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Se poser les bonnes questions Prendre les bonnes décisions Outil d’aide à la décision

Cannabis à des fins thérapeutiques UN PEU D’HISTOIRE

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Un peu d’histoire • • • Depuis l’antiquité Textile et corde Inde : usage récréatif p. o. ou fumé Europe : 19 e siècle - Club des Haschichins (Beaudelaire, Gautier, Dumas) Extraits de cannabis, British Pharmacopeia (BP) et US Pharmacopeia (USP) à la fin du 19 e, début 20 e siècle (sédatif, hypnotique, anticonvulsivant) Abandon BP en 1932 et USP en 1941 (variabilité dans la composition, demi-vie trop courte et imprévisible et arrivée des opioïdes)

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Cannabis • • • Substance illicite la plus consommée dans le monde ainsi qu’au Québec et au Canada THC (delta-9 -tetrahydrocannabinol) : Effets « pharmacologiques » des cannabinoïdes incluant des effets psychoactifs CBD (cannabidiol): Effets « pharmacologiques » des cannabinoïdes sans les effets psychoactifs

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Cannabis • Se présente principalement sous la forme de marihuana ou de haschich administré généralement par voie intrapulmonaire ou orale • Ingrédients actifs exercent leurs effets en se liant aux récepteurs cannabinoïdes CB 1 et CB 2

Cannabis à des fins thérapeutiques TERMINOLOGIE

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Terminologie • La marihuana (marijuana) est le nom usuel du Cannabis sativa (c. -à-d. le cannabis), un chanvre qui pousse dans les climats tempérés et tropicaux. • Les feuilles et les sommités fleuries des plantes du cannabis produisent au moins 489 composés distincts répartis en 18 classes chimiques différentes et hébergent plus de 70 différents phytocannabinoïdes.

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Terminologie • Les cannabinoïdes sont les substances chimiques produites par des glandes spécialisées présentes sur toutes les parties aériennes de la plante. • La marijuana désigne les fleurs séchées sélectionnées pour leur taux élevé en THC ou autres cannabinoïdes. • Le haschich désigne la résine pure issue du chanvre femelle, préparée en pâte.

Cannabis à des fins thérapeutiques STATUT

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut • • • Australie : les plus grands utilisateurs au monde per capita (US + Nouvelle-Zélande) US : 23 états pour des fins thérapeutiques (moins de décès reliés à des surdoses d’opioïdes) Pour des fins thérapeutiques également en Israël, République tchèque, Espagne Portugal depuis 2001 (prohibition, mais contrôle administratif) Pays-Bas depuis 2003 (distribution en pharmacie) France : interdit (usage, importation et culture) même pour usage médical

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut • • • Australie : les plus grands utilisateurs au monde per capita (US + Nouvelle-Zélande) US : 23 états pour des fins thérapeutiques (moins de décès reliés à des surdoses d’opioïdes) Idem en Israël, République tchèque, Espagne Portugal depuis 2001 (prohibition, mais contrôle administratif) Pays-Bas depuis 2003 (vente en pharmacie - MS) France : interdit (usage, importation et culture) même pour usage médical

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut • • Pays-Bas : vente illégale, mais les effractions ne sont pas poursuivies 5 règles d’or: ɸ drogues dures, ɸ de publicité, respect de l’ordre public, interdiction de vendre à des mineurs et ɸ plus de 5 g par transaction et par personne

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut • • • Pays-Bas : Coffee Shop Acheter et consommer de la marihuana sous des conditions strictes À distinguer des smartshops pas seulement présents aux Pays-Bas Un des seuls pays d’Europe où la vente et la consommation du cannabis sont tolérées Belgique et Allemagne : tourisme cannabique

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut au Canada • • • Usage illégal au Canada – Tribunaux canadiens ont démontré que les patients doivent avoir un accès raisonnable à une source légale d’approvisionnement (PA) Règlement sur la marihuana à des fins médicales en vigueur depuis avril 2014 Marihuana = stupéfiant (LRCDAS)

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut au Canada Conflit d’intérêts médecin • Pas de producteur de cannabis : AB, QC • Ne pas fournir, conserver ou distribuer : AB, SK, MB, QC • Pas d’intérêt financier : SK et NL • Pas d’avantage à fournir un service non médical : NB

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut au Canada Autorisation • Condition médicale du patient : AB, SK, MB • Enregistrement comme prescripteur : AB • Copie du document médical à l’organisme de régulation : AB, SK • Envoyer le document médical au producteur, copie au patient et copie au dossier : QC

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut au Canada Autorisation • Réviser les données probantes pour déterminer l’usage médical du patient : BC, AB • Autorisé à signer le document médical seulement si médecin traitrant : SK, MB, NL • Garder dans un dossier séparé pour faciliter l’inspection : SK, MB, QC • Pas de télémédecine : BC • Conserver un registre de patients sur le cannabis pour la recherche : QC

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut au Canada Consentement et documentation • Informer le patient que le cannabis est autorisé dans le cadre d’un projet de recherche (registre) : QC • Demander au patient de lire le document d’information : QC • Patient signe un accord de traitement : SK, QC • Patient signe un formulaire de consentement : QC • Documenter que le patient a été informé des risques et bénéfices et que d’autres traitements ont été essayés sans succès : BC, AB, SK, MB, NL

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut au Canada Évaluation • Évaluer le patient tous les 3 mois : AB, QC • Compléter le formulaire d’évaluation et de suivi disponible sur le site Web de l’organisme de régulation : QC

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Statut au Canada Évaluer les risques d’usage illicite • Évaluer les risques de dépendance en utilisant un outil standardisé : BC, AB, NL • Avoir une procédure ou un protocole pour identifier l’usage illicite : AB, MB, NL

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Différentes présentations

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Indications • • • Perte de poids liée au VIH/SIDA; troubles de l’humeur et insomnie due à la maladie Spasticité et douleurs causées par la sclérose en plaques Douleur neuropathique chronique du SNC et périphérique (étiologies diverses)

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Indications • • • Douleur neuropathique chronique causée par la neuropathie sensorielle au VIH Douleur neuropathique chronique associée au VIH réfractaire à d’autres médicaments Douleur chronique post-traumatique ou douleur neuropathique postopératoire réfractaire à d’autres médicaments ainsi que l’insomnie associée

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Indications • Douleurs chroniques d’étiologies diverses (musculo-squelettiques, post-traumatiques, arthritiques, neuropathiques périphériques, cancéreuses, fibromyalgie, douleur causée par la migraine, la sclérose en plaques, la drépanocytose et par le syndrome du défilé thoracobrachial)

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Indications potentielles • • Épilepsie Maladie de Crohn et colite ulcéreuse Glaucome Céphalée/migraine Nausées, vomissements post chimiothérapie Fibromyalgie Etc.

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Posologie • • • Variable et dépend de plusieurs facteurs Individualisée et titrée Débuter par une très petite dose et cesser si des effets indésirables ou inacceptables se produisent

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Posologie • • • Nabilone (Césamet MD 0, 2 à 6 mg /jour) Nabiximol (Sativex MD) 1 à 16 vaporisations /jour Marihuana fumée ou par voie orale : 1 à 3 g/jour (10 à 20 g/semaine)

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Contre-indications • • < 25 ans Antécédents de psychose Problèmes avec l’usage de cannabis Problèmes d’abus Maladie CV (angine, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire, arythmie) Maladie respiratoire Grossesse et allaitement

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Précautions • • • Problèmes d’anxiété Fumeurs Facteurs de risque CV Grands consommateurs d’alcool Doses élevées d’opioïdes ou benzodiazépines ou autre médicaments à action sédative

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Effets • • • Phase 1 : High - Euphorie et symptômes associés Phase 2 : Coming down - État de torpeur (ralentissement physique et mental) Autres effets périphériques habituels : Rougeur des yeux, sécheresse de la bouche, bronchodilatation, tachycardie, hypotension orthostatique et hypoglycémie

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Effets • Chez les personnes sensibles ou lors de l’administration de fortes doses de THC : anxiété, crise de panique, altération du jugement, somnolence, désorientation, confusion, dépersonnalisation, hallucinations, trouble paranoïde, psychose aiguë (rare), altération des performances motrices, vertiges, convulsions, nausées et vomissements

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Dépendance • • Usage à long terme peut conduire à la dépendance (9 %) 1: 6 si début à l’adolescence et 25 -50 % si consommation quotidienne 2, 7 millions (marihuana) vs 5, 1 millions (drogue usage illicite) vs 8, 6 millions (alcool) – 12 ans et plus – sondage en 2012 (National Survey on Drug Use and Health) Syndrome de retrait

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Modes d’administration

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Modes d’administration

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Modes d’administration

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Collège des médecins du Québec • Avant d'envisager l'usage du cannabis séché dans le traitement d’une condition médicale prévue au règlement antérieur, d'autres options thérapeutiques devront être considérées, notamment d'autres formes de cannabinoïdes dont la prescription est autorisée par Santé Canada. • Le médecin sollicité doit s’informer et aviser son patient du fait que le cannabis séché ne pourra être prescrit que dans le cadre d’un projet de recherche. Directives concernant l’ordonnance de cannabis séché à des fins médicales, Collège des médecins du Québec, document mis à jour le 1 er mai 2015.

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Collège des médecins du Québec • Un projet de recherche est en cours au Québec : – Titre du projet : Registre cannabis Québec : une banque de données sur l’utilisation du cannabis séché à des fins médicales constituée à des fins de recherche – Chercheur principal : Dr Marc A. Ware, Centre universitaire de santé Mc. Gill (CUSM) et Consortium canadien pour l’investigation des cannabinoïdes (CCIC) Directives concernant l’ordonnance de cannabis séché à des fins médicales, Collège des médecins du Québec, document mis à jour le 1 er mai 2015.

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Collège des médecins du Québec • • • Il est interdit au médecin de fournir directement au patient du cannabis séché ou de faire commerce de cannabis ou de cannabinoïdes. Il est interdit à un médecin de devenir ou de faire application pour devenir un producteur de cannabis. Il est interdit pour un médecin de prescrire du cannabis à des fins récréatives. Directives concernant l’ordonnance de cannabis séché à des fins médicales, Collège des médecins du Québec, document mis à jour le 1 er mai 2015.

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Collège des médecins du Québec Cette initiative devrait permettre de : • recueillir de façon systématique et partout au Québec des données sur les indications, les dosages, les effets bénéfiques ou secondaires des produits utilisés; • développer des recherches futures; • donner accès aux produits de façon plus sécuritaire, puisque cette banque de données de recherche pourra notamment alimenter un programme de pharmacovigilance. Directives concernant l’ordonnance de cannabis séché à des fins médicales, Collège des médecins du Québec, document mis à jour le 1 er mai 2015.

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Ordre des pharmaciens du Québec Position de l’Ordre des pharmaciens du Québec = NAPRA • L’Ordre ne peut endosser l’usage médical de marihuana à des fins thérapeutiques sans la garantie d’efficacité et de sécurité que procure le processus d’approbation des médicaments au Canada (DIN). • L’Ordre reconnaît cependant la situation face à la décision des tribunaux et assure sa collaboration avec le MSSS et le CMQ pour l’encadrement sécuritaire de son utilisation en établissement de santé.

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Ordre des infirmiers et infirmières du Québec (OIIQ) Administration et distribution d’un médicament • L’administration d’un Rx doit être distinguée de sa distribution. En effet, comme l’a confirmé la cour d’appel du Québec dans l’affaire Pavillon Jeunesse Joliette c. , Boisvert (REJB 1999 - 13935), l’acte d’administrer un médicament nécessite un certain contrôle (ex. : mettre un comprimé dans la bouche d’un patient, lui injecter un médicament) et cette notion de contrôle est inexistante lorsqu’une personne ne fait que remettre le médicament au patient pour qu’il se l’administre lui-même. Loi 90, cahier explicatif, 2003

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implications pratiques en ES • • • Cadre légal Enjeux éthiques Sécurité des patients et du personnel Règles d’utilisation de la marihuana et protocoles d’usage clinique Commande et inventaire Préparation et distribution Administration Contrôle Démarche systématique d’accompagnement des patients Collaboration interprofessionnelle essentielle

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implication en ES Gestion des stupéfiants • Il va sans dire que la distribution du cannabis à des fins thérapeutiques sera soumise aux contrôles usuels qui s’appliquent à la gestion des stupéfiants en établissements de santé • Procédure pour gérer les retours ou les doses inutilisées de marihuana

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implications en ES • • Il pourrait arriver que la décision d’initier un traitement pour le cannabis à des fins thérapeutiques chez un patient survienne lors d’une hospitalisation À prévoir dans les procédures de l’établissement la démarche de surveillance des patients qui reçoivent du cannabis à des fins thérapeutiques Collaboration interprofessionnelle essentielle Approuvé par CMDP et CA

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implication en ES • • • Enjeux stratégiques Enjeux cliniques et professionnels Enjeux législatifs et éthiques Enjeux organisationnels et de gestion Enjeux économiques

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implication en ES – Enjeux stratégiques • • Développer une stratégie pour assurer un accès sécuritaire aux patients, l’encadrement et la gestion appropriés de l’utilisation de la marihuana pour des fins médicales Tenir compte des besoins des patients, de la pratique clinique et de l’organisation des soins et services

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implication en ES – Enjeux cliniques et professionnels • • Créer un programme permettant la prise en charge efficiente des patients par les professionnels concernés Ajuster les pratiques professionnelles pour répondre aux besoins des patients

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implication en ES – Enjeux législatifs et éthiques • • Respecter la Loi concernant la lutte contre le tabagisme Respecter la confidentialité d’accès à l’information en lien avec les données médicales et la Loi sur la santé et les services sociaux du Québec Respecter le choix des patients Statu quo, décriminalisation, légalisation?

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implication en ES – Enjeux organisationnels et de gestion • • Collaboration interprofessionnelle essentielle Établir la logistique organisationnelle Rédiger les procédures Structurer le suivi, l’encadrement et la gestion de la distribution de la marihuana

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Implication en ES – Enjeux économiques • • • Préciser les clientèles et les indications ciblées Déterminer les impacts financiers reliés à l’organisation des soins et services pour l’établissement Évaluer l’enjeu des coûts d’acquisition pour les patients et l’établissement

CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES Conclusion • Le règlement fédéral et la circulaire ministérielle ont comme conséquence d’accroître les responsabilités des membres des ordres à l’égard de la gestion du cannabis à des fins thérapeutiques dans les établissements de santé du Québec. – Dossier complet sous forme de présentation Power Point – Outil d’aide à la décision produit en collaboration avec cinq ordres professionnels