Appendicite aigu et complications Cours L 2 Anne

Appendicite aiguë et complications Cours L 2 Année universitaire 2011 -2012 Le 19 Janvier 2012 Dr RAHILI rahili. ma@chu-nice. fr

EPIDEMIOLOGIE -urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente -150000 à 200000 appendicectomies / an France -incidence appendicite (15 à 20% d’appendicectomies inutiles = « blanches » ) absence de parallélisme anatomo-clinique pb de diagnostic fréquent -≈ 7% des occidentaux appendicite au cours de leur vie -Age: rare avant 3 ans; adolescent et adulte jeune +++ (1/3 des patients 17 -20 ans -Sex-ratio: discrète prédominance masculine avant 25 ans puis équilibre.

ANATOMIE-PHYSIOLOGIE -Diverticule conique du caecum -Siège: 2 à 3 cm sous la valvule iléo-caecale, appendu à son bord postéro-interne -Taille: 7 à 12 cm de long -Communication lumière appendiculaire et caecale -Fonction: inconnue -Nombreux follicules lymphoïdes Rôle Immunité? -Suppression: sans conséquence

VARIATIONS ANATOMIQUES Siège de l’appendice modifié par: -Situation du caecum: soushépatique, iliaque, pelvien Mac Burney -Direction de l’appendice: péritoine libre, rétrocaecale, mésocaeliaque PRESENTATIONS CLINIQUES VARIABLES!!! MEFIANCE ++++

-Voie hématogène: exceptionnelle PHYSIOPATHOLOGIE -Obstruction lumière appendiculaire +++ (stercolithe, parasite, corps étranger) pression intra luminale pullulation microbienne inflammation pariétale : APPENDICITE CATARRHALES pus intra-luminal, perforation cloisonnée: abcès appendiculaire altération vascularisation pariétale: appendicite gangréneuse.

PHYSIOPATHOLOGIE Stade ultime: perforation appendiculaire péritonite localisée voire généralisée -rarement, évolution vers guérison spontanée lésions cicatricielles sclérosantes: appendicite chronique.

-douleur abdominale aiguë spontanée -siège: fosse iliaque droite -fréquemment: début épigastrique -début progressif, rarement brutal -constante, intensité variable -+/- soulagée par flexion de la cuisse « psoïtis » -signes associés: anorexie, nausées, vomissements, constipation ou diarrhée -signes généraux: 38°C < fièvre <38, 5°C état général conservé sauf complications (abcès, péritonite) SIGNES FONCTIONNELS DOULEUR = MAITRE SYMPTÔME

-Abdomen plat le plus souvent EXAMEN CLINIQUE -Langue saburrale, érythrose pommettes -douleur provoquée et défense en fosse iliaque droite+++ -Signe « Blumberg » : palpation FID suivie d’une décompression brutale douleur

EXAMEN CLINIQUE -Signe « Rowsing » : douleur en FID provoquée par la palpation de la FIG - Flexion contrariée de la cuisse droite douleur FID - Touchers pelviens: douleur à droite

EXAMENS COMPLEMENTAIRES -Biologie: hyperleucocytose PNN, élévation inconstante et modérée de la CRP -Imagerie: ASP (examen inutile RPC « appendicite » SNFGE 2001) * anse sentinelle (NHA dernière anse grêle) * stercolithe * complications: occlusion, péritonite

-Imagerie: EXAMENS COMPLEMENTAIRES Echographie: épaississement appendice > 6 mm Signe de la « saucisse » Image en « cocarde » opérateur et matériel dépendant; sens et spéc +/ femme: diagnostic différentiel +++

-Imagerie: EXAMENS COMPLEMENTAIRES TDM abdomino pelvien avec injection PDC iodé * examen le plus sensible et le plus spécifique * problème de disponibilité et de coût * épaississement appendice > 6 mm, infiltration périappendiculaire, épanchement liquidien *complications: abcès, péritonite…

COMPLICATIONS PLASTRON APPENDICULAIRE: -appendicite aiguë « vieillie » non traitée -cloisonnement de l’appendice inflammatoire par agglutination d’anse -souvent: diminution progressive des douleurs -examen: « empâtement » Fidte, +/- masse -trouble du transit associés fréquents -évolution spontanée: guérison ou abcès -si diagnostic certain: antibiothérapie; appendicectomie secondairement

ABCES APPENDICULAIRE: COMPLICATIONS -Perforation cloisonnée appendiculaire en FIDte -Douleur intense, lancinantes, iléus réflexe -Défense+++, masse douloureuse au TR -AEG marquée, fièvre constante, svt >38, 5°C -TDM+++

PERITONITE APPENDICULAIRE: COMPLICATIONS -diffusion du processus infectieux à la cavité péritonéale -UN TEMPS: perforation appendiculaire d’emblée -DEUX TEMPS: tableau appendicite, svt accalmie trompeuse, puis perforation -TROIS TEMPS: appendicite abcès rupture abcès -DOULEUR INTENSE, GENERALISEE, CONTRACTURE+++ -Douleur CSD, Fièvre+++, AEG+++, hyperleucocytose+++ -Parfois: état de choc septique -Imagerie: classiquement pas de pneumo; épanchement ++ -URGENCE CHIRURGICALE

FORMES SELON LE TERRAIN APPENDICITE DU VEILLARD: -Évolution subaiguë, signes frustres -Retard diagnostic fréquent -Parfois: tableau occlusion fébrile avec AEG ≠ : cancer colique droit compliqué !! APPENDICITE DU NOURISSON ET DE L’ENFANT -rare avant 2 -3 ans -parfois gravissime évolution rapide -vigilance: anorexie, vomissement, fièvre, trouble transit !!

FORMES SELON LE TERRAIN APPENDICITE DE LA FEMME ENCEINTE -Caecum refoulé vers le haut -Tableau: cholécystite aiguë, voire pyélonéphrite aiguë APPENDICITE CHEZ LE DIABETIQUE ET L’IRC -signes torpides errance diagnostique fréquente !!! Formes « minimisées » par antalgiques et antibiotiques

APPENDICE RETROCAECAL FORMES TOPOGRAPHIQUES -TOPOGRAPHIE: rétropéritoine - ≠ : Pyélonéphrite -Psoïtis+++ APPENDICE MESOCAELIAQUE -appendice fixé au milieu des anses grêles -Occlusion fébrile, rarement diarrhées -parfois: Fidte non douloureuse APPENDICE GAUCHE Malrotations mésentériques, situs inversus; RARE+++

FORMES TOPOGRAPHIQUES APPENDICE PELVIEN -appendice fixé au rétropéritoine -Symptômes urinaires +/- gynéco fréquents+++ -touchers pelveins douloureux APPENDICE SOUS HEPATIQUE - ≠ : Cholécystite aiguë -Importance des examens d’imagerie pour rétablir le diagnostic APPENDICE HERNAIRE: HERNIE DE LITTRE Appendice piégé dans une HID, simulant une hernie étranglée

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL TUMEURS APPENDICULAIRES -Type: carcinoïde, mucocèle appendiculaire, ADK -Intérêt nécessité ANAPATH pièce (RPC « appendicite » SNFGE 2001) AFFECTIONS GYNECOLOGIQUES -Salpingite, GEU, rupture kyste ovarien -b. HCG, échographie pelvienne AFFECTIONS UROLOGIQUES -CN Dte, pyélonéphrite aiguë -BU, échographie abodminale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL AUTRES ATTEINTES DIGESTIVES -adénolymphite mésentérique: surtout chez l’enfant, fréquemment post infection virale récente; ADP inflammatoires en Fidte -Iléïte: crohn, infectieuses; contexte anamnèse, TDM -Gastroentérite -Atteinte colique: cancer caecum surinfecté, diverticulite colon droit -Diverticule Meckel infecté

TRAITEMENT -URGENCE CHIRURGICALE -Choix voie d’abord discuté: Mac Burney / Laparoscopie -Intérêt laparoscopie: femme: ≠ avec atteinte gynécologique obésité: Mac Burney difficile péritonite appendiculaire: toilette péritonéale complète doute diagnostic Donc, laparotomie par Mac Burney à réserver aux tableaux appendiculaires typiques chez l’homme non obèse

TRAITEMENT TEMPS OPERATOIRES (identiques quelle que soit la voie d’abord) -Exploration: confirmation du diagnostic -Ligature du méso appendiculaire -Ligature de la base appendiculaire -Appendicectomie; pièce en ANAPATH+++

TRAITEMENT Si appendicite non confirmé à l ’exploration: recher autre cause, en particulier exploration du grêle Meckel traitement spécifique adapté selon pathologie -Toilette péritonéale -Fermeture pariétale sans drainage Traitement associés: antibioprophylaxie par Céphalosporines; pas d’Abie systématique post opératoire dans l’appendicite aiguë simple (RPC « appendicite » SNFGE 2001) réanimation hydroélectrolytique, antalgiques

SOINS POST-OPERATOIRES CLINIQUE+++ (RPC « appendicite » SNFGE 2001) - Sortie autorisée si: apyrexie, reprise transit, examen abdominal normal pas de durée minimum de surveillance (2 -5 j) informer patient risque complications avant sortie -Pas d’examens complémentaires pour la surveillance -Pas de prévention des MTEV sauf si facteurs de risques -Ordonnances: soins de paroi, antalgiques, AT si besoin

COMPLICATIONS IMMEDIATES -Abcès de paroi -Abcès intra-abdominal: CSD, FIDte -Fistule moignon appendiculaire -Hémorragie post-opératoire -Syndrome du 5ème jour A DISTANCE -Occlusion sur bride -Rarement: éventration

TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES ABCES APPENDICULAIRES -2 possibilités: drainage radiologique, appendicectomie secondaire chir d’emblée: drainage + appendicectomie - antibiothérapie type C 3 G + métronidazole: 5 jours PERITONITE APPENDICULAIRE -voie médiane ou coelioscopie -appendicectomie +/- drainage -toilette péritonéale+++ -réanimation hydroélectrolytique + antibiothérapie