Les appendicites Les appendicites Henry MONDOR Anne universitaire

Les appendicites « Les appendicites » : Henry MONDOR Année universitaire 2015/2016 Pr. S. MAKHLOUFI CHIRURGIE GENERALE « A » Chef de service

Introduction L’appendicite se définit comme étant une inflammation de l’appendice. Diagnostic précoce Intervention immédiate Pas de TRT médical Pas de parallélisme entre la clinique et le d° lésionnel

II. Rappels 1 - Embryologie 1 - Anomalies de migration la situation définitive de l’appendice est le résultat Rotation de l’anse intestinale Accroissement du bourgeon caecal Siège F. I. D

1 - Embryologie( suite) 2 - Des malformations congénitales ont été décrites: ⌂. la plus fréquente est la *duplication appendiculaire soit 2 lumières, 2 muqueuses 1 musculeuses commune 2 appendices séparés ⌂. L’absence d’accroissement du diverticule de caecum primitif *Hypoplasie de l’appendice voire * Agénésie de l’appendice

II. Rappels 2 - Anatomie L’appendice vermiforme est un * diverticule creux se situant. Base interne Du bas fond caecal Point de convergence de 03 bandelettes * Tube flexueux de 7 à 8 cm de longueur 2 segments. 1 proximal horizontal et dont la lumière s’ouvre dans le Caecum par un orifice. 1 distal libre

II. Rappels 2 - Anatomie v la vascularisation est terminale Tronc iléo+caeco-appendiculaire A. iléale A. caecale Cette vascularisation terminale Art appendiculaire Stade évolué Nécrose Gangrène

II. Rappels 3 - Pathogénie ++ 1/Obturation = mécanisme le plus fréquent Germes intestinaux Phénomènes Inflammatoires ou vasculaires (amas lymphoïdes sous-muqueux stase) Corps étrangers Parasites ( ex : pépins noyaux) ( ex : oxyures) Hypertrophie Lymphoïde

II. Rappels 2 -Pathogénie 1/Obturation lumière + persistance sécrétion muqueuse Augmentation pression Intra-luminale + surinfection (colonisation par des germes coliques) Ulcération muqueuse Inflammation paroi Perforation Diffusion de l’infection (transsudation)

II. Rappels 3 - Pathogénie Atteinte appendiculaire (-) 2/ Voie hématogène Porte d’entrée à distance Les germes gagnent l’appendice par voie sanguine. (+) 3/ par contiguïté A partir d’un foyer infectieux de voisinage. (gynécologique ++ ou sigmoïdien)

II. Rappels 3 - Pathogénie Rôle de l’appendice Jusqu’en octobre 2007 on pensait qu’il n’avait pas vraiment de rôle dans le fonctionnement du corps. Cependant, William Parker, du centre médical de l’université Duke(Durham, Caroline du Nord, États-Unis) a émis l’hypothèse qu’il serait une « réserve protégée pour bactéries amies » D'autre part, bien que l'appendicectomie ait un effet protecteur dans la rectocolite hémorragique, le rôle de l'appendice dans cette pathologie n'est pas connu.

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 1 - Forme typique 1/ Signes Douleur (Epigastre F. I. D) Lancinante-permanente Fébricule 37. 5 -38 Nausées vomissements Langue saburrale 2/ Examen clinique Douleur provoquée v Mac Burney (+) Défense (palpation profonde) (ombilic E. I. A. S Jonction 2/3 int - 1/3 Ext. v BLUMBERG (décompression brutale F. I. D) v ROWSING (Compression F. I. G douleur F. I. D) Touchers pelviens Douleur Douglas latéral droit

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES L’évolution est variable et imprévisible et peut passer en 24 à 72 H d’une forme catarrhale à une péritonite ou à une forme toxique par gangrène, d‘où : 2/ Formes évolutives Plastron Gangrène Catarrhale Phlegmoneuse Abcédée Péritonite

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 2/ Formes évolutives 1/ forme catarrhale Peut régresser sous TRT médical et mise en observation. 2/ forme phlegmoneuse Abcédation d’un ou plusieurs follicules pouvant s’étendre à la toute de paroi.

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 2/ Formes évolutives 3 - L’abcès appendiculaire v Syndrome septique Biologie Echo: masse v. Empâtement ou voussure GB> 20000 Hypo- echogène flanc dr. et F. I. D. CRP ↗ ++ v Disparition des mouvements respiratoires abdominaux. Scanner: Abcès à contenu épais, entouré d’anses à paroi épaissie Il s’agit d’une péritonite localisée: l’appendice se perfore dans une coque réactionnelle formée par l’épiploon et les anses intestinales adjacents épaissies.

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 4 - Le plastron appendiculaire = Evolution subaigüe de l’appendicite Cloisonnement du Péritoine Adhérences epiploïque et jéjuno-iléales Séparation F. I. D – reste cavité péritonéale. D. Chronique de F. I. D. Asthénie Amaigrissement Nausées Constipation Empâtement F. I. D mal limité ( carton mouillé) Scanner diagnostic différentiel avec une tumeur

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 4 - Le plastron appendiculaire Si pas TRT Médical Fissuration Cavité péritonéale (péritonite purulente ou putride). Viscère de Voisinage (rectum, grêle, vessie) Peau (F. pyostercorale)

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 5 - PÉRITONITE UN TEMPS Défense puis contracture DEUX TEMPS - Péritonite localisée - Accalmie traitresse de Dieulafoy. -Rupture abcès cav. péritonéale. TROIS TEMPS Plastron ↓ Abcès ↓ cav. péritonéale

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 6 - Forme gangrénée ou toxique Œdème → thrombose vasculaire Péritonite putride (perforation d’un appendice gangréné + germes anaérobies) Enfant ++ -Douleurs abdominales modérées. -Vomissements répétés. -Diarrhées. Atteinte sévère de l’état général (faciès gris terreux, yeux cernés) Pouls accéléré

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 3/ Formes topographiques Fonction Caecum en position F. I. G Situs inversus Appendice gauche Caecum en position F. I. D ( 90%) Appendice Retro-caecal Latéro-caecal Migration embryologique Anse primative + bourgeon caecal Caecum hypochondre Droit appendice sous-hépatique Caecum en position pelvienne En arrière de la jonction iléo-caecale (méso- cœliaque)

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES Formes topographiques 3/ 1 - Retro-caecale Toujours D + fébricule en (+) -Vomissements (-) -Défense F. I. D (-) -Psoitis (+) Echo Diagnostic différentiel Avec PPN. (Attitude spontané, cuisse fléchie sur le bassin, D. provoquée par l’extension passive). -D. provoquée à la palpation profonde. En arrière et au-dessus F. I. D Flanc droit crête-iliaque

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 3/ Formes topographiques 2/ Méso-caeliaque Appendice au milieu d’anses intestinales D. Spontanée ou provoquée Péri-ombilicale Occlusion fébrile (diagnostic difficile et tardif) 3/ Pelvienne - D. Bas située (hypogastre) -F. I. D libre Association Signes urinaires (pollakiurie- D. per-mictionelles) et signes rectaux ( ténesme) Touchers Pelviens (bombement du cul de sac de douglas) Diagnostic différentiel ++ avec la salpingite

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 3/ Formes topographiques 4/Sous hépatique D. haut située (H. C. D) ≡ cholécystite Puis défense Cas particuliers 5 - Appendicite gauche (Echo ++, scanner) 6 - Appendicite herniaire (situs inversus) Exceptionnelle(Echo ou Scanner) Migration dans une hernie inguinale droite Simule un étranglement Herniaire Diagnostic Per-opératoire d’une H. étranglée.

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 4/ Nourrisson Formes selon le terrain Enfant Femme enceinte Vieillard

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 4/ Formes selon le terrain 1 - Nourrisson Exceptionnelle avant 2 -3 ans Evolution rapide (50 % de mortalité avant 06 mois) par retard diagnostique Signes de gastro-entérite 2 - Enfant 7 10 ANS -D. F. I. D ou épigastre -Fièvre 39 -40 ou absente. - Diarrhées fréquentes. Ex clinique Pauvre ou difficile (agitation) -Echo -Télé thorax - Ex 0. R. L (affection virales ou bactérienne)

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 4/ Formes selon le terrain 3 -Femme enceinte Diagnostic difficile 1 ER TRIMESTRE Douleurs + vomissements = Signes de grossesse ou de pyélonéphrite 3 EME TRIMESTRE - Signes de palpation modifiées (utérus gravide) - Douleur haut située. - Défense moins nette. Palpation en D. L. G Touchers pelviens

III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 4/ Formes selon le terrain 4 - Vieillard Grave car évolution torpide Evolution sournoise (endolorissement Iliaque droit) Anorexie Constipation Retard diagnostique Syndrome pseudo-occlusif ou pseudo-tumoral( ≠ kc-colique droit) Occlusion fébrile

IV. EXAMENS A DEMANDER 1 - TOUJOURS C. R. P Marqueur biologique fiable de l’inflammation ↗ = infection aigue. F. N. S Classiquement hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles >10000/mm 3 Courbure antalgique du rachis lombaire à concavité droite 2 - A. S. P ± iléus F. I. D (anse sentinelle) Image de stercolithe ( ou coprolithe) appendiculaire

IV. EXAMENS A DEMANDER 3/ Si doute Echographie(+) Appendice diamètre > 8 mm à paroi épaisse Absence de Visibilité de la lumière Image en cocarde appendiculaire Scanner ± Stercolithe (non encore calcifié) Abcès (F. pseudo Tumorales ou occlusives)

V. Diagnostic différentiel 1/ Affections médicales Avec fièvre Sans fièvre 2/ Affections chirurgicales (Echo, Scanner Coelio-Diagnostique)

V. Diagnostic différentiel 1/ Affections médicales 1 - Douleurs abdominales + fièvre ++ salpingite aigue Diverticulite Pertes vaginales TV-Echo ++ adénolymphite mésentérique (chez l’enfant) - Rhinopharyngite-otite-maladies éruptives - T° > 39, D. F. I. D-défense (-), Echo : ADP multiples et volumineuses du mésentère. G. E aigue -Si doute hospitalisation 24 H (intoxication alimentaire) Hépatite virale (ictère) Pyélonéphrite (Giordano +) Pneumopathies (auscultation)

V. Diagnostic différentiel 1/ Affections médicales 2 - Douleurs abdominales sans fièvre Ovulation douloureuse (Echo) Parasitose (Oxyurose) Torsion Testicule Constipation (adolescent) Hydronéphrose Aigue (Echo) Purpura rhumatoïde Diabète ( bandelette)

V. Diagnostic différentiel 2/ Affections chirurgicales (+) torsion d’annexes Invagination Intestinale G. E. U (examen gynéco. écho pelvienne) (±)Torsion d’une frange epiploïque du colon droit ou Appendalgite (appendice graisseux appendu à la séreuse colique) (boudin d’invagination F. occlusive )

V. Diagnostic différentiel 2/ Affections chirurgicales Diverticule ± volumineux Bord anti-mésentérique iléon-terminal Diverticule de MECKEL++ Peut se compliquer Possibilité ilots muqueuse gastrique ectopiques Diverticule de MECKEL: c'est un diverticule parfois observé sur l'intestin grêle à 80 cm de la valvule iléocæcale. Il correspond à un vestige du canal vitellin. Diagnostic = D. F. I. D brutale + Fièvre Parfois en per-op (dérouler iléon si appendice normal) Imagerie

VI. EN RÉSUMÉ Diagnostic (+) Douleur Défense Vomissements F. N. S-C. R. P Nausées Touchers pelviens Fébricule Cas douteux Examens complémentaires

VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL Qui opérer? Quand opérer? Comment opérer?

VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL 2/ Qui opérer? * Appendicites (catarrhales, œdémateuses) * Appendicites simples Abcés : si échec ponction écho ou scanno-guidée : mise en observation « armée » drainage chirurgical (A. T. B + surveillance clinique et biol. ) Appendicites compliquées possibilité (péritonites)

VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL Certitude diagnostique TRT médical Pré-opératoire Abcès Si échec ponction Echo ou scanno-guidée Drainage chirurgical puis Intervention chirurgicale 4 à 6 mois • ++ (ATB ↘Complications post-opératoires) • ± antalgiques: Intervention chirurgicale 2/ Quand opérer? Doute Diagnostique Plastron TRT médical + surveillance Intervention chirurgicale 2 à 4 mois Péritonite • Réa ++ (imagerie) Intervention chirurgicale • (ionogramme) • ATB (I. V)(germes aéro et anaérobies) • Antalgiques. • Intervention chirurgicale

VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL Comment opérer? 1/ Dénominateur commun = APPENDICECTOMIE VE CVA 1/ Cas d’espèces Appendice catarrhal Recherche Diverticule de MECKEL CVA VE Phlegmon Abcès Appendicectomie Drainage pré ou per-op (Appendicectomie différée) CVA VE Péritonite Toilette péritonéale + drainage CVA L Gangrène Toilette + drainage CVA VE 2/Voies d’abord VE CVA : chirurgie vidéo assisté L: laparotomie VE: voie élective (MAC BURNEY horizontal)

VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL Comment opérer? 2/ En fonction du siège Sous-hépatique F. I. D Méso-coeliaque pelvienne L. sous costale ou CVA Laparotomie Ou CVA Incision de Mac Burney ou CVA

VIII. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Appendicites aigues simples Faut-il opérer ou traiter médicalement? Diagnostic confirmé Protocole d’antibiothérapie adapté (TDM) Malade prévenu des risques d’échec et de récidive ++ Indications du traitement médical Risque opératoire élevé Impossibilité technique de recourir à la chirurgie Refus de la chirurgie Richard Douard -Stéphane Bonnet Hépato-Gastro & Oncologie Digestive Volume 21, numéro 3, Mars 2014

CONCLUSION TABLEAU RECAPITULATIF Syndrome appendiculaire Simple Typique Péritonite Plastron Ponction Toilette (Echo ou Scanno-guidée) Surveillance Scanner ou observation 24 H échec Drainage chirurgical Evolution favorable (surveillance++) Incomplet (atypique) clinique-biol. (± écho chez la femme) Observation « armée » Abcès 2 à 3 mois 4 à 6 mois Appendicectomie + drainage Appendicectomie Autre diagnostic

Questions S. V. P!