MOTIVERENDE INTERVJU dag 2 Introduksjonskurs i MI 11

MOTIVERENDE INTERVJU, dag 2 Introduksjonskurs i MI 11. og 12. juni 2012 Bodø Ann-Heidi Nebb, Psykologspesialist Ko. Rus-Nord

”MI-TEORI” – en relasjonell og en teknisk komponent Empati relasjon Endringsargumenter + Redusert motstand MI MIkonsistent metodikk Forpliktende beslutning ENDRING

2. FOKUSERE - GUIDING Agendasetting ¡ Komme overens om fokus/forhandle ¡ Informasjon og råd ¡ ”MI har en guidende stil, men ikke all guiding er MI” B. Miller

MI - STRATEGIER ¡ Meny & Agenda ¡ Be om lov ¡ Utforsk-Tilby-Utforsk (U-T-U) ¡ Skalaspørsmål (Visuelle Analoge Skala) ¡ Ambivalensutforskning

AGENDASETTING Her er noen forslag til tema som vi kan snakke mer om ¡ Det er alle tema som kan relateres til din helse ¡ Jeg lurer på om det er noen tema som du ønsker å snakke om, noe du er bekymret for eller noe som er viktig for å forbedre helsen din ¡ Det er kanskje andre tema du heller vil diskutere i løpet av den tiden vi har (? ) ¡

SETTE EN AGENDA ¡DIREKTE: l l ”Vi har ca 15 min til rådighet i dag. Jeg har noen ting som jeg vil drøfte med deg i dag, samtidig er det viktig at du får kommet frem med det som er viktig for deg. Så hva er det viktigste for deg å snakke om i dag? ” Hva vil du prate om i dag? Hvorfor kommer du her, - nå? På hvilken måte kan jeg være til hjelp? ¡MENYMETODEN: l l En visuell meny som består av ulike tema som er vanlige i en behandlingssetting, velge fra denne & sette agenda Bruke ark med sirkler på – husk alltid noen tomme sirkler

MENY OG AGENDA Alkohol Røyking Stressmestring Mosjon Kosthold Hvile Sosialt liv

HVA ER VIKTIG FOR DEG Mobbing musikk skole Ha det gøy med venner Bli anerkjent Frihet Være glad Skole karakterer Krangel med foreldre vekttap Spise god mat kjeledyr

KOMME OVERENS OM FOKUS ¡ Hva er/skal være forandringsemnet vi fokuserer på i denne samtalen? ¡ Oftest fra klientens agenda ¡ Innimellom følger fokus av sammenhengen ¡ Av og til vil ikke dine mål og klientens mål for samtalen harmonere 100%

MI - STRATEGIER ¡ BE OM LOV: Gjennom å be om lov viser vi respekt for pasientens autonomi og byr samtidig opp til samarbeid. Vi får muligheten til å vise at vi ikke styres av forutinntatte meninger om hva vi tenker at klienten ønsker eller trenger . . Er det greit at jeg … Som å be noen opp til dans

INFORMASJONSUTVEKSLING – INFORMERE I DIALOG U–T-U DIALOG I STEDET FORELESNING Innlede/forberede ¡ For eksempel: Det finnes en sammenheng mellom … og …, er du interessert i å vite litt mer om dette? Utforske hva personen allerede vet ¡ «Hva vet du allerede om, kjenner til…? » ¡ Lytte og oppsummere Tilby informasjon ¡ Er du interessert i at jeg sier litt (mer) om…? ¡ Kort, saklig, tilpasset til… Utforske ¡ «Hva tenker du om dette? Hva innebærer dette for deg? » ¡ Lytte og oppsummere

VAS – VISUELLE ANALOGE SKALAER 0……………………………. 10 Du sier X, hva er det som gjør at du ikke sier et lavere tall, fortell meg hvordan du tenker. . ¡ Viktighet l Muliggjør endringssnakk! ¡ Mestring l – hvor viktig er det for deg å …. – Hvor stor tiltro har du til at du skal lykkes med…. Muliggjør refleksjoner om sine styrker og andre ressurser

AMBIVALENS ¡ Ambivalens er å befinne seg i en følelsesmessig og/eller kognitiv konflikt. En er i tvil og kjenner seg splittet. ¡ Møte med en ambivalent person kan vekke sterke følelser. Ofte føler vi et behov for å gi råd, men det møtes som oftest med et ”…ja, men…” – utsagn ¡ Ambivalensutforskning har som hensikt å skape et rom der pasienten har mulighet til å; l l Sette ord på Forstå Akseptere Bearbeide sin tvil

AMBIVALENS - TILTAK ET DILEMMA Ene siden… ? Andre siden …? hva mer…? Oppsummere ene siden Oppsummere andre siden Stor oppsummering Den ene siden og den andre siden … Hva tenker du om dette?

AMBIVALENSVEKTEN ■Skaffe oversikt ■Strukturere kaos av motstridende tanker/følelser knyttet til ønsker/planer om endring ■Hjelpe med å ta overveid/rasjonelt valg ■Rådgiver må være klientsentrert og spørre seg; «hvilke argumenter mener denne klienten er viktigst? »

AMBIVALENSKORSET SITUASJONEN NÅ… OM FORANDRING + + - -

AMBIVALENSKORSET – EKSEMPEL ”MIN ALKOHOLBRUK” FORTSETTE SOM FØR GJØRE EN ENDRING + HVA ER NOEN AV DE GODE + GODE TING VED Å ENDRE TINGENE: • Hjelper meg å slappe av • Jeg føler at jeg passer inn • Bekymrer meg ikke for regningene. • Elsker rusen • Familien kan stole på meg igjen • Kan redde ekteskapet mitt • Håndtere jobben bedre • Bedre økonomi -- DE MINDRE GODE TINGENE -Lovbrudd -Får ikke treffe ungene – mine kone lar meg ikke få lov -Betale advokatregninger -Har ikke tillit hos folk - DE MINDRE GODE TINGENE VED ENDR • Vil ikke ha de samme strategiene til å slappe av • Hva med vennene mine? • Livet vil bli kjedeligere

MOTIVERENDE INTERVJU – SAMTALER OM ENDRING PÅ EGNE VILKÅR ”the art of listening in order to hear the language of change” Stephen Rollnick

HOVEDOPPGAVEN I MI Å systematisk lytte etter, hente frem og forsterke en spesiell type følelser, tanker, ord – markører – som inneholder motivasjon i en bestemt retning

UTFORSKE – OG UTVIDE PERSPEKTIVER FOR ENDRING (3) Lokke frem selektivt (utforske og utbrodere endringssnakk)- ”Broen til MI” ¡ Respondere selektivt (speile endringssnakk) ¡ Sammenfatte selektivt ¡ Hva er unikt for MI? ”innrettet mot og guidet av en naturlig del av språket vårt (endringssnakk) og intensjonelt hentet frem og forsterke endringssnakket” B. Miller

MI - STRATEGIER ¡Utforske/ lokke frem diskrepans og endringssnakk ¡Rulle med motstand

ENDRINGSSNAKK Er alt klienten sier som favoriserer forandring ¡ Er knyttet til et bestemt mål / en bestemt atferdsendring / problematferd ¡ Forberedende endringssnakk ¡ Mobiliserende endringssnakk ¡

GJENKJENNE ENDRINGSSNAKK FORBEREDENDE ENDRINGSSNAKK ¡ D – Ønske om forandring: l ¡A l ¡R l ¡N l ”Jeg ønsker jeg kunne klare å slutte” – Uttrykker tillit til evne til å forandre ”Jeg tenker jeg kan klare å redusere noe på bruken” – Gir uttrykk for grunner til å forandre ”Jeg ville få det bedre” – Uttrykker behov for å forandre ”Jeg trenger å slutte”

GJENKJENNE ENDRINGSSNAKK MOBILISERENDE ENDRINGSSNAKK ¡ C – Intensjoner om og forpliktelse til å forandre (commitment) l ”Jeg kommer til å. . ”, ”jeg vil…”, ”jeg planlegger å. . ” A – Er klar, kommer til å … forbereder (activation) ¡ T – forteller om atferd som bygger opp omkring endring (Taking Steps) ¡

ULIK GRAD AV FORPLIKTELSE ¡ MOBILISERENDE ENDRINGSSNAKK KAN VISE TIL ULIK GRAD AV FORPLIKTELSE (COMMITMENT) l SVAK ¡ l STERKERE ¡ l ”Tja – vi får nå se hva som skjer…” ”skal nå gjøre et seriøst forsøk i alle fall” STERK ¡ ”dette skal jeg gjennomføre, - koste hva det koste vil”

SVAR PÅ ENDRINGSSNAKK Når du hører endringssnakk, skal du…. ¡ UTFORSKE – Få frem flere detaljer! På hvilke måte? , eksempler? ¡ BEKREFTE – Kommentere positivt på klientens uttalelser ¡ REFLEKTERE – Speile, enkle og kompleks speiling ¡ SAMMENFATNINGER – ”buketter” av endringssnakk

LOKKE FREM ENDRINGSSNAKK ¡ Stille utforskende spørsmål ¡ Spørre direkte etter ulike kategorier – åpne spørsmål (jfr. DARN) ¡ Bruke VAS – viktighetsskalaen ¡ Etterspørre ekstremer ¡ Se fremover / se bakover ¡ Utforske mål og verdier Values Card Sort l Tegning – f. eks forestille seg ekstremer l

NØYTRAL UTFORSKNING ¡ Utforske saken ut fra personens eget perspektiv uten å korrigere, motargumentere, henvise til andre, andres perspektiv l Hva tenker du om dette? ¡ l Hjelpe personen tenke tanker om egne tanker Reflekterende lytting hjelper personen til å oppdage, og etter hvert bli mer selvreflekterende og kanskje begynne å utfordre sitt eget perspektiv

PERSPEKTIVUTVIDELSE ¡ En mer utfordrende fase ¡ Hjelperen tilfører andre perspektiver, bidrar med informasjon som styrker, utfyller eller står i kontrast til personens bilde og selvoppfatning ¡ Diskrepans, ambivalens og motstand

MOTIVASJONSBYGGING ¡ Dialogen er mer ensidig fokusert på endringssnakk ¡ Hjelperen høster, samler etter hvert mer av personens egenformulerende motivasjon, snevrer inn, drar sammen, oppsummerer et bilde … hva nå?

OPPRETTHOLDENDE PRAT ¡ Status quo – opprettholde nåværende atferd = den andre siden av saken l l l Ønsker status quo Pessimistisk om kapasitet / mulighet til endring Grunner til å fortsette som nå Behov for å ha det som nå Forpliktelse til status quo

HVA ER MOTSTAND (discord) ¡ ¡ Atferd Interpersonlig l ¡ ¡ (relasjonelt – ”it takes two to resist”) Et signal om dissonans Prediksjon om ikkeforandring

EKSEMPLER PÅ MOTSTAND (ATFERD) ¡ Argumentering l l l ¡ Avbrytelser l ¡ Utfordrer Nedvurderer uvennlig Snakker i munnen på rådgiveren Ignorering l l Endrer tema uoppmerksomhet

MOTSTAND ¡ TILTAK Pasientsentrert kommunikasjon l Vis forståelse for ytre press l Klargjøre at utforskning av problemet og forpliktelse til endring er to forskjellig ting l Understreke autonomi l Informere om egen rolle l Taushetsplikt – fortrolighet ¡ Innholdet i samtalen ¡ Uttrykke håp om at samtalen kan være til nytte for pasienten l Utforskning av hva som kan være nytte eller meningsfull for pasienten l

MØTE MOTSTAND ¡ Enkel refleksjon l l ¡ K: Jeg tenker ikke å slutte å drikke med det første T: Du ser ikke for deg avhold i nær fremtid Overdrivende refleksjon l l ¡ MILLER M. FL K: Jeg forstår ikke hvorfor kona er så bekymret, jeg drikker ikke mer enn vennene mine. T: Så din kone bekymrer seg uten grunn. Dobbeltsidig refleksjon – l l K: kanskje jeg burde slutte å drikke helt, men jeg kommer ikke til å gjøre det. T: Du ser at drikkingen skaper problemer for deg, likevel er ikke det å slutte noe du vil gjøre nå.

MØTE MOTSTAND MILLER M. FL ¡ ¡ Skifte fokus: l K: jeg kan ikke slutte å bruke hasj når alle vennene mine gjøre det l T: du ligger langt foran meg. Vi utforsker din bekymring for karakterer og om du vil fortsette på skolen. Vi er ikke rede til å snakke om det enda Enighet med en vri: l K: Hvorfor driver du og min kone så opptatt av drikkingen min? hva med alle hennes problemer? Du hadde drukket du også om hele familien din hadde vært etter deg. l T: Du har et poeng der, og det er viktig. Det er en større sammenheng her, og kanskje jeg ikke har gitt det nok oppmerksomhet. Jeg er enig i at vi ikke skal fordele skyld her. Alkoholproblemer som dette påvirker hele familien

MØTE MOTSTAND MILLER M. FL ¡ ¡ Reformulere slik at noe positivt blir negativt: l K: selv om jeg drikker like mye som vennene mine, blir jeg aldri overstadig. l T: Du kan drikke like mye som vennene dine uten å bli like beruset. Det gode med det er at du ikke mister kontrollen så lett. Det mindre gode er at du har økt toleranse for alkohol. Understreke personlig kontroll og mulighet for valg: l K: Jeg kommer aldri til å slutte å drikke. l T: Beslutningen om å endre på alkoholvanene er din. Akkurat nå er det vanskelig å tenke seg et liv uten alkohol.

BESLUTNING OG FORPLIKTELSE ¡ Skape et reflekterende rom rundt selve beslutningen l l Konkretisere Detaljer, detaljer Hvorfor? Hvordan? Når? Skal endringen skje? ¡ Et emosjonelt forankret, forpliktende beslutning ¡ En eller flere store og mange små beslutninger ¡

PLANLEGGE ENDRING ¡ ¡ Hjelp med å fatte beslutninger Forhandle frem hjelpsomme mål og planer for endring l l l ¡ ¡ Spesifikt Målbart Akseptabelt Realistisk Tidsfestet Arbeide med å styrke pasientens forpliktelse til planen Oppfølging

ENDRINGSPLAN EN SOLID ENDRINGSPLAN: ¡ Skal fremme klientens mestringstillit ¡ Gir muligheter for å komme frem med potensielle hindringer ¡ Gir anledning til å vurdere mulige resultater for ulike endringsstrategier

ENDRINGSPLAN En mulig endringsplan kan forhandles frem med klienten ved – ¡ Tilby en meny av endringsmuligheter ¡ Utvikle en atferdskontrakt ¡ Redusere barrierene for å handle ¡ Vektlegge sosial støtte ¡ Lære klienten om behandling

KJERNEELEMENTER I MI OPPLÆRING ¡ Empati og empatisk kommunikasjon ¡ Redusere MI-inkonsistent atferd ¡ Fokus på motivasjon endringssnakk

OPPSUMMERING ¡ Etter 30 år med MI har vi nå en behandlingsmetode som: l Har som mål å gjøre det lettere for mennesker å bestemme seg for atferdsendring l Er generaliserbar over ulike problemområder, anvendes verden over l Er evidensbasert l Viser seg enda mer potent når den kombineres med annen behandling l Kan læres uavhengig av utdanningsnivå l Klienter som eksponeres for denne metoden har større sannsynlighet for å: ¡ ¡ ¡ Starte Bli værende Fullføre behandling Følge opp egne målsetninger Redusere problematferd