LES ANTALGIQUES Dr Nicolas SAFFON quipe RESONANCE Lits

LES ANTALGIQUES Dr Nicolas SAFFON Équipe RESONANCE Lits soins palliatifs

Les antalgiques 1. Règles générales 2. Les 3 paliers de l’OMS 3. Co antalgiques : 3. 1. Traitements des douleurs neuropathiques 3. 2. Les autres co antalgiques 4. Traitements des douleurs incidentes

1. Règles générales a. Chercher l’étiologie. b. Identifier le(s) type(s) de douleur. c. Evaluer l’intensité de la douleur. d. Vécu douloureux, prise en charge globale

1. a. Chercher l’étiologie • Pas de traitement à l’aveugle. • Pas d’automédication prolongée. • Identifier et traiter l’étiologie à chaque fois que c’est possible. • Traitement spécifique à certaines causes.

1. b. Types de douleurs • Nociceptives. • Neuropathiques. • Psychogènes. • Mixtes (jusqu’à 80 % dans le cancer) • Douleurs liées aux soins ou « incidentes »

1. c. Intensité • Nécessaire pour utiliser un protocole. • Nécessaire pour envisager une voie d’administration. • Nécessaire pour juger de l’efficacité du traitement.

1. d. Vécu de la douleur • Douleur symptôme. • Douleur maladie. • Personnalité et vécu. • Circonstance d’apparition. • Facteur Socio – culturel.

2. Les 3 paliers de l’OMS

2. Les 3 paliers de l’OMS • Horaire fixe. • Privilégier la voie orale. • Monter les paliers. • Prescription Personnalisée. • Ne négligeant aucun détail.

Palier 1 Autrefois appelés « antalgiques périphériques » Actuellement « antalgiques non opioïdes » Paracétamol, AINS, et AINS faiblement dosé, Néfopam (ACUPAN), Aspirine Non abordé : Floctafénine (IDARAC) car EI grave

2. Palier 1 : PARACETAMOL • Antalgique, antipyrétique ; 1 ere intention dans le palier 1 Inhibition synthèse Pg au niveau du SNC Stimule la voie inhibitrice descendante sérotoninergique Inhibe la COX 3 cérébrale. • Résorption digestive rapide (pic en 30 à 90 min). • Pas de liaison aux protéines plasmatiques. • Métabolisé par le foie.

2. Palier 1 : PARACETAMOL • Posologie : 500 mg à 1 g par prise Max 4 g par jour, intervalle minimum de 4 h entre les prises. • Voie : Per os, IV, Suppositoire • Bonne tolérance • Equianalgésie variable PERFALGAN 1 g • Action rapide (Paracétamol natif)

2. Palier 1 : AINS • AINS Faiblement dosé : Antalgique et antiagrégant plaquettaire. • AINS « classique » : Antalgique, anti inflammatoire et anti-agrégant plaquettaire. • Anti COX 2 : Antalgique et anti-inflammatoire.

2. Palier 1 : AINS

2. Palier 1 : AINS « faible » et AINS « classique » • Les EI sont modulés par la dose, la durée de traitement, la molécule. • Mais le risque d’effets indésirables graves persiste.

2. Palier 1 : AINS

gène COX-1 COX-2 constitutive inductible Tractus digestif (PGE 2, PGI 2), protection de la Inflammation tissulaire (PGE 2) muqueuse Rein (PGE 2, PGI 2), maintien du flux sanguin rénal Circulation sanguine (PGI 2) Plaquettes (TXA 2), agrégation Système nerveux central (PGE 2), douleur , fièvre

COX-1 COX-3 constitutive COX-2 b ? COX-2 inductible constitutive inductible AINS classiques COX-2 sélectifs Tractus digestif (PGE 2, PGI 2), protection de la Inflammation tissulaire (PGE 2) muqueuse Rein (PGE 2, PGI 2), maintien du flux sanguin rénal Circulation sanguine (PGI 2) Plaquettes (TXA 2), agrégation Système nerveux central (PGE 2), douleur , fièvre

2. Palier 1 : AINS Coxibs : • • • Cox 2 « sélectifs » : in vitro, (in vivo ? ) Profil d’effet indésirable semblable aux AINS Coxib + aspirine -> gastroprotecteur EI néphrologique -> comme AINS AMM : " soulagement des symptômes de l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde " chez l’adulte.

2. Palier 1 : AINS Echelles de toxicité des AINS de l'Université de Newcastle, (New South Wales, Australia)

2. Palier 1 : AINS Au total : • Dans le traitement des poussées • Durée aussi brève que possible • AINS à demi vie brève • Respect des précaution d’emploi et CI • Arrêt si EI

2. Palier 1 : NEFOPAM Antalgique pur Inhibe la recapture des monoamines • Métabolisme hépatique • Elimination rénale • Posologie : 20 mg par prise, Max 120 mg/j • Voie : IV, IM, SC

2. Palier 1 : NEFOPAM • Délai d’action : IV 15 min ; IM 20 min • Equianalgésie : 6 à 12 mg Morphine • EI : sueurs, nausées, vomissements et effets anticholinergiques : sécheresse des muqueuses, tachycardie, rétention d’urine, vertiges… • CI : comitialité, glaucome, trouble prostatique

2. Palier 1 : ASPIRINE • Antipyrétique et… < 500 mg : Anti agrégant plaquettaire 500 mg - 3 g : Antalgique > 3 g : Anti inflammatoire • Inhibe les Cyclo oxygénases 1 et 2 • Risque : Perforation, Ulcère, Saignement. • Pas pour la douleur chez la PA

2. Palier 2 Anciennement « antalgiques mixtes » Actuellement « antalgiques opioïdes faibles » EI ceux du palier 3 Codéine, Tramadol, Dextropropoxyphéne

2. Palier 2 : CODEINE • 1 ere intention dans le palier 2 • Transformation en Morphine par le cytochrome P 450 2 D 6 (polymorphisme génétique) • Durée d’action 4 à 6 heures • Interaction : les IRS inhibent le cytochrome • Equianalgésie 1/6 à 1/10 morphine

2. Palier 2 : TRAMADOL Inhibition de la recapture des mono amines Agoniste faible des récepteur Mu • Métabolisme hépatique (cytochrome P 450) • Elimination urinaire • Liaison aux protéines plasmatiques : 20% • ½ vie : 6 heures

2. Palier 2 : TRAMADOL • Métabolite actif ½ vie : 9 heures • Précaution : Insuff hépatique, rénale et > 75 ans. • Surdosage : Opiacés + syndrome sérotoninergique • Voie : Per os LI et LP, IV, SC • Equianalgésie : 1/5 et 1/10 morphine

2. Palier 2 : TRAMADOL • Posologie : 2 à 6 prises par jour (Max 400 mg/j) • PA : 300 mg/j, multiplier par 2 les intervalles de prises • LI : Délai 20 à 30 min Durée 6 heures • LP : Délai 40 min Durée 12 heures • Injectable : Délai 10 min Durée 6 heures

2. Palier 2 : TRAMADOL+P 325 mg Paracétamol + 37, 5 mg Tramadol • Equianalgésie : 1 cp = 50 mg Tramadol seul • Poso : 1 à 2 cp toutes les 4 à 6 h (Max 8 cp/j) • Effets secondaires dose dépendant. • Diminution des effets secondaires pour une même antalgie en comparaison tramadol seul.

2. Palier 2 : DEXTROPROPOXYPHENE Dérivé de la méthadone • Pur (Antalvic) ou associé au P (Diantalvic) • Durée d’action 4 à 6 h Méta analyse permet le doute sur une efficacité supérieure au paracétamol seul. • Métabolisme hépatique : Norpropoxyphéne • EI : hypoglycémie, confusion, crise comitiale -> risque de chute

2. Palier 3 • Agoniste pur • Action dite « centrale » • EI de classe • Intérêt de l’antalgie multi modale

2. Paliers 3 : Agonistes Forts

2. Palier 3 : EI • • Constipation -> laxatif !!! Nausées, vomissements Somnolence Prurit Sueur Dépression respiratoire Dépendance (1/10 000)

2. Palier 3 Pics algiques Intensité de la douleurs prévisibles (non comptabilisées dans l’adaptation) douleurs imprévisibles (gérées par le patient) Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Temps

2. Palier 3 Pics algiques > Libération immédiate • 1/6 à 1/10 de la dose de LP • Il est normal d’utiliser des interdoses : pics algiques et douleur qui évolue Intensité de la douleur Douleur de fond > Libération prolongée • Toute prescription de LP suppose une prescription de LI à la de Temps

2. Palier 3 : MORPHINE • Se fixe sur les récepteurs Mu • Per os effet de 1 er passage hépatique • Métabolites actifs : Morphine 6 Glucuronide, M 3 G (EI), Normorphine • Elimination urinaire

2. Palier 3 : MORPHINE • Sulfate de Morphine : Per os – LI : ACTISKENAN, SEVREDOL Délai 45 min-1 H ; Durée : 4 H – LP : SKENAN, MOSCONTIN, KAPANOL Délai 2 H ; Durée : 12 H (24 H pour le KAPANOL) • Chlorhydrate de Morphine : – SC : 1 mg SC = 2 mg Per os Délai 30 min ; Durée 4 H – IV : 1 mg IV = 3 mg Per os Délai 10 min ; Durée 4 H

2. Palier 3 : Titration « horaire » Ex : ACTISKENAN 5 mg toutes les heures jusqu’à sédation de la douleur But : Éviter surdosage Délivrer rapidement la dose minimum efficace Adapter en LI puis introduire le traitement LP

2. Palier 3 : OXYCODONE Délai d’action 1 heure, durée 12 H • Double galénique • Peu d’effet du 1 er passage hépatique • MB hépatique : Noroxycodone, Oxymorphone(+) • Elimination rénale • EI : moins d’effet psychodysleptique

2. Palier 3 : FENTANYL • • • Dispositif transdermique Pas de 1 er passage hépatique Effet en 12 h pendant 72 h Pas de métabolite actif EI : moins de constipation

2. Palier 3 : FENTANYL • Dispositif transmuqueux • Actif dés 5 min • Pas d’équianalgésie encore bien définie • Différent schéma d’utilisation : AMM, SFETD • Explication au patient nécessaire

2. Palier 3 : HYDROMORPHONE • SOPHIDONE LP 4, 8, 16, 24 mg • Prescription en 2 eme intention (AMM) • Effet en 2 h, durée d’action 12 h • MB hépatique • EI : moins de prurit

2. Palier 3 : Rotation des opioïdes Durogésic 25 = Sulfate Morphine 60 mg = Oxycontin 30 mg = Sophidone 8 mg Changer de molécule lorsque malgré un accroissement des doses l’analgésie n’est pas satisfaisante avec une majoration des effets secondaires

3. 1 : Antidépresseurs • Plutôt pour les douleurs continues brûlures, dysesthésies • Effet : thymoanaleptique, augmentation du CIDN (Ser et NA), blocage canaux Ca et +/- R NMDA • Classiques : Laroxyl, Anafranil (10 -150 mg) • Nouveaux : Seropram, Déroxat, Effexor, Norset • Dose progressive, délai d’action 10 -15 j • Effet secondaire avec les tricycliques

3. 1 : Antiépileptiques • Plutôt sur les douleurs paroxystiques • Effet : stabilisateur de membrane, blocage des canaux Ca, inhibition MB du GABA. • Classiques : Rivotril (5 -20 gttes), Tégrétol • Standard : Neurontin (1200 mg) • Nouveaux : Lamictal, Epitomax, Lyrica

3. 2 : Autres co antalgiques Ils n’ont pas d’activité antalgique intrinsèque, mais sont antalgiques dans certaines conditions. • Antispasmodiques • Myorelaxants • Psychotropes • Corticoïdes • Biphosphonates

4. Douleurs incidentes EMLA (crème, patch) • 1 h -> 3 mm ; 2 h -> 5 mm • Toujours sous pansement occlusif • Protocole plaie : contact pendant 30 min Protoxyde d’azote + Oxygène • Sédation consciente • Analgésie de surface

Non médicamenteux : Techniques conservatrices de + en + utilisées