Neinfektivne komplikacije hemodijaliznih katetera Halima Resic Klinika za

Neinfektivne komplikacije hemodijaliznih katetera Halima Resic Klinika za hemodijalizu, Univerzitetsko Klinicki Centar Sarajevo 12. Nefrološka škola Teslić 08. April 2017. godine

VASKULARNI PRISTUP • Nativna A-V fistula • A-V sintetički graft • Kateter - Bez „cuff“-a / Bez tunela / Privremeni - Sa „cuff“-om / Tunelirani / Trajan

INDIKACIJE POSTAVLJANJA KATETERA • Akutna bubrežna insuficijencija • Živorodna Tx / pripreme za PD • Teško zatajenje srca • Periferna arterijska bolest • Smanjen životni vijek • Loša anatomija krvnih sudova • Disfunkcija trajnog pristupa • Do momenta kreiranja AVF Metoda postavljanja CVK: Modifikovana perkutana tehnika preko žice vodilje po Seldingeru

MJESTA POSTAVKE KATETERA Desna jugularna vena • Direktno u desni atrij, manje tromboze, infekcije Lijeva jugularna vena • Visok rizik stenoze i tromboze • Rizik niskog protoka krvi Femoralna vena • Visok rizik infekcije • Najmanja stopa komplikacija kod insercije Subklavijalna vena • Visok rizik centralne venske stenoze • Ukoliko nema opciju AVF Obostrane eksterne jugularne vene Donja vena cava • Transhepatalno • Translumbalno

NEDOSTACI KATETERA Upala Smanjen komfort pacijenta i neugledan vanjski izgled Niske stope protoka krvi, neadekvatna dijaliza, duže vrijeme dijaliziranja Stalna venozna stenoza ili okluzija Povećana stopa tromboze i rizik infekcije Kratak vijek u poređenju sa drugim vaskularnim pristupima

FAKTORI KOJI UTIČU NA MJESTO PLASIRANJA PRIVREMENOG CVK Clark EG et al Kidney Int May 1 -8, 2014

MJESTA INSERCIJE CVK – PREVALENT PACIJENTI 5 45 100 Mjesta insercije CVK Jugularni CVK Subklavijski CVK Femoralni CVK RENALNI REGISTAR Bi. H 2015

MJESTA INSERCIJE CVK – INCIDENT PACIJENTI 1 18 40 Mjesta insercije CVK Jugularni CVK Subklavijski CVK Femoralni CVK RENALNI REGISTAR Bi. H 2015

KOMPLIKACIJE KATETERA • Tromboza i formiranje fibrinskog omotača su najćešće malfunkcije katetera i razlozi za njihov gubitak i zamjenu. • Dešava se kod 30 – 40% pacijenata koji su na hemodijalizi. • • • Blankestijn. In Hemodialysis vascular access: practice and problems 2001; NKF Am J Kidney Dis, 2001; 37(suppl 1). Little. Am J Kidney Dis, 2002. Moss. Am J Kidney Dis, 1998.

KOMPLIKACIJE KATETERA Rane komplikacije Kasne komplikacije

VRLO RANE KOMPLIKACIJE KATETERA Komplikacije Incidenca Arterijalna punkcija 4. 4 % (0 -12) Hematom 4 % (0 -16) Pneumo/hemotorax* 2 % (1 -3) Zračni / preko žice embolizam 0. 6 % (1 -1. 3) Retroperitonealna hemoragija** 0. 6 % * Pristup preko vene subklavije ** Pristup preko femoralne vene Clark EG et al Kidney Int 1 -8, 2014

RANE KOMPLIKACIJE KATETERA • • Arterijalna punkcija Hematom Pneumo/hemotorax Zračni embolizam Medijastinalno krvarenje • Perikardna tamponada • Aritmije • Povreda okolnog tkiva Povreda treheje Povreda brahijalnog plexusa Povreda Clark EG et al Kidney Int 1 -8, 2014

RANE KOMPLIKACIJE KATETERA - PREVENCIJA Prema NKF‐DOQI Guidelines 2006 • Ukupna stopa komplikacija ne bi trebala biti veća od 1%. • Koristiti ultrazvuk za lokaciju i opis. • Ultrazvuk pruža informacije o venskom pritisku i eventualnim trombotskim masama. • Koristiti utrazvuk kod plasiranja CVK. • Obavezni RTG torakalnih organa nakon insercije CVK (u slučaju jugularne i subklavijalne lokalizacije. . nije potrebno kod femoralne insercije).

RANE KOMPLIKACIJE KATETERA - TRETMAN • Arterijalna punkcija, krvarenje, hematom - Lokalni pritisak 10 -15 min. • Plasiranje CVK u arteriju i njegovo izvlačenje - konsultacija vaskularnog hirurga. • Veliki pneumotorax ili hemotorax - zahtijeva drenažu koristeći prsni dren. • Zračni embolizam (kod insercije ili vađenja jugularnog ili subklavijskog katetera) – postaviti pacijenta u lijevu lateralnu poziciju-Durantov manevar ili Trendelenburg (venski CVK), te ordinirati kisik 100%. • • Daugirdas et al Handbook of Dialysis Alvaran SB, et al; Anesth Analg. 1978; 57(2): 166

KASNE KOMPLIKACIJE KATETERA (> 1 SEDMICE) • Malfunkcija CVK • Tromboza • Formiranje fibrinskog omotača • Centralna venska stenoza • Infekcije katetera Liangos O, et al; Semin Dial. 2006 Mar; 19(2): 158 -64

MALFUNKCIJA KATETERA Definicija: • Nemogućnost postizanja brzine protoka krvne pumpe ≥ 300 ml/min dok je arterijski pritisak >-250 mm. Hg. • Vodi ka trošenju vremena i sredstava te neadekvatnoj dijalizi. Jindal K, et al; J Am Soc Nephrol. 2006; 17(3 Suppl 1): S 1. AD

MALFUNKCIJA KATETERA • MEHANIČKA – sumnja se kad se krv ne može izvući iz CVK ili se fiziološka otopina ne može ubaciti u CVK. Niski protoci krvi i visoki pritisci mogu izazvati sumnju na stvarajuću okluziju CVK. • Najčešće je to kink CVK, malpozicija CVK, prejaki šavovi ili pretjerano naslanjanje CVK na venski zid. • TROMBOTIČKA Razlikovanje mehaničke i trombotičke malfunkcije se ne može postaviti klinički. Potrebno je obaviti RTG torakalnih organa radi isključivanja malpozicije CVK. Weijmer MC, et al; Nephrol Dial Transplant. 2004; 19(3): 670.

MALPOZICIJA KATETERA • Malpozicija katetera predstavlja pomicanje vrha katetera u „ne-idealnu poziciju“. • Idealna pozicija vrha katetera kod privremenih katetera je srednje-donji segment vene cave superior, te spoj v. cavae superior i desnog atrija. • Za tunelirane katetere to je sredina desnog atrija.

CENTRALNA VENSKA STENOZA • Venska kanulacija dovodi do povrede zida vene. • Nakon zarastanja, to područje fibrozira. Dok ponovljena kanulacija nanovo dovodi do povrede zida krvnog suda. • Također, dijelovi krvnog suda koji su nanovo dodirivani sa kateterom mogu također biti povrijeđeni. • Brzi protoci krvi potom stvaraju turbulenciju iza vrha katetera što stimulira endotelijalnu proliferaciju, što dovodi do venozne stenoze. • Uglavnom asimptomatska, a tretman se vrši sa transluminalnom angioplastikom i stentiranjem ili davanjem alteplaze.

TROMBOZA • Extrinzička: • Centralni venski tromb – prisutnost tromba u veni • Muralni - zidni tromb – formira se na zidu vene na mjestu kontakta sa vrhom katetera. • Atrijalni tromb – tromb unutar desnog atruija • Intrinzička: • Intraluminalni tromb – tromb unutar katetera • Tromb na vrhu katetera • Fibrinski omotač – fibrinski omotač katetera

TROMBOZA - TRETMAN • Muralni tromb – često ide asimptomatski. Ako je veći od 2 cm sistemska antikoagluacija i uklanjanje CVK. • Intraatrijalni tromb - ako je manji od 1, 5 cm i uzrokuje malfunkciju CVK, dati sistemsku antikoagulaciju i ukloniti CVK. Veći tromb iziskuje multidisciplinarni pristup. • Intraluminalti tromb – forsirano ispiranje sa fiziološkom otopinom. Ako to ne daje učinka koristiti intraluminalnu alteplazu – tkivni aktivator plazminogena (t. PA 1 -2 mg – vrlo skupo i ima kratkoročni efekat).

VASKULARNI PRISTUP • Prema NKF Guidelines 2006 (radi se na novim vodičima): • Prevalenca AVF na početku HD je ≥ 65% • Incidenca AVF na početku HD je > 50% • Prevalanca katetera je < 10%

RENALNI REGISTAR Bi. H

VASKULARNI PRISTUP ZA INCIDENT PACIJENTE NA KLINICI ZA HD UKCS 2006 -2016 – pilot studija

RENALNI REGISTAR Bi. H

RENALNI REGISTAR Bi. H

RENALNI REGISTAR Bi. H

ZAKLJUČCI 1. Tromboza u kateteru i u krvnom sudu i formiranje fibrinskog omotača su najćešće malfunkcije katetera i razlozi za njihov gubitak i zamjenu. 2. Kod plasiranja CVK višestruko koristiti ultrazvučnu dijagnostiku i pristup u cilju prevencije ranih komplikacija. 3. Adekvatan krvni protok ≥ 300 ml/min neophodan za adekvatnu hemodijalizu. 4. Kateterom izazvane komplikacije utiču na povećanje morbiditeta i mortaliteta i svakako se preporučuje rano kreiranje AVF kao zlatnog standarda.