Corticothrapie chez lenfant indications modalits dadministration Emmanuel Grimprel

Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités d’administration) Emmanuel Grimprel (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)

Points abordés • Résultats des études d’efficacité chez l’enfant avec la dexaméthasone (DXM) • DXM et risque d’échec bactériologique • Effets délétères potentiels de la DXM • Modalités d’administration de la DXM • Conclusions 2

Résultats des études d’efficacité chez l’enfant : dexaméthasone (DXM) • Efficacité démontrée au cours de la méningite à Hi b du nourrisson 2 -4 – Si prescrite avant l’antibiothérapie (≤ 15 minutes) – 0, 15 mg/kg x 4 pendant les 4 premiers jours – Surdité sévère • Efficacité non démontrée avec les autres germes – Études contradictoires, nombreux biais 5 – Avis d’experts, sujet quasi religieux… 2 Odio CM, et al. N Engl J Med 1991; 324: 1525 -31. 3 Lebel MH, et al. N Engl J Med 1988; 319: 964 -71. 4 Schaad UB, et al. Lancet 1993; 342: 457 -61 3

Principaux biais alimentant la controverse • Effectifs insuffisants pour le niveau de significativité statistique requis – En particulier : mortalité faible • Niveau économique et accès aux soins / gravité – Populations différentes / terrain (HIV) • Séquelles : suivi à long terme insuffisant • Chronologie d’administration de la DXM • Nécessité d’effectifs suffisants (méta-analyses 5 -6) pour tester l’impact de chacun de ces biais potentiels • Méta-analyse la plus récente (van de Beek et al. 2007) 5 van de Beek D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3): CD 004405 6 van de Beek D et al. Cochrane Library 2007 4

Résultats de la méta-analyse 2007 DXM et MB chez l’enfant Devenir Mortalité globale Nb. RR CI 95% études sujets 15 2074 0, 99 [0. 81 ; 1. 20] Surdité sévère 13 1383 0. 61 [0. 44 ; 0. 86] Surdité sévère / Hib 9 663 0. 37 [0. 20 ; 0. 68] Surdité sévère / autres germes 11 660 0. 86 [0. 57 ; 1. 30] Surdité sévère / autres germes Malawi exclu 10 0. 42 [0. 20 ; 0. 89] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007 5

Surdité sévère, DXM vs. placebo 13 études, 1383 sujets, RR 0. 61 [0. 44 ; 0. 86] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007 6

Réduction de la bactéricidie sous DXM avec des souches de pneumocoque à CMI élevées chez l’animal • Ceftriaxone (CRO), Vancomycine (VAN), et association CRO-VAN • Pas d’effet observé avec des souches intermédiaires (CMI ≤ 1 mg/ml) et association CRO-VAN • Associations ceftriaxone-vanco et cetriaxone-rifampicine (RIF) • Effet observé avec des souches résistantes (CMI à 4 mg/ml) et association CRO-VAN Paris MM et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1320 -4 7

DXM et risque d’échec bactériologique • Recommandations actuelles / MB à Sp – Céfotaxime 300 mg/kg/j en 3 -4 doses – Vancomycine 60 mg/kg/j en 3 -4 doses ou continu • Objectifs bactériologiques atteints : – Souches CMI ≤ 1 mg/l couvertes • Données de l’Observatoire National des MB de l’enfant – 616 cas entre 2001 et 2005 – 40% des MB traitées par DXM – Absence d’échec • Données CNR 2006 pneumocoque/ Céfotaxime – Souches sensibles (CMI ≤ 0, 5 mg/l) : 96 % – Souches intermédiaires (CMI 0, 5 -1 mg/l) : 4 % – Souches résistantes (CMI > 2 mg/l) : 0 % 8

Effets délétères potentiels de la DXM ? • Rebond inflammatoire ? ND • Saignement digestif ? ND • Effet favorisant sur l’apoptose neuronale ? – Démontré chez l’animal: hippocampe – Apoptose des cellules granuleuses du gyrus denté et nécrose des cellules pyramidales – Inhibition du mécanisme de réparation cellulaire par la DXM ? – Pas de démonstration chez l’homme 9

Modalités d’administration de la DXM ? • Dose ? 0, 15 mg/kg/6 h • Durée ? 4 jours • Timing / antibiothérapie ? – Hib : 15 minutes avant ou en même temps que la première dose d’AB – Pnc : effet protecteur de la DXM maintenu chez l’animal si administrée 1 h après le début de l’antibiothérapie ? Lutsar I, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52: 651 -5. 10

Conclusions 1 • Les études les plus récentes : – confirment le bénéfice de la corticothérapie (surdité sévère) au cours des MB à Hib de l’enfant et du nourrisson – suggèrent un bénéfice au cours des MB à pneumocoque dans les pays à haut niveau économique. – aucun effet protecteur pour les MB à méningocoque 11

Conclusions 2 • La DXM pourrait être recommandée en France au cours des MB à Hib et pneumocoque du nourrisson et de l’enfant • Aux urgences : – En cas d’examen direct positif ou Ag+ – En l’absence d’orientation : • tant que le pneumocoque reste le germe majoritaire = avant un an • et garde un profil de sensibilité compatible • arrêt si germe autre que Hib et pneumocoque 12