Indication de radiothrapie ganglionnaire aprs ganglion sentinelle Dr

Indication de radiothérapie ganglionnaire après ganglion sentinelle Dr Alain Fourquet Départment de Radiothérapie Oncologique

Effets de l’irradiation ganglionnaire

EBCTCG. Radiothérapie post-mastectomie 22 essais randomisés, entre 1964 et 1986 3786 ptes avec dissection axillaire 8135 femmes 14 essais Mastectomie + chirurgie RT dans la paroi thoracique, la axillaire Suivi médian: 9, 4 ans CMI, et les ganglions sus et sousclaviculaires La plupart a reçu une chimiothérapie par CMF et/ou du tamoxifène EBCTCG, Lancet 2014

Essais de radiothérapie après mastectomie et dissection axillaire 3131 p. N+ Locoregional recurrence Years since randomisation EBCTCG, Lancet, 2014 Overall recurrence Years since randomisation Breast cancer mortality Years since randomisation

Essais de radiothérapie après mastectomie et dissection axillaire 1133 p. N+1 -3 avec traitement systémique Locoregional recurrence Years since randomisation EBCTCG, Lancet, 2014 Overall recurrence Years since randomisation Breast cancer mortality Years since randomisation

EBCTCG - Conclusions L’irradiation ganglionnaire adjuvante dans tous les cancers p. N+ • réduit le risque de récidive locorégionale et métastatique • diminue la mortalité par cancer du sein Ces effets sont proportionnels, et indépendants de la délivrance ou non d’un traitement systémique

Radiothérapie et ganglion sentinelle Après une chirurgie de première intention Après chimiothérapie néoadjuvante

Radiothérapie adjuvante à une chirurgie première p. N 0 • La fiabilité de la procédure d’exérèse du ganglion sentinelle, par des chirurgiens entrainés, est largement démontrée et justifie l’absence de radiothérapie ganglionnaire complémentaire p. N 0(i+) ou p. Nmi • Le faible risque de rechute ne justifie pas d’un traitement ganglionnaire complémentaire (chirurgical ou radiothérapeutique)

Radiothérapie adjuvante à une chirurgie première Indications d’une radiothérapie du drainage ganglionnaire mammaire interne et susclaviculaire dans les cancers p. N 0?

EORTC 22922/10925 1996 -2004 4004 patientes Chirurgie conservatrice (76%) ou Mastectomie, avec CA ou GS Randomisation • RT Sein ou paroi 50 Gy/25 f • vs RT Sein ou paroi + CMI/susclaviculaire Poortmans P. et al. N Engl J Med, 2015

EORTC. IM/MS RT Trial. Répartition des patients From Poortmans P. et al. N Engl J Med, 2015

EORTC. IM/MS RT Trial Poortmans P. et al. N Engl J Med, 2015

Atteinte ganglionnaire mammaire interne IMC p. N+ Lateral Location Quadrant Axillary lymph node status 16% 0. 01 Medial or Central 24% p. N 0 10% 0. 01 p. N+ 28% T 1 -2 16% T stage 0. 001 T 3 Lacour and al. Cancer 1983 p 28%

IMN involvement in relation to primary size and age Axillary p. N 0 status Axillary status Age ≤ 40 years Tumor size IMN p. N+ 2 cm 12. 7% 2 cm 17% 2 cm 8. 9% 2 cm 12. 2% 2 cm 6. 8 2 cm 9. 4 41 -49 p. N 0 50 years Veronesi U and al. Ann Surg 1985

Atteinte de la CMI dans les tumeurs centrales ou internes 663 patientes Cancer du sein central ou interne (99%) Exérèse chirurgicale de ganglions mammaires internes (1 à 4) Pas de ganglions retrouvés dans 11 % CMI p. N+ Veronesi U et al Ann Oncol, 2008 10. 3%

Prédicteurs de l'atteinte ganglionnaire mammaire interne No effects of: age, grade, HR, Ki 67 Veronesi U et al Ann Oncol, 2008

Recommandations pour l'irradiation ganglionnaire des cancers du sein. Référentiel REMAGUS p. N 0 axillaire Irradiation de la CMI et des ganglions susclaviculaires si présence d’au moins 2 facteurs de risque: • Taille tumorale >2 cm • Présence d'emboles lymphatiques • Localisation tumorale centrale ou interne • Age ≤ 40 ans

Radiothérapie adjuvante à une chirurgie première Sentinelle p. N 1 macroscopique • Curage axillaire ou rien? • Curage axillaire ou radiothérapie?

Essai ACOZOG. Sentinelle p. N 1. Curage axillaire vs pas de curage. Pas de radiothérapie • 891 ptes incluses, 836 analysées / 1900 prévues • 5 ans d’inclusion, 115 centres • 19% ont reçu une irradiation axillo-susclaviculaire Giulano AE et al. JAMA 2017

AMAROS • 1425 ptes p. N 1, p. Nmi, p. N 0(i+) • Macrométastases: 60. 4% Lymphoedème brachial à 5 ans • CA ± RT 23 % • RT 11 % p< 0. 0001 Donker M al. Lancet Oncol, 2014

Radiothérapie après chimiothérapie première puis ganglion sentinelle Les indications de radiothérapie ganglionnaire doivent se baser sur la présentation initiale, avant chimiothérapie Peu de données fiables Si yp. N+, indication à un curage axillaire + radiothérapie des aires ganglionnaires non concernées par le curage

Radiothérapie après chimiothérapie première puis ganglion sentinelle yp. N 0 (i-), yp. N 0(i+), yp. N 1 Pas de traitement ganglionnaire complémentaire si c. N 0 initial, établi sur: • Examen clinique • Imagerie (échographie) • Cytoponction guidée, représentative (richesse lymphocytaire)

Radiothérapie après chimiothérapie première puis ganglion sentinelle yp. N 0 avec remaniements fibreux et inflammatoires, témoignant d’une atteinte ganglionnaire initiale probable Indication à une irradiation complémentaire

Conclusions L’irradiation ganglionnaire des cancers du sein réduit les risques de mortalité et de rechute à long terme En présence de ganglions sentinelles atteints, et en l’absence de curage axillaire, l’irradiation ganglionnaire de tous les volumes donne des résultats équivalents au curage avec moins de toxicité

-/ Après chimiothérapie néoadjuvante, les indications d’irradiation doivent prendre en compte les éléments du diagnostic initial, ainsi que les données anatomopathologiques post chimiothérapie (remaniements fibreux en particulier)