LACCIDENT DE TRAVAIL A T INSPECTION DU TRAVAIL

L’ACCIDENT DE TRAVAIL A. T. INSPECTION DU TRAVAIL POLICE ENQUETE PREVENTEUR ANALYSE RECHERCHE DE MESURES DE PREVENTION PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE

ANALYSE A POSTERIORI C’est ANALYSER UN ACCIDENT DU TRAVAIL pour Comprendre comment l’accident s’est produit Éviter qu’il ne se reproduise Prendre des mesures de prévention

A RBRE D ES C AUSES UN OUTIL D’ANALYSE DES ACCIDENTS DU TRAVAIL

TOUT ACCIDENT EST LA CONSEQUENCE LOGIQUE D’UN ENCHAINEMENT DE CAUSES « Faits anodins » Accident

L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

DEMARCHE du PREVENTEUR A. T. RECUEILLIR DES INFORMATIONS CONSTRUIRE L’ARBRE DES CAUSES PROPOSER DES MESURES DE PREVENTION

Le recueil des informations • Ce qu’il faut éviter : La recherche des responsabilité « à qui la faute ? » Les solutions immédiates « y’a qu’à … » Les informations à priori « c’est bien sûr parce que… »

JUGEMENT DE VALEUR APPRECIATION favorable ou non, portée sur un événement Exemple: Marcel s’est blessé, car c’est un maladroit.

INTERPRETATION COMPREHENSION d’un événement en fonction de sa vision personnelle. SUBJECTIVE VARIABLE: La culture Suivant: Les enjeux L’implication Exemple: Michel s’est blessé, car il n’utilise pas correctement cet outil. C’est un poste dangereux.

FAIT INFORMATION OBJECTIVE VERIFIABLE PRECISE REDIGEE POSITIVEMENT Exemple: Lors de la chute de la poutrelle métallique, Pierre s’est écrasé le gros orteil du pied droit.

Exemple : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche. Ceci est un fait et non pas : « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement

EXERCICES FAITS INTERPRETATIONS JUGEMENTS DE VALEUR

Quel âge attribuez-vous à ce visage?

Quel âge attribuez-vous à ce visage?

Quel âge attribuez-vous à ce visage?

Le point central de gauche vous semble plus gros que celui de droite, n’est-ce pas? Et pourtant, ils sont exactement de même taille

C’est une spirale, n’est-ce pas? Ce sont des cercles indépendants

Fixez attentivement le point noir central. Après un certain temps, le nuage gris tout autour va vous sembler se rétrécir.

Combien de couleurs voyez-vous? Il y a seulement 3 couleurs: Blanc, vert et rose. (1 seul vert et 1 seul rose)

Essayez de compter les points noirs!

FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR Interpret, Jugement Fait X X Omission dangereuse Il pleuvait X X Il roulait trop vite sur le sol mouillé Consignes de travail non appliquées X X L’ouvrier se trouve placé face à la lampe X C’est un travail monotone Une éclaboussure lui a brûlé la main X X Il a manipulé maladroitement de l’acide X Formation professionnelle insuffisante

FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR Fait Interpret, Jugement X Neutralise un dispositif de sécurité X Acte dangereux X Nouvel embauché X Manque d’expérience X L’acide attaque les tissus X Il ne portait pas de protecteurs d’oreilles X Il descend l’escalier X Insuffisance d’organisation du travail

RECUEIL DE FAITS BUT Des données objectives Après un accident obtenir: Des faits concrets Des faits incontestables CE N’EST PAS: La recherche du coupable La recherche de responsabilité

RECUEIL DE FAITS MOYENS Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pourquoi Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier Se faire expliquer la procédure habituelle Interviewer tous les acteurs concernés Vérifier, recouper, mesurer Poser des questions neutres Prendre des notes

RECUEIL DE FAITS COMMENT? INDIVIDU Utiliser un cadre d’observation Caractéristiques physiques Formation Ancienneté Le travail prescrit TACHE Le travail réel Type Fonctionnement MATERIEL MILIEU Énergie Caractéristiques techniques Degré de vétusté Environnement du poste Horaires - Cadences Communication dans l’entreprise Type de rémunération Ambiances physiques Chaleur Éclairement Poussières Bruit

RECUEIL DE FAITS MILIEU A. T. I T Dysfonctionnement dans le système MA MILIEU MATERIEL TACHE INDIVIDU

CONSTRUCTION DE L’A. D. C. FAIT Antécédent Fait ultime FAIT Antécédent SENS DE CONSTRUCTION x 1 QU’A-T-IL FALLU POUR QUE LE FAIT « y » SE PRODUISE? 2 Cet antécédent « x » ESTT-IL NECESSAIRE? 3 Cet antécédent « x » EST-T-IL SUFFISANT? y Est ce que « x » entraîne « y » ? C’est parce que « x » existe, que « y » se produit « x » est-il suffisant pour entraîner « y »

TYPES DE LIAISONS Exemple: Il est tombé, car il a glissé. 1 Le fait ultime? Il est tombé 2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il tombe? Qu’il glisse 3 Est-ce nécessaire? 4 Est ce suffisant? OUI Il a glissé Il est tombé

TYPES DE LIAISONS Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au moment où il avait sa main dans l’embrasure 2 Que la porte se Qu’a-t-il fallu pour qu’il se pince? referme brutalement Est-ce nécessaire? OUI 3 Est ce suffisant? 1 NON Porte se referme brutalement Il s’est pincé

TYPES DE LIAISONS Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au moment où il avait sa main dans l’embrasure Main dans l’embrasure 4 Qu’a-t-il fallu d’autre? 5 Est-ce nécessaire? OUI 6 Est ce suffisant? OUI Porte se referme brutalement Main dans embrasure Il s’est pincé

TYPES DE LIAISONS Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte, lorsqu’il y a de la tempête. 1 Le fait ultime? Fenêtres vibrent 2 Qu’a-t-il fallu pour que les fenêtres vibrent? Tempête 3 Est-ce nécessaire? OUI 4 5 Est ce suffisant? OUI Autre fait ultime? Eau pénètre sous la porte Tempête Fenêtres vibrent

TYPES DE LIAISONS Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte, lorsqu’il y a de la tempête. 5 Eau pénètre sous la porte Autre fait ultime? 6 Qu’a-t-il fallu pour que l’eau pénètre/porte? Tempête 7 Est-ce nécessaire? 8 OUI Eau/ porte Est ce suffisant? OUI Tempête Fenêtres vibrent

TYPES DE LIAISONS Un FAIT qui a un antécédent Un FAIT qui a plusieurs antécédents Plusieurs FAITS qui ont le même antécédent Fait Antécé dent Fait

Un exemple de construction progressive d’arbre des causes • LES FAITS : « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. » • L’ARBRE ? ? QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?

« A chacun son métier » RECUEILLIR LES FAITS C’est l’histoire d’un accident du travail, un de ces accidents « bête » comme il s’en produit souvent. Il est nettoyeur en cuisine et le chef l’a appelé à la rescousse pour surveiller une friture. Alors qu’il se penche au-dessus de la friteuse, le briquet à gaz placé dans la poche de son vêtement glisse et chute dans l’huile bouillante. C’est l’explosion et cet ouvrier de cinquante ans, père de cinq enfants est victime de brûlures au visage et aux yeux. Transporté d’urgence en centre de soins, il sera hospitalisé une semaine. Les séquelles de cet accident, seront heureusement peu importantes. L’analyse de ce fait divers ne manque pas d’intérêt. Il faut, en effet, savoir que la tenue de travail des cuisiniers de plats chauds ne comporte pas de poche de poitrine et rend donc impossible un tel accident. Moralité: un plongeur ne peut et ne doit jamais occuper le poste de commis de cuisine. A chacun son métier, son vêtement de travail…. La sécurité y trouvera son compte! (Source: Association Médecine du Travail des Alpes Maritimes)

A. D. C. « A chacun son métier » Le briquet est dans la poche Le briquet contient du gaz Le briquet glisse de sa poche Le chef lui a demandé de surveiller la friture Il surveille la friture Visage audessus de la friteuse Le briquet tombe dans l’huile Il est penché Il est audessus de la friture Explosion Projection d’huile L’huile est bouillante BRÜLURES VISAGE YEUX

La part du facteur humain dans les risques industriels L’HOMME EST LE MAILLON FAIBLE DU SYSTEME

Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ? « NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

L’ARBRE DES CAUSES AT = PLUSIEURS CAUSES ENCHAINEMENT DES CAUSES SUPPRESSION D’UNE CAUSE = AT PAS D’AT

Exercices d’application

1 2 4 Comme le sol était mouillé, la victime a glissé et s’est blessée Après être tombée. 3 1 4 3 2

4 2 Amené à se déplacer à pieds parce que son véhicule était en panne, le conducteur a glissé sur le sol mouillé 1 3 2 4 4 1 3

4 1 Parce que le cariste titulaire était absent et qu’il n’y avait pas de cariste remplaçant disponible alors qu’il fallait effectuer un chargement urgent, le chef d’équipe a conduit le chariot automoteur 3 2 11 4 3 2

1 2 Parce que son coéquipier était absent exceptionnellement, M. X Travaillait seul ce jour là. En conséquence le chargement resta inachevé et la livraison du chargement fut repoussée au lendemain 4 3 1 2 3 4

1 3 Parce qu’il était à ce poste depuis 1 heure et qu’il n’avait pas reçu De consignes de travail, l’opérateur a graissé en marche et fut Blessé au cours de cette opération. 2 4 1 1 3 2 4

2 4 Arrivé en retard parce qu’il y avait du brouillard, Monsieur Joseph a oublié de mettre son casque de travail et n’a pas changé de chaussures 1 3 1 4 2 1 3 3

2 1 Parce qu’il y avait eu une violente tempête, la chaussée était glissante, des branches se trouvaient sur la chaussée et les circuits téléphoniques étaient en dérangement. 3 4 24 1 2 2 3 3

1 2 Monsieur Albert s’était piqué au doigt. Comme il n’a pas reçu de soins, sa blessure s’infecta et finalement Monsieur Albert eut un panaris. 3 4 2 1 1 3 4

3 1 2 Le système d’aération étant en panne, un dépanneur est intervenu. Comme du gaz s’était accumulé faute d’aération et qu’il ne portait pas d’appareil respiratoire, il fut intoxiqué. 4 5 1 2 33 43 5

Exercice d’application A. T. dans un atelier d’entretien

ATELIER D’ENTRETIEN LESIONS: Brûlures 2 eme degré jambe gauche LIEU DE L’ACCIDENT: Atelier d’entretien d’une entreprise du secteur alimentaire. EFFECTIF: 95 salariés CIRCONSTANCES: Le salarié travaille seul dans l’atelier d’entretien, il entreprend de meuler une pièce fixée à l’étau. Au cours de cette opération, un solvant contenu dans un seau en plastique déposé à 2, 50 mètres environ de l’établi, sous une table et à proximité de la porte d’entrée, prend feu. Très rapidement, le seau fond et le liquide se répand sur le sol, masquant la porte d’entrée. Le salarié s’échappe du local en traversant le rideau de feu. Son vêtement de travail s’enflamme au niveau de la jambe, il éteint le feu en enveloppant sa jambe au moyen de la partie supérieure de son vêtement, s’en va dans les bureaux et est accompagné chez le médecin. OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES: Le feu s’est éteint de lui même. Sous l’établi, près du seau, se trouvait un bidon de 50 litres de solvant.

S. A. PAINS BRIOCHES Employeur IDEM 871 2 31 44 X 1. 02. M Edmond Victime S Ouvrier d’entretien 1/07/97 X 31 12 97 17 4 5 14 00 12 00 18 00 08 00 Atelier entretien En meulant une pièce une étincelle est tombée dans un récipient contenant du solvant qui s’est enflammé. En sortant du local Mr Edmond a été atteint par les flammes Accident Membres inférieurs et membres supérieurs Brûlures X 17 45 31 12 97 X Témoin Tiers par e igé e d é. r epris T. d’A l’entr n tio le de a r la b Déc ompta le c

DISPOSITION DE L’ATELIER D’ENTRETIEN

AT ATELIER D’ENTRETIEN Meulage Étincelles Solvant très inflammable Feu dans seau Il décide de sortir Le seau à fondu Seau ouvert Porte à 2, 5 m. Liquide en feu /sol Seau en plastique Liquide en feu dans seau Le sol est en pente Feu à la porte Il traverse les flammes Intervention secours 30’ Pantalon en feu Une seule issue Il porte un bleu de travail État du bleu? Brûlure jambe Brûlure degré 2 jambe

ATATELIER D’ENTRETIEN Meulage Étincelles Solvant très inflammable Feu dans seau Il décide de sortir Le seau à fondu Seau ouvert Porte à 2, 5 m. Liquide en feu /sol Seau en plastique Liquide en feu dans seau Le sol est en pente Feu à la porte Il traverse les flammes Intervention secours 30’ Pantalon en feu Une seule issue Il porte un bleu de travail État du bleu? Brûlure jambe Brûlure degré 2 jambe

Merci de votre attention