MJERENJE ZDRAVLJA STANOVNITVA Datira od druge polovine 17

MJERENJE ZDRAVLJA STANOVNIŠTVA • Datira od druge polovine 17. vijeka • Sredinom 19. vijeka većina razvijenih zemalja počinje rutinski da prikuplja i analizira podatke o broju umrlih i uzrocima umiranja • Pokazatelji smrtnosti, posebno smrtnost odojčadi i očekivano trajanje života na rođenju, bili su široko prihvaćeni i relativno lako dostupni pokazatelji zdravlja • Pokazatelji mortaliteta tokom vremena izgubili veliki dio svoje informativne vrijednodti • Traženi su pokazatelji koji će državi dati informacije o tome koliko ona svojim programima i aktivnostima doprinosi poboljšanju zdravlja

Evolucija procjene zdravstvenog stanja • Prvi period, trajao sve do Prvog svjetskog rata, mortalitet od infektivnih bolesti dominantan zdravstveni problem • Drugi period, do Drugog svjetskog rata, uvode se i pokazatelji morbiditeta, incidenca i prevalenca • Treći period, počinje 1945. , vezuje se za porast hroničnih degenerativnih oboljenja u starosti, pokazatelji vremena izgubljenog za vrijeme nesposobnosti i invalidnosti, apsentizam • Četvrti period, sadašnji period, u proces procjene uključena i psihička i socijalna komonenta zdravlja, a ne samo njegov fizički aspekt

Pristupi u procjeni zdravstvenog stanja stanovništva mogu se klasifikovati u 6 kategorija: 1. Korištenje podataka o mortalitetu za ocjenu rizika umiranja u populaciji 2. Korištenje mortalitetnih podataka za zaključivanje o morbiditetu stanovništva 3. Korištenje podataka o morbiditetu za mjerenje incidencije i prevalencije specifičnih oboljenja 4. Upotreba podataka o korištenju zdravstvene službe i liječenju kao mjeri apsolutne frekvencije specifičnih oboljenja u određenom segmentu populacije 5. Korištenje socijalnih indikatora kao mogućih mjera zdravstvenog stanja 6. Korištenje sintetičkih pokazatelja zdravstvenog stanja

• Način na koji se procjenjuje zdravstveno stanje isključivo zavisi od toga kako se zdravlje definiše • Dok je definicija fizičke komponente zdravlja vezana za klasifikaciju kliničkih dijagnoza, oko definicija psihičkog i socijalnog aspekta zdravlja još nema potpune saglasnosti među istraživačima • Interes za ove komponente zdravlja naglo raste, veliki broj radova o kvalitetu života i zdrave i bolesne populacije, te stvaranje različitih sintetičkih i kompozitnih mjera zdravlja • Multidimenzionalnost koncepta zdravlja dovodi do toga da se govori o procesu, a ne mjerenju zdravstvenog stanja – treba imati u vidu da je mjerenje mnogo egzaktniji i precizniji postupak za koji još uvijek ne raspolažemo odgovarajućim instrumentima

Definicija, cilj i procjene zdravstvenog stanja • Zdravstveno stanje stanovništva predstavlja osnovu za objektivnu identifikaciju prioriteta, stimulisanje akcija ili preispitivanje ciljeva zdravstvene politike, strategija i tehnologija u zdravstvenoj zaštiti • Zdravstveno stanje je opis/ili mjerenje zdravlja pojedinca, grupe ili cjelokupne populacije prema prihvaćenim standardima uz pomoć zdravstvenih indikatora

Ciljevi procjene zdravstvenog stanja • Unapređenje zdravstvenog stanja stanovništva • Identifikovanje prioritetnih zdravstvenih problema • Praćenje promjena zdravstvenog stanja tokom vremena • Uočavanje i analiza razlika između različitih teritorija i populacionih grupa • Preispitivanje zdravstvene politike, strategija zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenih tehnologija • Unapređenje menadžmenta u zdravstvu u

Prema OECD-u mjerenje zdravstvenog stanja u razvijenim zemljama potrebno je zbog jednog od tri razloga: - Za dobivanje osnovnih informacija o zdravlju za donosioce odluka u zdravstvu - Za mjerenje napretka u dostizanju ciljeva zdravstvene politike - Za mjerenje vrijednosti u zdravlju dobivene za uloženi novac u sistem zdravstvene zaštite

• Opšte informacije za formulisanje zdravstvene politike označene su kao osnovne • Traga se za epidemiološkim i javno-zdravstvenim indikatorima koji pokazuju koje su vrste i učestalost razboljevanja u populaciji, i kako se to može promjeniti u budućnosti • Ovi pokazatelji su bitni i za planiranje aktivnosti zdravstvene službe

• Unazad najmanje dvije decenije, posebnu pažnju privlače pokazatelji jednakosti, odnosno ravnopravnosti u zdravlju (pokazatelji socijalne pravde) kao osnovnog cilja zdravstvenih politika većine razvijenih zemalja i nekih zemalja u razvoju • Mjerenje vrijednosti u zdravlju dobivene za uložena sredstva postiže se pokazateljima kojima se mjere ishodi po zdravlje ljudi – tu se izdvajaju sintetički pokazatelji kao što su: kvalitetne godine života, izgubljene potencijalne godine života ili neki indeksi zdravlja

Instrumenti za mjerenje zdravstvenog stanja • Pod mjerenjem se podrazumjeva proces primjene standardnog instrumenta na predmete i događaje • U oblasti mjerenja zdravlja za instrumente se koriste nazivi indikator i indeks • Zdravstveni indikator se definiše kao varijabla koja je primjenjiva za direktno mjerenje i koja odražava stanje zdravlja u zajednici • Indeks zdravlja je numerički pokazatelj zdravlja posmatrane populacije koji je izveden na osnovu složene formule

• Indikator je kvantitativan pokazatelj odabran da odrazi stanje zdravlja stanovništva ili da reprezentuje koliko dobro sistem zdravstvene zaštite radi • Indikatorom se može procijeniti nivo promjena u zdravlju zajednice i rad zdravstvenog sistema • Indikator odražava jednostavna mjerenja ili varijable koje govore o izvjesnim stanjima zdravlja koja nas interesuju • Indeks je agregatna mjera koja sumira podatke dvije ili više komponenti u jedan pokazatelj koji treba da odslika zdravstveno stanje pojedinca, definisane grupe ili cjelokupne populacije

• Danas postoje stotine zdravstvenih indikatora i indikatora koji su u vezi sa zdravljem • Kriteriji koji se koriste za izbor indikatora koji će biti korišteni zavise od cilja koji je postavljen • Najveći broj indikatora koji se koriste u procjeni zdravstvenog stanja su, ili se nastoji da budu kvantitativne prirode (predstavljanje apsolutnim ili relativnim brojevima) • U manjem broju ima i kvalitativnih (u smislu da nešto postoji ili ne postoji u sistemu zdravstvene zaštite, ili su predstavljeni gradacijama neke pojave – izuzetno dobro, ni dobro ni loše, loše i izuzetno loše)

Idealan indikator treba da zadovolji određene kriterijume, prema SZO to su: - dostupnost - treba da je moguće dobiti potrebne podatke bez posebno kompleksnih istraživanja - kompletna pokrivenost – pokazatelj treba da bude izveden iz podataka koji se prikupljaju za cijelu zemlju ili za teritoriju na koju se dati pokazatelj odnosi - kvalitet – podaci ne smiju da variraju u pogledu vremena ili prostora kako bi imali efekat na odabrani pokazatelj

- univerzalnost – pokazatelj treba da što više bude odraz grupe činilaca koja određuju nivo zdravlja i utiču na njega - lakoća izračunavanja – treba da može da se izračuna na jednostavan način i ne smije da zahtjeva posebna sredstva - ponovljivost – rezultati treba da budu isti, bez obzira koji stručnjaci, u kom vremenu i pod kojim okolnostima ih izvode - prihvatljivost – treba da je široko prihvaćen kao pokazatelj i da ne izaziva nikakve smetnje u pogledu metoda koji se koristi za računanje i tumačenje rezultata

- specifičnost – pokazatelj treba da odražava promjene samo u onom fenomenu čiji je on odraz - senzitivnost – treba da je osjetljiv na promjene u oblasti na koje se odnosi - validnost – pokazatelj treba istinski da odražava faktore koje treba da pokaže

• Da bi se omogućila vremenska i teritorijalna poređenja pojava koje se indikatorima mjere ili procjenjuju, oni se predstavljaju različitim vrstama relativnih brojeva (kao odnosima dva apsolutna broja), i to: - proporcijama (procentima) kao pokazateljima strukture - stopama – pokazateljima učestalosti ili pojava neke pojave i - nekim drugim odnosima

• Proporcija je takva vrsta odnosa u kojoj je brojilac uključen u imenilac: a : (a + b); npr. odnos ispitanika jednog pola i svih ispitanika • Indeks je sažeti pokazatelj nastao posmatranjem dvije ili više promjenjivih veličina (indeks tjelesne mase, Appgar skor) • Stope izražavaju brzinu javljanja, odnosno kretanja neke pojave (rađanja, invalidnosti, umiranja) u jedinici vremena • U prave stope spadaju stopa incidencije i stopa mortaliteta • Stopama se ne mogu označiti prevalencija, kumulativna incidencija, letalitet jer je u svim ovim slučajevima riječ o odnosu dijela i cjeline, tj. o proporcijama

Uzrast 0 Br. stanovnika Broj umrlih 50 1 1 do 45 6500 26 46 + 3450 138 ukupno 10000 165 Mortalitet /1000

• Navedeni podaci se odnose na izmišljenu populaciju neke opštine: - Ukupna populacija 80. 000 - Populacija starosti od 45 i više godina 20. 000 - Broj živorođene djece 2. 000 - Broj fetalne smrti 32 - Ukupno smrti 648 - Smrti ispod jedne godine 42 - Smrti osoba od 45 i više godina 300 - Smrti od srčanih bolesti 98 - Smrti od karcinoma 60 - Smrti od apopleksije 48 - Smrti od ostalih uzroka 94

Izračunaj sljedeće pokazatelje za tu populaciju, koristeći uobičajene konstante ( 1000, 10000): a) natalitet b) mortalitet c) mortalitet dojenčadi d) starosno specifičnu stopu mortaliteta za osobe starije od 45 godina e) starosno specifične stope mortaliteta za pojedine uzroke smrti

• Mjerenja vrijednosti u zdravlju koja su dobivena za uložena materijalna sredstva postižu se pomoću pokazatelja procjene efikasnosti, efektivnosti i kvaliteta pruženih usluga • Izgubljene potencijalne godine života • DALY – mjeri gubitke godina zdravog života usljed nesposobnosti prouzrokovane određenom bolešću

Grupa bolesti Struktura umiranja IGMŽ % Rang Bolesti srca i krvnih sudova 51, 2 1 23, 2 1 Tumori 18, 8 2 17, 0 3 Povrede, trovanja, posljedice djelovanja spoljnih faktora 5, 5 4 17, 4 2 Neka stanja nastala u perinatalnom periodu 1, 0 9 12, 0 4 Duševni poremćaji i poremećaji ponašanja 0, 5 12 0, 9 13 Urođene anomalije, deformacije i hromozomalne nenormalnosti 0, 3 13 3, 4 7

Grupa bolesti Struktura umiranja DALI % Rang Bolesti srca i krvnih sudova 56, 4 1 21, 7 1 Tumori 15, 8 2 8, 8 4 Povrede, trovanja, posljedice djelovanja spoljnih faktora 5, 9 3 10. 8 3 Neuropsihijatrijski poremćaji 1, 3 11 18, 8 2

Izvori podataka za ocjenu zdravstvenog stanja Registri vitalnih događaja Popis stanovništva Rutinska medicinska statistika Registri oboljenja Epidemiološka istraživanja sa utvrđivanjem incidence i prevalence pojedinih oboljenja • Posebna istraživanja • Drugi izvori podataka • • •

• Registri vitalnih događaja se kod nas vode kao matične knjige o rađanju, umiranju i sklapanju brakova i osnovni su način dobivanja slijedećih indikatora: - Opštih i specifičnih stopa rađanja (stope nataliteta, stope fertiliteta, stopa reprodukcije - Opštih i specifičnih stopa umiranja (opšte stope mortaliteta, specifičnih stopa umiranja po polu, starosti, obrazovannju, zanimanju i uzrocima umiranja) - Stope bračnosti i stope razvoda brakova - Stopa prirodnog priraštaja (razlika između živorođenih i umrlih na jednoj teritoriji u određenom vremenskom periodu na 1000 stanovnika)

• Popis stanovništva je proces sakupljanja, obrade i publikovanja demografskih, ekonomskih i društvenih podataka koji se odnose na određeno vrijeme i za sve osobe u zemlji ili na ograničenoj teritoriji • Prema preporuci OUN, popis se obavlja jednom u 10 godina • Popisom se obezbjeđuju osnovni podaci za dobivanje većin indikatora, tj. determinator ili imenilac za izračunavanje stopa (ukupan broj stanovništva ili njegova distribucija po starosti i polu) • Među podacima o domaćinstvu su i oni koji se odnose na snabdjevanje vodom za piće, postojanje kanalizacije i dispozicije otpadnih materija, prosječan broj osoba po domaćinstvu, konfornost stanova i drugo

• Rutinska medicinska statistika obezbjeđuje podatke o korištenju, efikasnosti, kvalitetu rada i troškovima zdravstvene djelatnosti • Tu se mogu dobiti podaci o morbiditetu, podaci za izračunavanje specifičnog morbiditeta i moratliteta od pojedinih oboljenja, podaci mjerenjima kao što su težina na rođenju, tjelesna masa, tjelesna visina, . . . ), obuhvat imunizacijom • Manjkavost što ovi podaci ne obuhvataju svo stanovništvo, u bolnici se registruju najteže bolesti jer iste zahtjevaju hospitalizaciju, . .

• Registri bolesti se ustanovljavaju u cilju procjene incidencije i prevalencije izvjesnih bolesti od posebnog značaja u patologiji stanovništva • Registri pružaju korisne podatke o morbiditetu od određenih bolesti, liječenju koje je pruženo pacijentima, preživljavanju, specifičnom mortalitetu u odnosu na tu bolest, kao i njenoj fatalnosti (letalitetu)

• Epidemiološki nadzor je stalno pomno praćenje svih aspekata javljanja i širenja bolesti koje su u vezi sa uspješnim spečavanjem i suzbijanjem • Obuhvata sistematsko prikupljanje i evaluaciju morbiditetnih i mortalitetnih izvještaja, posebnih izvještaja o terenskim istraživanjima epidemija i pojedinačnih bolesnika, laboratorijskih saznanja o izolaciji i identifikaciji infektivnih agenasa, i podataka koji se odnose na dobavljivost, korištenje i neželjene efekte vakcina i drugih primjenjivih supstanci

• Ispitivanje zdravlja u populaciji (helath survey) usmjereno je ka obezbjeđenju informacija o zdravstvenom stanju stanovništva • Može da bude deskriptivno, eksplorativno i tumačeće • Često se koristi za dobivanje podataka o zdravstvenim potrebama stanovništva i zahtjevima (nerealizovanim) za uslugama zdravstvene službe, kao i plaćanju iz džepa korisnika za zdrvstvene usluge, posebno kada su drugi izvori podataka deficitarni

• Drugi izvori podataka se odnose na društvenu statistiku i obezbjeđuju podatke iz sektora povezanih sa zdravljem • Podaci su vezani za ekonomski razvoj, obrazovanje, kulturu, ishranu, socijalno zaštitu i drugo, i omogućavaju dobivanje indikatora značajnih za procjenu zdravstvenog stanja stanovništva

Klasifikacije pokazatelja zdravstvenog stanja Grupa eksperata SZO 1957. godine izdvojila je tri grupe pokazatelja zdravstvenog stanja 1. Pokazatelji povezani sa zdravstvenim stanjem pojedinaca i stanovništva na određenoj teritoriji 2. Pokazatelji koji se odnose na uslove sredine, a koji imaju više ili manje direktan uticaj na zdravlje stanovništva koje se analizira 3. Pokazatelji koji se odnose na zdravstvenu službu i njene aktivnosti usmjerene na poboljšanje zdravlja

• Pokazatelji zdravlja” (Liga naroda), “Zdravlje za sve do 2000. godine” i “Zdravlje u 21. vijeku” (SZO) • SZO 1981. prihvatila 12 globalnih pokazatelja za praćenje sprovođenja strategije na globalnom nivou • Regionalni uredi SZO napravili liste regionalnih indikatora • Zemlje članice pozvane da koriste nacionalne indikatore u skladu sa svojim potrebama i mogućnostima

• Pokazatelji OECD-a, podijeljeni su prema starosnoj strukturi i pogodni su za međunarodna poređenja • Uzrast 0 – 17 godina - stopa perinatalne smrtnosti - proporcija djece sa malom tjelesnom masom na rođenju - incidencija i prevalencija kongenitalnih malformacija - pokazatelji načina života - stope smrtnosti i učešće različitih vrsta nesretnih slučajeva u strukturi mortaliteta - pokazatelji zdravlja zuba

Uzrast 18 do 64 godina incidencija šizofrenije incidencija karcionoma incidencija KVB stope mortaliteta za najčešće nesretne slučajeve proporcija onih koji dobijaju terapiju insulinom u odnosu na one kojima je ova intervencija potrebna - proporcija onih kojima je izvršena transplatacija bubrega u odnosu na one kojima je ova intervencija potrebna • -

- procjena proporcije osoba sa hipertenzijom koje dobivaju uspješnu terapiju, uz prevalenciju hipertenzije u populaciji - pokazatelji načina života (pušenje, alkohol, ishrana, fizička aktivnost) - incidencija bola u leđima - proporcija osoba po starosnim grupama sa zubnim protezama

• 64 i više godina - proporcija starih osoba sa protezama kuka u odnosu na one kojima je potrebna - proporcija osoba sa operisanom kataraktom u odnosu na one sa ovim oboljenjem - proporcija onih kod kojih se uspješno liječi artritis u odnosu na one sa ovim oboljenjem - pokazatelji načina života (ishrana i fizička aktivnost) - pokazatelji nivoa sposobnosti u ovoj populaciji – mjere nivoa pokretljivosti - stope mortaliteta za različite vrste nesretnih slučajeva

Metode brze procjene zdravstvenog stanja stanovništva • Krajem osamdesetih godina 20. vijeka pojavljuju se novi metodi brze procjene zdravstvenog stanja (rapid health assesment) • Te metode su naučno prihvaćene, na metodološki jasan i efikasan način dolaze do najnovijih podataka, uz relativno male troškove • Do sada najčešće korišten metod je EPI (Expanded Programme on Immunization) dizajn istraživanja, koristi se za brzu procjenu programa imunizacije

• Od kvantitativnih metoda za brzu procjenu koriste se uspješno i LOAS (Lot Quality Assurance Sampling) dizajn istraživanja – koristi se za otkrivanje lokalnih zajednica ili zdravstvenih ustanova koje imaju potrebu za intervencijom na osnovu procjene intenziteta problema i • Retrospektivna anamnestička studija (case-control study) – omogućava ocjenu efekata izloženosti faktorima rizika pojedinaca ili populacionih grupa • Od kvalitativnih metoda ističe se ispitivanje na fokus grupama KONSENZUS GRUPA VJEŽBA

Pokazatelji zdravstvenog stanja stanovništva • Ova grupa pokazatelja neposredno mjeri zdravstveno stanje stanovništva i prema pristupu tom procesu dijeli se na podgrupu pokazatelja tzv. “pozitivnog” zdravlja, pokazatelje “negativnog” zdravlja i druge pokazatelje zdravstvenog stanja

Pokazatelji “pozitivnog” zdravlja • Procjenjuju stanje uhranjenosti i psihosocijalnog razvoja: - procenat novorođenčadi sa malom tjelesnom masom (manjom od 2500 grama) na rođenju od ukupnog broja novorođene djece - procenat djece sa nižom tjelesnom masom (manjom od dvije standardne devijacije od prosjeka) od ukupnog broja izmjerene djece određenog uzrasta - procenat djece sa nižom tjelesnom visinom (manjom od 2 SD od prosjeka) od ukupnog broja izmjerene djece za određni uzrast

- Procenat djece sa nižom tjelesnom masom u odnosu na visinu za određeni uzrast, i - Procenat djece sa manjim obimom lijeve nadlaktice (manjim od 2 SD od prosjeka) od ukupno izmjerene djece za određeni uzrast

Pokazatelji “negativnog” zdravlja - smrtnost mortaliteta odojčadi (broj umrle odojčadi na 1000 živorođene djece) - stopa mortaliteta djece od prve do navršene četvrte godine života - stopa smrtnosti djece do pete godine života - proporcionalni mortalitet djece do pet godina života (procenat umrle djece od prve do četvrte godine života u ukupnom broju umrlih) - stopa ili odnos meternalnog mortaliteta - očekivano trajanje života koje predstavlja prosječan broj godina koliko se očekuje da će doživjeti osoba te starosti pod uslovima umiranja stanovništva u vrijeme izračunavanja pokazatelja

Drugi pokazatelji zdravstvenog stanja - stope mortaliteta specifične u odnosu na uzroke smrti - struktura mortaliteta (udio pojedinih uzroka umiranja prema MKB u ukupnom mortalitetu) - stope incidencije i stope prevalencije - struktura morbiditeta (udio pojednih grupa bolesti prema MKB u ukupnom razboljevanju) - prevalencija dugotrajne nesposobnosti – invalidnosti u populaciji

Sintetičke mjere zdravlja – indeksi zdravlja • Razvoj složenog i kompozitnog pokazatelja zdravlja jeste složen i multidisciplinaran posao • Poznatiji indeksi zdravlja ove vrste koji se mogu sresti u literaturi su: - indeks fizičkog kvaliteta života, - indeks ljudskog razvoja - međunarodni indeks ljudske patnje

• - Indeks fizičkog kvaliteta života predstavlja kombinaciju: stope mortaliteta odojčadi očekivanog trajanja života za djecu staru godinu dana, i stope pismenosti u populaciji

• Indeks ljudskog razvoja je realni izraz nivoa razvijenosti jedne zemlje dobiven putem formule koja kombinuje: - očekivano trajanje života na rođenju - osnovnu kupovnu moć stanovništva i - stepen obrazovanja stanovništva

• Međunarodni indeks ljudske patnje statistički klasifikuje uslove života u zemljama svijeta i mjeri razlike u intenzitetu demografskog rasta i ljudskoj patnji u tim zemljama • Dobiva se kombinacijom deset mjera ljdskog blagostanja

- Očekivanog trajanja života na rođenju Dnevne kalorijske potrošnje namirnica Dostupnosti pijaće vode Obuhvata novorođenčadi imunizacijom Obuhvata srednjoškolskim obrazovanjem Društvenog proizvoda po stanovniku Stope inflacije Razvoja komunikacionih tehnologija Stepena političkih sloboda i Poštovanja građanskih prava