Limagerie thoracique pour lECN Leon 2 les notions

L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 2 : les notions anatomo-radiologiques de base Pr Charles-Hugo Marquette Pr Bernard Padovani

De quoi est composé le poumon ? Les voies de conduction Les vaisseaux Le parenchyme et les alvéoles Le tissu conjonctif de soutien

Les voies de conduction (bronches) Attention : seule les parties grisées sont visibles sur la radio de thorax 1 = trachée 5 = lobaire supérieure droite 7 = lobaire moyenne 8 = lobaire inférieure droite 4 = lobaire supérieure gauche 2 et 3 = bronches principales droites et gauches 6 = lobaire inférieure gauche

Pr Marquette 2011 1 2 3

1 5 4 7 6 3 Pr Marquette 2011 8 2 Les structures anatomiques de 4 à 6 (voir dia 3) sont désignées à titre indicatif car en réalité on ne les voit pas vraiment

Les vaisseaux aorte système artériel pulmonaire système veineux pulmonaire

Au sein du parenchyme pulmonaire les structures anatomiques que l’on visualise à l’état normal sont les vaisseaux: vaisseaux 1. artères pulmonaires et leurs branches de division 2. veines pulmonaires Les bronches (sauf les bronches proximales) et le tissus conjonctif de soutien ne sont pas visualisés à l’état normal

Le parenchyme et les alvéoles La densité du parenchyme pulmonaire est liée en fait à la pulmonaire présence des vaisseaux 1. veines pulmonaires 2. artères pulmonaires 3. capillaires En pratique on voit mieux le parenchyme pulmonaire • Soit quand ils se densifie (comblement des alvéoles par du liquide par exemple) • Soit quand le poumon est décollé (pneumothorax) et qu’on voit l’air dans la cavité pleurale

Pr Marquette 2011 Pneumonie lobaire supérieure droite: le parenchyme pulmonaire du lobe supérieur droit est densifié car ses alvéoles sont comblées par du pus

Poumon droit décollé sur toute sa hauteur Pr Marquette 2011 Air dans la cavité pleurale = pneumothorax

Le tissu conjonctif de soutien Il est constitué de: 3 plèvre pariétale 3 1. tissus de soutien péribronchovasculaire • contiennent des vaisseaux lymphatiques 1 2. tissus sous-pleural scissure interlobaire • contiennent des vaisseaux lymphatiques 1 1 3. septa inter-lobulaires Pr Marquette 2011 • séparent les lobules secondaires les uns des autres • contiennent les lymphatiques et les veines inter-lobulaires 1 2 3 3 espace occupé par un lobule pulmonaire 3 3 Attention: Il n’est pas visible sur la radio de thorax à l’état normal

lobule pulmonaire encore appelé lobule secondaire de Miller tissus de soutien voies de conduction (bronches) artère centrolobulaire bronchiole respiratoire bronchiole terminale septum Interlobulaire veines et lymphatiques Pr Marquette 2011 alvéoles vaisseaux surface d’échange (alvéoles) § De forme polygonale § se compose de 3 à 5 unités respiratoires terminales (ou acinus) § chaque acinus dépend d’une bronchiole terminale qui devient bronchiole respiratoire.

lobule pulmonaire encore appelé lobule secondaire de Miller § § § 1 -2 artère centro-lobulaire 1’bronchiole terminale 3 bronchioles respiratoires 4 -5 -6 alvéoles 7 veines pulmonaires

lobule pulmonaire Sur le scanner, scanner on peut visualiser les septa interlobulaires quand ils sont épaissis septum interlobulaire (visible car épaissi) septum interlobulaire (visible car « tatoué » par la poussière) artères centrolobulaires En thoracoscopie , thoracoscopie on peut visualiser les septa interlobulaires à la surface du poumon quand les lymphatiques qui y sont présent sont tatoués par de la poussière

Les structures anatomiques que l’on peut identifier sur la radio de thorax ou sur le scanner à l’état normal

Les lobes pulmonaires de face Lobe sup droit Lobe sup gauche Lobe moyen Lobe inf droit Lobe inf gauche

Les lobes pulmonaires de profil Lobe sup droit Lobe sup gauche Lobe inf gauche Lobe moyen Lobe inf droit Poumon droit vue externe Poumon gauche vue externe

Les lobes de face sur la radio de thorax Lobe sup droit Lobe sup gauche Lobe moyen Lobe inf gauche Lobe inf droit

Les lobes de profil sur la radio de thorax Lobe sup droit Lobe moyen Lobe inf droit

Les lobes de profil sur la radio de thorax Lobe sup gauche Lobe inf gauche

Les lobes sur le scanner Lobe sup gauche Lobe sup droit Lobe inf gauche

Les lobes sur le scanner suite Lobe sup gauche Lobe inf gauche Lobe sup droit Lobe inf droit

Les gros vaisseaux Certains sont identifiables sur la radio de thorax : 1. Veine cave supérieure 2. Crosse aortique 3. Artère pulmonaire gauche 4. Branche interlobaire de l’artère pulmonaire droite 2 1 Pr Marquette 2011 3 4 1

Pour naviguer dans le médiastin, repérez la coupe de base, celle qui passe par la crosse de l’aorte et la veine cave supérieure, puis remontez pas à pas vers le haut 3 Pr Marquette 2011 2 1 1. Crosse de l’aorte 2. Veine cave sup 3. Trachée 2 1 3

Quelques pas plus haut Pr Marquette 2011 5 3 4 7 6 2 1 4 2 5 1. 2. 3. 4. Aorte Veine cave sup Trachée Tronc veineux brachiocéphalique gauche 5. Tronc artériel brachiocéphalique droit 6. Artère carotide primitive gauche 7. Artère sous-clavière gauche 3 6 7

Quelques pas plus haut Pr Marquette 2011 5 3 8 4 7 6 2 1 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aorte Veine cave sup Trachée Tronc veineux brachiocéphalique gauche Tronc artériel brachiocéphalique droit Artère carotide primitive gauche Artère sous-clavière gauche Tronc veineux brachiocéphalique droit 4 5 3 6 7

Redescendez ensuite vers la coupe de base, celle qui passe par la crosse de l’aorte et la veine cave supérieure, puis descendez pas à pas vers le bas 3 Pr Marquette 2011 2 1 1. Crosse de l’aorte 2. Veine cave sup 3. Trachée 2 1 3

Quelques pas plus bas 5 3 8 4 7 6 2 1 10 Pr Marquette 2011 9 1. 2. 3. 4. Crosse de l’aorte Veine cave sup Trachée Tronc veineux brachiocéphalique gauche 5. Tronc artériel brachiocéphalique droit 6. Artère carotide primitive gauche 7. Artère sous-clavière gauche 8. Tronc veineux brachiocéphalique droit 9. Veine azygos 10. Crosse de l’azygos 2 1 10

Quelques pas plus bas 3 2 12 11 13 Pr Marquette 2011 9 18 2. Veine cave sup 3. Trachée 4. 5. 6. 7. 8. 9. Veine azygos 10. 11. Aorte thoracique ascendante 12. Aorte thoracique descendante 13. Tronc de l’artère pulmonaire 2 11 3 18 9 12

Quelques pas plus bas 3 2 12 11 15 Pr Marquette 2011 17 13 9 18 14 16 2. Veine cave sup 3. Trachée 4. 5. 6. 7. 8. 9. Veine azygos 10. 11. Aorte thoracique ascendante 12. Aorte thoracique descendante 13. Tronc de l’artère pulmonaire 14. Artère pulmonaire gauche 15. Artère pulmonaire droite 16. Bronche principale gauche 17. Bronche principale droite 11 13 2 17 15 16 18 9 12 14

Quelques pas plus bas 2. Veine cave sup 12 15 21 Pr Marquette 2011 2 11 13 20 9. Veine azygos 10. 11. Aorte thoracique ascendante 12. Aorte thoracique descendante 13. Tronc de l’artère pulmonaire 14. Artère pulmonaire 14 gauche 15. Artère pulmonaire droite 16. Bronche principale gauche 17. Bronche principale droite 18. Œsophage 19. Tronc intermédiaire 20. Veine pulmonaire supérieure gauche 21. Veine pulmonaire supérieure droite 13 2 15 11 21 20 19 18 9 16 12 14

Quelques pas plus bas 2. Veine cave sup 12 Pr Marquette 2011 15 13 21 16 2 11 22 20 9. Veine azygos 10. 11. Aorte thoracique ascendante 12. Aorte thoracique descendante 13. Tronc de l’artère pulmonaire 14. Artère pulmonaire 14 gauche 15. Artère pulmonaire droite 16. Oreillette gauche 17. 18. Œsophage 19. 20. Veine pulmonaire supérieure gauche 21. Veine pulmonaire supérieure droite 22. Oreillette droite 13 22 21 15 11 16 18 12 9 20 14

Quelques pas plus bas 12 Pr Marquette 2011 15 13 21 16 2 11 22 20 9. Veine azygos 10. 11. Aorte thoracique ascendante 12. Aorte thoracique descendante 13. Tronc de l’artère pulmonaire 14. 14 15. 16. Oreillette gauche 17. 18. Œsophage 19. 20. Veine pulmonaire supérieure gauche 21. Veine pulmonaire supérieure droite 22. Oreillette droite 13 22 11 21 16 20 18 12 9

Quelques pas plus bas 12 Pr Marquette 2011 15 13 21 16 24 2 11 22 25 20 9. Veine azygos 10. 11. 12. Aorte thoracique descendante 13. 14. 15. 16. Oreillette gauche 14 17. 18. Œsophage 19. 20. 21. 22. Oreillette droite 26 23. Veine pulmonaire inférieure gauche 24. Veine pulmonaire inférieure droite 25. Ventricule droit 26. Ventricule gauche 25 22 26 16 24 18 9 12 23

Quelques pas plus bas 12 Pr Marquette 2011 15 13 21 16 24 2 11 22 25 27 20 9. Veine azygos 10. 11. 12. Aorte thoracique descendante 13. 14. 15. 14 16. Oreillette gauche 17. 18. Œsophage 19. 20. 21. 26 22. Oreillette droite 23. 24. 25. Ventricule droit 26. Ventricule gauche 27. Veine cave inférieure 25 26 27 18 9 12

Les régions sur la Radio de thorax de face et de profil Pr Marquette 2011 permet de désigner où se situe une anomalie, opacité par exemple, sur le cliché de thorax ça c’est un point sur lequel au début on a vraiment du mal, alors que c’est tout simple …

1 2 5 3 Pr Marquette 2011 5 1. apicale (apex/sus claviculaire) 2. para trachéal droit 3. fenêtre aortopulmonaire (sus hilaire gauche) 4. sous hilaire droit 5. axillaire 6. angle cardiophrénique droit 7. cul de sac pleural gauche 8. cul de sac pleural droit 4 6 8 7

9. Sous hilaire gauche 10. Se projetant sur le champ pulmonaire supérieur droit 11. Se projetant sur le champ pulmonaire inférieur droit 10 Pr Marquette 2011 9 11