Nutrition entrale Indications Modalits Bonnes pratiques Olivia Chauvel

Nutrition entérale Indications / Modalités / Bonnes pratiques Olivia Chauvel Pharmacienne CH Victor Dupouy (Argenteuil)

Plan ● Introduction ● Voies d’abord digestif ○ Sondes d’alimentation entérale ○ Stomies d’alimentation ● Mélanges de nutrition entérale ● Connectiques sécurisées ● Modalités d’administration

Introduction • La dénutrition à l’hôpital : • fréquente, • méconnue, • non prise en charge • Dénutrition hospitalière corrélée : • à la durée de séjour, • à la survenue d ’ infections, • à la mortalité

Introduction • La voie orale doit toujours être privilégiée (interventions diététiques, compléments nutritionnels oraux) • Si insuffisante ou impossible �� envisager une nutrition artificielle (nutrition entérale ou nutrition parentérale) • La nutrition entérale doit être préférée par principe à la nutrition parentérale lorsque le tube digestif est fonctionnel • Il est possible d’associer les deux méthodes lorsque la NE est insuffisante à couvrir les besoins nutritionnels

Évaluer la dénutrition. . . … Il est important de peser les patients !

Plan ● Introduction ● Voies d’abord digestif ○ Sondes d’alimentation entérale ○ Stomies d’alimentation ● Mélanges de nutrition entérale ● Connectiques sécurisées ● Modalités d’administration

Abords digestifs

Sondes d’alimentation • Naso-gastrique en première intention • Naso-duodénale • Naso-jéjunale (si risque d’inhalation ou obstacle)

Sondes d’alimentation • Sondes de petit diamètre : 4 à 12 Fr • Graduées tous les 10 cm • Longueur 40 cm (néonatologie) à 160 cm • Matériaux recommandés : PU et SI

Pose de la sonde • Sonde naso-gastrique : infirmier habilité à la pose (sur prescription) • Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (post-pylorique) : acte médical. • Patient conscient, à jeun, en position assise ou semi-assise. • Introduction de la sonde par le nez • Déglutition du patient pour passage du carrefour aéropharyngé • Fixation de la sonde • Vérification radiologique du positionnement

Stomies d’alimentation • Une stomie est un abouchement d’un organe sur la peau de l’abdomen. • orifice faisant communiquer l’estomac vers l’extérieur. • tube digestif devant être fonctionnel • pour une nutrition de moyenne ou longue durée (> à 1 mois). • La stomie : • n’est pas un acte définitif • n’empêche pas de se nourrir par la bouche • Gastrostomie en première intention • Jéjunostomie réservée aux patients souffrant d’une gastroparésie ou présentant un haut risque d’inhalation bronchique

Stomies d’alimentation • Techniques de pose • voie percutanée endoscopique (GPE) = technique PULL • La plus pratiquée • Pose temporaire d’une sonde à collerette • voie percutanée radiologique (GPR) = technique Introducer • La sonde est posée par ponction directe de dehors en dedans, et permet la pose d’emblée de sonde et bouton à ballonnet • voie chirurgicale • Pose sous anesthésie générale ou locale

Stomies d’alimentation • Dispositifs : sonde et bouton de gastrostomie • Perte du bouton ou de la sonde de stomie �� Urgence ++ • Repositionner une sonde dès que possible afin d’éviter la diminution de diamètre de l’orifice (moins de 2 heures)

Plan ● Introduction ● Voies d’abord digestif ○ Sondes d’alimentation entérale ○ Stomies d’alimentation ● Mélanges de nutrition entérale ● Connectiques sécurisées ● Modalités d’administration

Mélanges de nutrition entérale • Mélanges industriels • Composition ternaire : Glucides + lipides + Protides • Ne rien injecter dans les poches! • Poches de 500 m. L, 1, 5 L Conservation : Température ambiante Puis 24 h à 4°C après ouverture

Mélanges de nutrition entérale • Mélanges polymériques standards �� nutriments non dégradés • • • Mélanges semi élémentaires “mélanges prédigérés” �� Nutriments partiellement hydrolysés pour faciliter l’absorption intestinale • • • Les plus communément utilisés Les plus proches de l’alimentation traditionnelle Convenant à la majorité des patients Avec ou sans fibres Normoprotidique (hypo, normo, hyperénergetiques) / Hyperprotidique (normo, hyperénergétique) Normo ou hyper-énergétiques Réservés aux situations de malabsorption (insuffisance pancréatique, grêle court, fistule digestive…) Mélanges spécifiques de pathologies • Diarrhée, escarre, maladie de Crohn, insuffisance rénale, diabétique…

Plan ● Introduction ● Voies d’abord digestif ○ Sondes d’alimentation entérale ○ Stomies d’alimentation ● Mélanges de nutrition entérale ● Connectiques sécurisées ● Modalités d’administration

● Risque d’erreurs de connection

Connectiques ENPlus / ENFIT • Destinées à empêcher les erreurs de connection • Selon norme ISO 80369 -3 • Développement de seringues Low-Dose pour la néonatologie

Plan ● Introduction ● Voies d’abord digestif ○ Sondes d’alimentation entérale ○ Stomies d’alimentation ● Mélanges de nutrition entérale ● Connectiques sécurisées ● Modalités d’administration

Modalités d’administration

Modalités d’administration • Possible par voie gravitationnelle mais…. • Tolérance difficile • Passage souvent aléatoire • Risque d’EI digestif (reflux, inhalation…) • Sur pompe idéalement • • • Gestion du débit (jéjunostomie, enfant +++) Fiabilité Sécurité Possibilité continu/discontinu Système rotatif ou linéaire

Hydratation par pompe • • Avec une poche à eau Avec une connexion sur la bouteille Avec une seringue sur le Y ou en direct En parallèle d’une nutrition, ou non • Objectifs : - Apport de l’hydratation prescrite en automatique - Si le patient ne boit pas, la NE ne suffit pas à elle seule pour assurer une hydratation suffisante - Tenir compte du volume d’eau instillé pour le passage des médicaments et les rinçages de sonde - Programmation de l’apport hydrique – traçabilité des volumes délivrés

Rinçage de la sonde / tubulure • Objectifs : • • Éviter l’occlusion de sonde, souvent liée au passage des médicaments - dépôts sur les parois de la sonde Les bonnes pratiques recommandent le rinçage de la sonde / tubulure avec : • • Avant et après l’administration - 20 ml d’eau pour adulte – 5/10 ml enfant Administrer les médicaments les uns après les autres Rincer entre chaque médicament avec 10 ml chez adulte 5/10 ml enfant Un rinçage toutes les 4 H minimum si nutrition en continu

Complications de la nutrition entérale • Voie d’abord • obstruction, perte, • complications locales • Reflux • inhalation, • nausées, vomissements, oesophagite • Diarrhée