Hjkrun sjklinga me sjkdma meltingarfrum rds Katrn orsteinsdttir

Hjúkrun sjúklinga með sjúkdóma í meltingarfærum Þórdís Katrín Þorsteinsdóttir, Ph. D Lektor Hjúkrunarfræðideild og verkefnastjóri rannsókna á bráðasviði LSH

Efri og neðri meltingarvegur • Saga, skoðun, rannsóknir • Hjúkrun, mat og áætlun • Bakflæðiaðgerð • Ristilaðgerðir • Botnlangabólga • Gall og bris 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 2

Einkenni frá meltingarfærum • • • Verkir Ógleði / uppköst Hægðatregða Niðurgangur Kyngingarvandamál Brjóstsviði Þyngdartap Blæðing Næringarvandamál 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 3

Upplýsingasöfnun • • Saga sjúklings, fjölskyldu, lyfjanotkun Almennt ástand – þreyta slappleiki Mataræði, næring, matarlyst. Næringarmat Fæðuóþol Verkir Útskilnaður Kviðskoðun 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 4

Líkamsskoðun • Munnur: tunga, tannstatus, lykt • Kviður – skoða í þessari röð: – – – Horfa: útlit, ör, litur, þensla Mæla ummál: málband 2, 5 cm neðan við nafla, merkja Hlustun: garnahreyfingar, allir fjórðungar Bank: stærð líffæra og uppsöfnun vökva eða lofts Þreifing: útlínur líffæra og fyrirferðir. Aum svæði síðast • ATH: eymsli, líffærastækkun, fyrirferð, stífleiki vöðva, vökvi eða loft í kvið • Endaþarmur: fissúrur, gyllinæð. Niðurstöður rectal þreifingar læknis 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 5

27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 6

Verkir 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 7

Uppköst Litur / bragð / gerð Möguleg orsök /uppspretta 1. Gulleit eða grænleit 2. Skær rautt (slagæðablóð) 3. Dökk rautt (bláæðablóð) 1. Gall / lyf (t. d. senna fræ) 2. Blæðing, magasár 3. Blæðing, æðahnútar í vélinda eða maga 4. Æxli í maga. Lokun vegna sárs 5. Melt blóð frá hægblæðandi maga- eða skeifugarnarsári 6. Gall 7. Magainnihald 8. Lokun í smágirni 4. Ómelt fæða 5. “Kaffikorgur” 6. Beiskt bragð 7. Súrt bragð 8. Saur í uppköstum 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 8

Hægðir • Tíðni – tregða, tíðar • Form og stærð – harðar (I : ), mjúkar, linar, vatnskenndar, þurrar (klíningur ξ) • Flatus – vindgangur • Litur – hvítar, gráar, svartar, tjörukenndar, grænar • Melena – blóðugar, dökkt eða ferskt blóð (Hemocult) 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 9

Rannsóknir á meltingarvegum • • • Tímafrekar Óskemmtilegar Óþægilegar Viðkvæmt Innrás • Hjúkrun: fræða! Gæta að sjálfsvirðingu sjúklinga 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 10

Rannsóknir • Myndgreining (röntgen) – Ómun – Tölvusneiðmyndun (CT) – Segulómun (MR) – Rtg. Colon (með innhellingu) • Magaspeglun: vélinda, magi og skeifugörn • Colonoscopy, sigmoidoscopy • ERCP – Endoscopic Retrograde Cholangio. Pancreatography – Sýklalyf, blæðing, kynging – Hætta á blóðþynningu 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 11

Röntgen og speglanir (endoscopy) • ATHUGA verkferli undirbúnings fyrir hverja rannsókn – Fræðsla: ferlið, tækin, lyf og svo framvegis – Fasta: tími, á fastandi fæðu eða allt? , lyf – Fæði: fljótandi / tærfljótandi – Ofnæmi: skuggaefni, sýklalyf, latex o. s. frv. – Úthreinsun: ATH: líkt og löng fasta getur úthreinsun fyrir rannsókn eða aðgerð valdið duldri hypovolemiu sem kemur ekki í ljós fyrr en eftir á 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 12

Blóðrannsóknir Sértæk greining • Amýlasi, lípasi (sjúkdómar í bris) • Kalsíum (lágt við sjd í bris) • Bilirúbín (hækkar við stíflur) • Prótein: prealbúmín og albúmín (næringarást. , lifrarstarfs. ) (ristil- og endaþarmskrbm) (carcinoid-tumorar) • CEA • 5 -HIAA Einnig (eftirlit): • CRP, Hemoglóbin, Elektrólýtar (fistlar), Hvít blóðkorn 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 13

Hjúkrunargreiningar • Ónóg þekking: rannsóknir, aðgerð, útskrift, einkenni, lyf, næring, íhlutir, verkferlar o. s. frv. • Verkir: fyrir og eftir rannsókn/aðgerð, aðrir verkir • Vökvajafnvægi: skortur/uppsöfnun – Hætta á vökva- og elektrólýtaójafnvægi • Hætta á fylgikvillum eftir skurðaðgerð: blæðing, sjokk, sýking, blóðtappar (DVT), þvagtregða, anastómósuleki 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 14

27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 15

Hjúkrunargreiningar, frh • Starfsemi meltingarvegar: ógleði, uppköst, hægðatregða, niðurgangur • Næring / útskilnaður: eftirlit, skráning, stóma, þvagleggir, sonda • Hreinsun öndunarvega: slím, öndunaræfingar, legustellingar • Sjálfsbjargargeta / hreyfigeta: aðstoð til sjálfshjálpar, æfingar í rúmi • Andleg líðan: kvíði, ótti, stjórn, depurð, sorg, svefnleysi • Vefjaskaði / sár: íhlutir (æðaleggir, dren), skurðsár/göt, stóma, endaþarmssár 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 16

Bakflæðiaðgerð - Nissen Framkvæmd með kviðsjá (laparoscopy) Ástæður: • GERD (gastroesophagal reflux disease) sem ekki svarar lyfjum – Brjóstsviði, nábítur, ropi, viðrekstur, dysphagia – Næturhósti, hæsi og önghljóð • Hiatus hernia: distal hluti vélina (stundum hluti maga) gengur upp í brjósthol gegnum hiatus (þindaropið) 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 17

Hjúkrun fyrir Nissen aðgerð • Fræðsla/kennsla: – Þyngdartap og reykstopp – Öndunar- og hóstaæfingar – Næringarráðgjöf – Verkir og verkjameðferð – Magasonda og eymsli í hálsi – Mega ekki kasta upp eftir aðgerð, geta síður ropað (uppþemba) – ógleðiprofylax – Fljótur bati, ein nótt á sjúkrahúsi post op 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 18

Hjúkrun eftir Nissen aðgerð • Létta öndun – Hækka undir höfði – Hreyfing fram úr rúmi – Verkjameðferð (loftverkir í öxlum) • Kynging – Eymsli í hálsi eftir magasondu – Grípa strax inn í ef ógleði – hætta að vafningur rifni upp ef sjúklingur kúgast – Tært fæði – fljótandi að kvöldi op-dags – mauk í 3 -5 vikur: tyggja vel, borða hægt, sitja uppi. Forðast gosdrykki og klaka • Ef uppþemba: skipta um stellingu og hreyfa sig 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 19

Botnlangabólga • Oftast unglingar eða ungt fólk en getur komið fyrir á öllum aldri! • 20% dánartíðni hjá fólki yfir 70 ára • Mismunagreiningar: nýrnasteinar, bólgur í eggjaleiðurum, skeifugarnabólga, blaðra á eggjastokk, gallverkur. • Fasta, vökvi í æð, sýklalyf (kæla niður), skurðaðgerð • Fylgikvillar ef rof verður: peritonitis • Post-op: næring eftir þoli, hreyfing, verkjalyf, stutt lega og veikindaleyfi í 1 -2 vikur. 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 20

Fyrir útskrift (almennt) • • • Lykilatriði: Góður undirbúningur + Fræðsla Vakandi og áttaður á stað/stund Lífsmörk stöðug Verkjalaus eða því sem næst á per os verkjalyfjum (≤ 3 stig á NRS) Þolir að drekka og borða Lítil eða engin ógleði eða svimi Hefur haft þvaglát Lítil sem engin blæðing í umbúðir eða í þvagi (ef á við) Jafn sjálfbjarga við klæðnað og snyrtingu og við komu Samþykkir útskrift og er reiðubúinn að fara heim í fylgd, aðstandandi nærverandi yfir nótt. 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 21

Diverticulitis • Diverticulosis → diverticulitis • Einkenni: – Blóð í hægðum – Colic verkur – Hitavella – Ógleði – Uppköst – Uppþemba • CT eða speglun 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 22

Meðferð diverticulitis • Hvíla ristilinn – Stóma: aðgerð (Hartmanns) – Vökvi – Skolanir – ný aðferð • Verkjalyf iv • Sýklalyf ef hiti og sýking (↑CRP) • Aðgerð eftir endurtekin köst, absessa eða blæðingu. Fjarlægður veiki hluti ristilsins. • Menningartengdur sjúkdómur – forðast hægðatregðu 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 23

Fylgikvillar ristilaðgerða • • Sáracomplicationir (aldraðir, sykursýki) Sýkingar Blæðing Fistulur Áhrif á þvaglát ef aðgerð á endaþarmi Breytt kyngeta Anastómósuleki: leki í tengingu þarms 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 24

Einkenni um anastómósuleka • • Hægðainnihald í dreni Hár hiti Peritonitis – sepsis Minna áberandi teikn: – Óútskýrð hitahækkun – Hækkun á hvítum blk – Langvinnur ileus – Sýking í brjóstholi (síðar) • Til lengri tíma: – Absess og/eða fistúlur 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 25

Krabbamein í ristli- eða endaþarmi • Greinast oft að engum undangengnum einkennum – fyrir tilviljun • Einkenni um hindranir í ristli • Slaufulaga- eða blýantslaga hægðir • Finnst ekki tæma • Loft eða uppþemba • Blóð í hægðum (sést oft ekki) eða blæðing • Slappleiki, þreyta, vanlíðan og lystarleysi • Þyngdartap • Kviðverkir 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 26

Meðferð vegna ristil- og endaþarmskrabbameina • Skurðaðgerð – fyrsta meðferð ef á læknanlegu stigi – æxlið, ristill í kring, eitlar • Fer eftir staðsetningu æxlis – Ascending, transversum, descending: end-to-end anastómósa, oft í kviðsjá, víð-staðbundin – Sigmoideum: metið í hvert skipti – Rectum og anus: abdominoperineal resection + geislar, varanlegt stóma og endaþarmi lokað; eða sphinctersparing, pouch og tímabundin ileostómía. 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 27

J-pouch – innvortis garnapoki • • • Endaþarmsvöðvi í lagi Neðsti hluti ristilsins skilinn eftir Yngra fólk fær síður hægðaleka Tíðar hægðir Grindarbotnsæfingar nauðsynlegar Hætta á minnkuðu O 2 flæði til tenginga: – Efri mörk blóðþrýstings >100 mm. Hg – Sa. O 2> 92% og Hb > 95 • Ekki stílar! 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 28

Stómaaðgerðir (hægða-) • Tímabundin – varanleg • Staðsetning • Garnastóma – ileóstóma – Ristill og endaþarmur fjarlægður – Cancer, Crohn’s, Colitis ulcerosa • Ristilstóma – colostomía – Cancer • Aldraðir: sjón, hreyfifærni, tími • Undirbúningur heimferðar byrjar við innskrift. 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 29

Hjúkrun fyrir stómaaðgerð • Stómahjúkrunarfræðingur, myndband, bæklingar 1. Meltingarvegurinn, hlutverk, hvað fjarlægt, hvernig stómað verður búið til 2. Lýsa útliti stóma og hægðalosun 3. Staðsetja og merkja (fellingar, ör) 4. Hugtök: stóma, poki, plata etc. Sýna og prófa. 5. Lauslega um umhirðu stómans 6. Sjúklingur mun taka hægt og rólega við umhirðu eftir aðgerð 7. Breytingar á lifnaðarháttum eftir aðgerð (hreyfing, mataræði, kynlíf, barneignir) 8. Stómasamtökin www. stoma. is – heimsókn stómaþega 9. Kanna tilfinningar og hvetja til að tjá sig um stómað. 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 30

Flýtibatameðferð • Unnið í teymi og samkvæmt vinnuferli frá 2003 • Ítarleg fræðsla fyrir aðgerð – Úthreinsun, tært fæði, golitely – Frætt um stóma ef tenging óviss • Markviss verkjameðferð • Meðvituð svæfing: minni vökvi og lyf • Krefjandi endurhæfing: byrjað strax, skrifleg áætlun • Íhlutir fjarlægðir snemma: sonda, epidural, leggir • Næring per os aðgerðarkvöld: koma í veg fyrir ileus • Útskrif ákveðin við innskrift - símafylgd 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 31

Hjúkrun eftir aðgerð við krabbameini í ristli- eða endaþarmi • Eftirlit með stóma (ef við á) – Tilfinningalaust – Útlit, litur og bjúgur (rautt og rakt, glær poki) – Smá blæðing eðlileg – Stómað minnkar á 4 -6 vikum (sniðmát) – Saumur við húð (má ekki falla inn eða fram) – Loft og hægðir í poka? (slím og blóðvökvi í byrjun) • Skurðsár (kviður, dren, endaþarmur) 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 32

Perineal skurðsár Gott eftirlit Getur tekið allt að 6 mánuði að gróa Saumataka (hefti) eftir 3 vikur Dren (sog/ekki sog) Önnur líffæri í grindarbotni munu breyta afstöðu sinni og fylla upp í tómið • Erfitt að sitja – koddi ekki sethringur • Liggja á hlið • • • 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 33

Ileostóma • Mikið vökvatap fyrstu 2 vikurnar – 1000 -1500 ml/sólarhring – Fljótandi en þykknar – Meira tap eftir því sem meira er tekið af görn • Aukin hætta á vökva- og elektrólýtaójafnvægi – Vatn og sölt tapast: EFTIRLIT – Einkenni um þurrk – Drekka vel og auka salt á mat – Vítamín • Næringaráðgjöf 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 34

Að lifa með stóma • Að sjá stómað í fyrsta sinn – Einrúm – Hlutgerving – Ótti – Afneitun ofl. • • Viðbrögð / tjáning með / án orða Áfall og sorg Viðhalda sjálfsmynd – tala, spyrja Daglegt líf, næring, ferðalög, íþróttir, kynlíf 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 35

Mataræði með stóma Nauðsynlegt Varast • Salt • Vatn • Tyggja vel Festist: • Trefjar, grófmeti, maís, popp, ananas, kókos, hnetur, möndlur, sellerí, aspas (ileostómíur) Gasmyndandi: • Hrátt grænmeti, baunir, rúgbrauð, gos, krydd 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 36

Húðvandamál með stóma • Erting – Frá garnainnihaldi – Vegna sápu / hreinsiefna • Húðrof við stómíuna • Sýkingar • Hjálpartæki – Þurfa að passa – Umhirða – Skipta að morgni / fyrir mat • Bregðast við ef sár / útbrot 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 37

Vandamál frá gallvegum og brisi • Cholelitheasis, cholecystitis, choledocholitheasis • 2 -3 x algengara hjá kvk • Akút gallblöðrubólga = biliary colic – Skyndilega – Uppköst – Hiti • Ómun LGB • ERCP ef stasi • Gallblöðrutaka 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 38

Hjúkrun eftir gallblöðrutöku Drekka um leið og geta, fljótandi fæði Þvaglát, hreyfing Verkjameðferð, verkir í öxlum Heim um kvöld eða næsta dag (Aldrete checklist) • Engar breytingar á mataræði • Sárameðferð: saumar sem eyðast • • 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 39

Brisbólga – pancreatitis Tengd gallsteinum eða áfengisneyslu (lyf) Lífshættulegt – 5 -20% dánartíðni Gallsteinapancreatit: Kvk > kk, 55 -65 ára Ensím flæða til baka upp í brisganga vegna hindrana í gallvegum • Brisið hefur exocrine OG endocrine starfsemi • Greining: • • – Verkir í epigastrium, uppköst, þaninn kviður, hiti – Hækkun á ensímum: amýlasi, lípasi. Blóðsykur – Sneiðmyndataka, ómun 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 40

Brisbólga frh • Bráð týpa: – Interstitial: bólga og bjúgur en heldur anatómíu – Hemorrhagisk + necrosa og blæðing. • Fitunecrosa í kviðar- og brjóstholi. • Necrosis í æðum getur valdið blæðingu og absessamyndun. • Hypotension, lost, líffærabilun. • Meltingarensím virkjuð. • Brisið meltir sig. 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 41

Hjúkrun við bráða briskirtilsbólgu • Verkir – morfín • Vökvaskortur – ríkuleg vökvagjöf v “third spacing” – Fasta –hyperalimentation (iv næring) – Nákvæm vöktun: Lífsmörk, blóðsykur, vökvajafnvægi. Vigtun, ummál – Breytt viðhald heilbrigðis – forðast alkóhól • Kvíði, ótti 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 42

Samantekt Hjúkrun sjúklinga eftir aðgerðir í kviðarholi • Verkjameðferð: – Öndun – Hreyfing • Nákvæmt eftirlit með einkennum fylgikvilla – Fyrirbyggja – Uppgötva • Næring – Fræðsla – Stuðningur 27. janúar 2014 Þórdís K Þorsteinsdóttir 43