Manifestations pulmonaires et tuberculose au cours de linfection

Manifestations pulmonaires et tuberculose au cours de l’infection VIH DIU Bujumbura Para-médicaux promotion 6 Session 1, 20 juin 2011 Matthieu Revest, CHU Rennes

Plan 1. Manifestations pulmonaires hors tuberculose 2. Tuberculose 3. Jouons un peu

Les manifestaions pulmonaires hors tuberculose § § § § Infections à pyogènes Pneumocystose pulmonaire Aspergillose broncho-pulmonaire Toxoplasmose pulmonaire Cryptococcose pulmonaire CMV & autres viroses Mycobactéries atypiques Maladie de Kaposi broncho-pulmonaire

Pneumopathies bactériennes (1) n Beaucoup plus fréquentes que chez les patients VIH négatifs (x 20) n Volontiers récurrentes: stade 3 OMS n Bactéries identiques aux autres patients: q q Pneumocoque +++ Haemophilus

Pneumopathies bactériennes (2) n Symptômes non spécifiques: q q q Toux Essoufflement (dyspnée) Crachats sales Fièvre élevée Début souvent brutal Parfois, douleur thoracique

Pneumopathies bactériennes (3) n Peuvent être secondaires à des sinusites récidivantes (stade 2 OMS) n Traitement: q q Antibiotiques Amoxicilline +++: 1 g x 3/j pendant 7 à 10 jours

Pneumocystose (1) Un peu d’histoire… MMWR 1981 Jun 05; 30; 250 -2

Pneumocystose (2) n Infection pulmonaire par un champignon n Pneumocystis jiroveci n Champignon présent partout n Survient quand CD 4 < 200 / mm 3 n Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en France

Pneumocystose (3) n Plus rare en Afrique: q q n Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu) Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo) Stade IV OMS

Pneumocystose (4): diagnostic n Clinique: q q n Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire Fièvre Radiographie

Pneumocystose (4): diagnostic n Clinique: q q Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire Fièvre n Radiographie n Mise en évidence du champignon dans un prélèvement respiratoire

Pneumocystose (5) n Traitement: q Curatif: n n q Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en trois prises Pendant 21 jours Prophylaxie: n n Primaire ou secondaire Bactrim

Plan 1. Manifestations pulmonaires hors tuberculose 2. Tuberculose 3. Jouons un peu

Tuberculose n Maladie due à une bactérie: q q Mycobacterium tuberculosis Bacille de Koch n Contagiosité par voie respiratoire n Plus forte contagion si: q q q Patient source tousse Crachats du patient source positifs Promiscuité

Tuberculose: un peu de définitions n Contage: q n Primo-infection tuberculeuse: q q q n Premier contact le bacille tuberculeux Asymptomatique Ou symptomatique (fièvre, erythème noueux, …) Infection tuberculeuse latente: q q n Contact avec un patient atteint de tuberculose et contagieux Persistance du bacille tuberculeux dans des ganglions thoraciques Asymptomatique Tuberculose maladie: q Manifestations cliniques dues à une maladie active

Tuberculose maladie n Plusieurs formes: q Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ q Milaire tuberculeuse: n n Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon

Tuberculose maladie n Plusieurs formes: q Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ q Milaire tuberculeuse: n n q Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon Formes extra-pulmonaires: n n Ganglionnaires Neuro-méningées Osseuses Tout est possible…

Effets du VIH sur la TB n Plus de cas de TB maladie: q n Diagnostic de TB plus difficile: q q n Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif Crachats plus souvent négatifs Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: q q Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistant aux traitements

Effet de la TB sur le VIH n 1ère infection opportuniste n 1ère cause de mortalité n Aggravation du déficit immunitaire n Accélération de la réplication virale n Problème des interactions médicamenteuses

TB et VIH n Si patient VIH connu: q q q n Importance de dépister une TB +++ TB maladie: clinique, radio, crachats Contage TB: IDR Si diagnostic de TB chez un patient non connu: q Dépistage VIH urgent +++

Dyspnée Fièvre Sueurs Perte de poids Diarrhées Hépatomégalie Splénomégalie Adénomégalie

Tuberculose: les missions 1. Reconnaître une tuberculose 2. Suivre le déroulement d’un traitement antituberculose 3. Dépister des effets secondaires 4. Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire

Reconnaître une tuberculose n Manifestations sub-aiguës ou chroniques q Mais aiguës possible !! n Signes d’imprégnation q Fébricule ou fièvre q Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie q Sueurs (nocturnes ++) n Selon localisation (associations possibles) q Pulmonaire q Extra-pulmonaire

Reconnaître une tuberculose Tuberculose pulmonaire n Toux chronique: plus de 15 jours n Peu productive n Hémoptysies n Plus rarement début très brutal

Reconnaître une tuberculose Tuberculose extra-pulmonaire n Formes très variées: q q q Ganglionnaires Neuroméningées Pleurales ou péricardiques Osseuses Tout est possible n Diagnostic difficile n Surtout en cas de forte immunodépression n Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à 90%)

Tuberculose neuro-méningée n Méningite: q q q n Syndrome méningé non systématique Tableau pseudo-psychiatrique Installation lente Tuberculome

Suivre le traitement A retenir pour le traitement n n n Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais surmortalité en début de TTT ARVs pas trop vite mais pas trop tard !! Pas d’IP avec TTT anti-TB q Régimes avec EFZ (800 ou 600 mg) prioritaires

Suivre le traitement n Molécules q q q n Isoniazide (3 -5 mg/kg/j) +Rifampicine (10 mg/kg/j) +Pyrazinamide (20 mg/kg/j) +Ethambutol(15 mg/kg/j) Quadrithérapie IREP : 2 mois puis IR : 4 mois à 10 mois Durée q q TB pulmonaire: 6 mois TB extra-pulmonaire: 6 mois TB neuro-méningée: 12 mois Co-infection VIH: 6 mois

Suivre le traitement Traitement associé n Corticoïdes (0, 5 -1 mg/kg/j): q q q n Méningite Péricardite Miliaire TB hématopoïétique Atteinte des séreuses Adénite volumineuse Co-trimoxazole: à débuter devant tout patient ayant une TB

Suivre le traitement Traitement anti-rétroviral n A débuter dans les 8 semaines qui suivent le début du traitement anti-TB n Problème des interactions médicamenteuses: q q Pas d’IP si possible +++ Privilégier l’EFV +++ n n 800 mg si poids > 60 kg 600 mg si < 60 kg

Suivre le traitement n Problématique de l’observance ++++ n Une 10 n de comprimés au minimum n Tolérance digestive difficile +++ n Traitement de 6 mois n Problème des TB résistantes

Dépister les effets secondaires n Clinique q Signes précoces n n q Signes tardifs n n Troubles digestifs Allergie cutanée Ictère hépatite Troubles psychiatriques Neuropathie des extrémités Troubles de la vision REFERER + penser interaction de Rifampicine avec contraceptifs hormonaux q = autre mode de contraception

Dépister les effets secondaires n Biologiques q q Transaminases hépatite n n q Si < 3 N : surveiller J 15 / ne pas référer Si > 3 N : REFERER Créatinine n n n Si ARVs associés si > N : faire boire Si > 1, 5 N : REFERER

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) n Aggravation des symptômes de la maladie opportuniste connue après le début des ARV n Ou apparition d’autres symptômes après début des ARV n Lorsque la CV chute et/ou les CD 4 remontent n Lié à une meilleure réponse immunitaire qui augmente la réponse inflammatoire

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) n Il ne s’agit: q q Ni d’un échec du traitement: pas de problème d’observance Ni d’une nouvelle infection opportuniste Le traitement doit être poursuivi

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) n Pour la tuberculose: q q q Réapparition de la fièvre Réapparition des signes initiaux Augmentation du volume des ganglions

Plan 1. Manifestations pulmonaires hors tuberculose 2. Tuberculose 3. Jouons un peu

Cas clinique 1 n n Mr N. suivi à Buterere, VIH + connu depuis 3 ans, suivi irrégulier; pas d’ARVs jusqu’à présent ; a déjà fait une candidose buccale et des pneumopathies à répétition ; T 4 faits une seule fois il y a 1 an = 120/mm 3 Vient pour fatigue, amaigrissement, fièvre le soir, sueurs surtout la nuit

n n n Ex: T° 38° 2 Pas d’anomalie évidente Sauf cou un peu déformé Q 1 : À quoi pensez vous? Que faites vous ?

Réponses Q 1 cas 1 n Adénopathies cervicales donc Tuberculose ganglionnaire n Référer

Suite cas 1 n n Le diagnostic de TB ganglionnaire est confirmé et le traitement anti-TB est débuté sans ARVs mais avec CMX Le patient vous est renvoyé Il vient vous voir 10 jours après le début du traitement pour fièvre à 39° et éruption diffuse sur le corps Q 2 : à quoi pensez vous ? Que faites vous?

R 2 cas 1 n Allergie médicamenteuse soit au TTT anti-TB soit au CMX n REFERER

Cas clinique 2 n n n Homme 35 ans VIH + connu depuis 2 ans Aucun antécédent N’a jamais eu de CD 4 Consulte au centre de santé pour fièvre, toux productive, douleur thoracique

A l’examen n n Toux, crachats purulents Douleur basi-thoracique droite Fièvre 40°, fréquence respiratoire 30, FC 120 À l’auscultation, crépitants base droite

Q 1 : Que faites vous dans votre centre de santé?

R 1 cas 2 n n NFS (Radio de thorax)

Voici les résultats n NFS: GB 18000 n ( Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe inférieur droit)

Q 2 : diagnostic ? Traitement ?

R 2 cas 2 n Pneumopathie franche lobaire aiguë (pneumocoques) n Amoxicilline 1 g. X 3/jour pendant 10 jours

3 semaines plus tard n n n Le patient revient vous voir car il a perdu 6 kilos, tousse toujours, il se plaint de ne pas pouvoir manger correctement La fièvre a cependant diminué (38°C), plutôt vespérale À l’examen: candidose buccale, auscultation pulmonaire normale, toux sèche

Q 3 : Quelle est votre hypothèse diagnostique?

R 3 cas 2 n Tuberculose pulmonaire n Arguments: toux sèche, chronique, ne cédant pas aux antibiotiques, altération de l’état général, persistance de la fièvre Candidose buccale favorisée par ATB n

Suite cas 2 n Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le TTT anti-TB débuté. n Il a 350 CD 4/mm 3 n Le patient revient vous voir à M 1. Il va bien, n’a plus de fièvre et ne tousse plus bilan de sang RAS sauf ALAT 2 x. N (bilan normal avant TTT) Q 4 : que faites vous ? n n

R 4 cas 2 n n n Toxicité hépatique peu grave NE PAS REFERER Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j plus tard

Cas clinique 3 n Mme S. qui vit près de votre centre de santé mais pas encore connu de vous, vous est envoyée pour débuter un suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois après le début du traitement anti TB. Le traitement ARV vient d’être débuté car ses CD 4 sont bas (70/mm 3). Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les ganglions cervicaux sont visibles mais « froids »

Cas 3 n n n 1, 5 mois plus tard soit à M 2, 5 du début du TTT anti. TB et M 1, 5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à 39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre ses traitements Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires) Q 1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? Que faites vous ?

R 1 cas 3 n Hypothèses : q q n Échec du traitement (inobservance, interactions…) IRIS (sd de reconstitution immunitaire) REFERER

VIH et manifestations pulmonaires: Les messages n Pneumopathies bactériennes fréquentes n Tuberculose: q q q Importance du dépistage Traitement lourd: observance Pour tout patient: cotrimoxazole ARV dans les 8 semaines Problème d’interaction