HRAS Uso do Curare na UTI Neonatal Autor

HRAS Uso do Curare na UTI Neonatal Autor: Paulo R. Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/ ESCS//SES/DF Apresentação: Candice Cristina Q. De Araújo Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 19/10/2007

Introdução • O uso dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática na medicina redefinindo procedimentos anestésicos; • Eficácia em recém-nascidos que “brigam” com o ventilador e na redução da deiscência de sutura em RN com atresia de esôfago;

Introdução • Relaxantes musculares: – Despolarizantes (succinilcolina) – Não despolarizantes (pancurônio, . . . ) • A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante para se evitar bloqueio residual; – Anticolinesterásicos – Sugammadex

Objetivo • Proporcionar ao neonatologista uma base para a compreensão do mecanismo de ação dos diferentes bloqueadores musculares, a fim de otimizar o seu uso e prevenir seus efeitos colaterais.

Mecanismo de Ação • Fisiologia da transmissão neuromuscular: – Fibras mielinizadas eferentes tipo alfa; – Corpos celulares : núcleos dos nervos cranianos ou na substância cinzenta do corno anterior da medula; – Placa motora: espaço que separa a terminação nervosa da fibra muscular.

Mecanismo de Ação

Mecanismo de Ação • Transmissão neuromuscular: estímulo elétrico do nervo para o músculo mediado pela acetilcolina (ACh); • Ligação aos sítios das 2 subunidades alfa dos receptores; • Produção: neurônios colinérgicos/Degradação acetilcolinesterase; • Liberação: abertura da canais de Ca estimula a exocitose de vesículas com ACh;

Mecanismo de Ação • Receptores de ACh: – Nicotínicos (ionotrópicos): • Neuromusculares ( placa motora) contração de músculo esquelético; • Neuronais (sinapses) – propagação de estímulo nervoso; • Antagonista: curare;

Mecanismo de Ação • Receptores muscarínicos (metabotrópicos): – Antagonista: atropina; – Tipos: M 1 a M 5; – A ligação da ACh com o receptor provoca uma despolarização do neurônio pós-sináptico • Entrada de Na • Saída de K

Curare • Grupo dos alcalóides; • Potente inibidor relaxante sobre o músculo estriado; • Competidor da ACh no recp nicotínico; • Derivado de plantas da família Loganiaceae;

Junção neuromuscular no RN • Diferenças estruturais e bioquímicas; • Unidade motora é difusamente larga; • Múltiplas fibras musculares por axônio terminal; • Menor superfície de área/ receptores difusamente distribuídos na PM; • A produção de ACh é menor/ Menor despolarização. • Sensibilidade relativa aos bloqueadores neuromusculares.

Mecanismo de Ação • Fisiologia do bloqueio neuromuscular: – Bloqueadores musculares: • Não despolarizantes • Despolarizantes

• Bloqueadores não despolarizantes: – Ligação nos sítios da ACh nos receptores pós-juncionais (receptores nicotínicos); – Início de ação: 2 a 3 minutos; – Ligação Reversível: quantidades suficientes de ACh podem conter os efeitos da medicação/antagonistas da acetilcolinesterase; – A junção neuromuscular dos RN é mais susceptível; – Principais: pancurônio, vecurônio, atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio, doxacúrio e mivacúrio.

• Bloqueadores neuromusculares despolarizantes: – Mimetizam o efeito da ACh na junção neuromuscular levando a uma despolarização prolongada sobre os canais de Ca; – Fasciculações/ paralisia; – Início de ação/ duração: 5 min; – Não reversível com os antagonistas da acetilcolinesterase;

• Succinilcolina: não é susceptível a degradação enzimática pela acetilcolinesterase; • Duração de 5 -15 min; • Hidrólise pela colinesterase plasmática- succinilcolinesterase; • Crianças apresentam + resistência; • Entubação endotraqueal urgente no pré-operatório/ Laringoespasmo;

• Antagonista dos receptores colinérgicos autônomos bradicardia prémedicação com atropina; • Hipercalemia de 0. 5 a 1 m. Eq/L; • Quelicin- ampola de 10 ml com 500 mg ampola de 100 ml com 100 mg de cloreto de succinilcolina

Indicação para a curarização • Controle do relaxamento muscular em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos; • UTI neonatal déc 60: RN em respirador para evitar “briga”; • Década de 70: respirador com fluxo contínuo;

• • Hipertermia maligna? Aumento da pressão intra-ocular? Hipercalemia; Década de 80: “interesse” a fim de diminuir o barotrauma e a hemorragia intraventricular; • Estudo de Greenough et al, mostrou menor incidência de pneumotórax nos RN que brigavam com o respirador em uso de pancurônio.

• Perlman et al: grandes flutuações da VFCS/PA em RN em VM Aumento do risco de hemorragia peri/intraventricular;

• Rennie et al: A variabilidade da VFSC foi maior nos RN em assincronia com o respirador; • Perlman et al: menor frequência de hemorragia intraventricular com pancurônio;

Antes da paralisia Depois da paralisia

• 10 RN não paralisados – 10 hemorragia intraventricular; – 7 hemorragia severa – 14 paralisados • 5 hemorragia intraventricular • O hemorragia severa

• Metanálise de Cools e Offringa: – Redução de complicações agudas pulmonares e neurológicas em RN sob ventilação com paralisia muscular; – hemorragia intraventricular; – pneumotórax; – Rn prematuros em assincronia; – Pancurônio dose 0. 01 a 0. 03 mg/Kg – Uso rotineiro não pode ser indicado; – RN a termo: não há dados disponíveis.

Bloqueador neuromuscular X entubação • Kelly et al: RN em uso de pancurônio e atropina X RN em uso de atropina: – não apresentaram queda da FC – menor aumento da PIC; • Ghanta et al: RN em uso de propofol X RN em uso de morfina, atropina e suxamethodium (succinilcolina): – – Menor tempo para entubação Maior saturação de O 2 Menor trauma nasal/ oral Menor tempo de recuperação

• Propofol: – Pré-medicação para entubação não emergencial; – Dose: 2. 5 mg/ Kg IV – Pré-medicação atenua as respostas fisiológicas dos RN embora sejam necessários mais estudos. . .

Efeitos adversos • Não despolarizantes: – Vasodilatação periférica (bloqueio simpático) – Histamina – Perda auditiva – FC – PA – Fraqueza/ tórax em sino/ edema – Gás intestinal

Efeitos adversos • Despolarizantes (succinilcolina): – Miofasciculações – Edema pulmonar – bradicardia

Farmacodinâmica/ Farmacocinética • Pancurônio, vecurônio, rocurônio e pipecurônio: não despolarizantes aminosteróides; • Atracúrio, mivacúrio e doxacúrio: não despolarizantes benzilisoquinolinas.

Dose Pancurônio Vecurônio Atracúrio Mivacúrio Rocurônio Cisatracúrio Pipecurônio 0, 15 mg/Kg 0, 1 mg/Kg 0, 5 mg/Kg 0, 2 mg/Kg 0, 6 mg/Kg 0, 1 mg/Kg Inicio Duração Histamina 3 - 4' 60 - 80' 2, 5' 35 - 45 ' 2, 5' 1, 5' 5, 2' 3, 5' » . 50' 20' 40' 33 - 45' 80 - 120' Sim Não Não Efeito CV ↑ FC e PA Eliminação Renal/bile Indicação Duração Total Intervenção cirúrgica de longa duração 120 - 160' Cirurgia Cardíaca 60 - 75' Não hepática (↑ FC↓PA) Múltiplas vias (Eliminação de Hoffmann) Em paciente com insuficiência renal ou hepática/RN 80' hidrolise pela colisterase plasmática Intervenção de curta duração 30' 70' (↑ FC↓PA) Não Hepática Indução em sequência rápida se a succinilcolina estive contraindicada Não Múltiplas vias (Eliminação de Hoffmann) Em paciente com insuficiência renal ou hepática Não Renal Cirg de longa duração paciente cardiovascular es 2 - 3 horas 120 - 200 min Doxacúrio 0, 05 mg/Kg 6' 85 - 125' Não Renal Cirg Cardíaca de longa duração Succinilcolina 4 -5 mg IM 0, 5 -1´ 5 -10` Não bradicardia Succinilcolinesterase entubação de urgência

Degradação de Hoffman • Processo químico não enzimático; • Ocorre em temperatura e ph fisiológicos; • p. H alcalino e hipertermia • Sais de amônio base terciária; • Toxicidade no SNC: laudanosino • Atracúrio e cisatracúrio;

Reversão do bloqueio neuromuscular • Bloqueadores não despolarizantes: – Esperar a recuperação espontânea do bloqueio + avaliação clínica; – Reversão farmacológica: anticolinesterases (neostigmina/ edrofônio); • Efeitos colinérgicos adversos: – Cardiovasculares e gastrintestinais – Não efetivos durante bloqueio profundo.

• Sugammadex: ligação seletiva com o bloqueador (rocurônio) removendo a droga de seu local de ação; • Suy et al: reverte rapidamente o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e, inclusive, vecurônio;

Interação dos bloqueadores neuromusculares com drogas • Mg/aminoglicosídeos: produção de ACh prolongam a ação dos bloqueadores não despolarizantes; • Hipotermia: bloqueio (diminuição de excreção urinária/biliar); • Acidose: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular); • Hipocalemia: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular);

Interação dos bloqueadores neuromusculares com drogas • IR: bloqueio (diminuição da FG); • Miastenia gravis: bloqueio (efeito sinérgico com a transmissão neuromuscular defeituosa); • Corticóide: bloqueio (inibição dos receptores de ACh).

Novos relaxantes musculares • • • Mecanismo de ação: não despolarizante; Início de ação: rápido; Duração do efeito: curta; Via de eliminação alternativa; Seletividade de ação (efeitos CV); Não interação com outros fármacos; Resposta dose-efeito: previsível; Reversão rápida; Estável em solução aquosa.

Novos relaxantes musculares • Nenhum relaxante cumpre todas as exigências; • Todos tendem a substituir a succinilcolina; • Nova classe: clorofumarato (gantracúrio) • início de ação: rápido (54 a 122 seg) • Duração: ultracurta (3. 5 a 10 min) • Aumento discreto da FC e diminuição da PA

Obrigada!!! Dda Candice

Obrigada!!!