Diferencijalna dijagnoza i inicijalno zbrinjavanje kritino bolesnog novoroeneta

Diferencijalna dijagnoza i inicijalno zbrinjavanje kritično bolesnog novorođenčeta: duktus zavisna srčana mana vs respiratorni distres vs sepsa Dr Jasna Kalanj i sar.

*hemodinamska nestabilnost kod bolesnog novorođenčeta je česta *mogućnosti odgovora na stres novorođenčeta su limitirane *velika heterogenost u etiologiji, patofiziologiji i progresiji, simptomi su slični i nespecifični * kritične USM su jedan od najčešćih uzroka smrtnosti novorođenčadi , pravovremenom intervencijom mortalitet se snižava na 0. 6 -0. 8/1000 živorođene dece!

Kritično bolesno novorođenče: * odbijanje obroka, povraćanje, * letargija, mlitavost, * bleda, sivkasta, “marmorizovana” koža * hepatomegalija, tahikardija, produženo kapilarno punjenje * oligurija * acidoza, poremećaj svesti * kardiogeni šok moramo razlikovati od šoka druge etiologije !

DDG 1 Infekcija (sepsa) Urođene srčane mane GBS Gram – bakterije Staphyococcus aureus Herpes simplex Koarktacija aorte 8 -10% Prekid luka aorte Kritična stenoza aorte Sindrom hipoplazije levog srca 2 -3% Metaboličke bolesti Organske acidemije Hiperamonijemije Poremećaji oksidacije masnih kiselina *trauma, intoksikacije, elektrolitni disbalans, CAH, tireotoksikoza, tahikardija, miokarditis , ALCAPA

* Incidenca neonatalne sepse 6 -9/1000 novorođene dece, veća kod prevremeno rođenih * USM 0. 8% živorođene dece, 10 -20% svih USM (1 -2/1000 novorođenčadi) kritične USM * Značajan broj novorođenčadi sa USM koje ugrožavaju život biva otpušten kući iz porodilišta bez dijagnoze! (1/3 novorođenčeta sa “duktus zavisnom” USM) * Više od 40% ove novorođenčadi kasnije budu primljena u bolnicu u stanju šoka!

Cijanotično novorođenče: * centralna cijanoza * više od 3 ili 5 g/dl redukovanog hemoglobina * tahipnea, dispnea, apnea * stenjanje, ječanje * hipoksija, (metabolička) acidoza

DDG 2 Respiratorni Urođene srčane mane Neurološki RDS Transpozicija velikih KS 5 -8% Disfunkcija CNS-a SAM Tetralogija Fallot Perinatalna asfiksija PPHN Atrezija TV Sedacija majke Pneumotoraks Atrezija/kritična stenoza PA Neuromišićna disfunkcija Dijafragmalna hernija Ebstein-ova anomalija Atrezija hoana TAUPV (opstruktivni) Pneumonija *mikrognatia, laringomalacija, CCAM, vaskularni ring/sling, methemoglobinemija

* RDS je najznačajniji uzrok smrti u prvom mesecu života u razvijenim zemljama, javlja se kod 1 -7% novorođenčadi * cijanoza se različito detektuje (anemija, policitemija, fetalni hgb) * centralna cijanoza je simptom bolesti koje potencijalno ugrožavaju život, urgentna procena, dijagnoza i započinjanje terapije * neke cijanogene USM zahtevaju hitan transport u tercijarni centar (TGA, TAUPV)

Anamneza : * PROM, infekcija majke, mekonijalna plodova voda , polihidramnion, prematuritet, porodična anamneza Prenatalna dijagnostika: * senzitivnost fetalne ehokardiografije za kritične USM je dobra * prenatalna dijagnostika USM 25 -50% (USA) * najteže dijagnostikovati TAUPV, Co. Ao i TGA

Fizikalni nalaz: * stepen cijanoze neproporcionalan stepenu respiratornog distresa * cijanoza koja ne reaguje na primenu oksigenoterapije * naglašen i “single” II srčani ton, šum na srcu ↓dijagnostičkog značaja * slabije palpabilni ili odsutni femoralni pulsevi * razlika u sat O 2 na gornjim i donjim ekstremitetima (desna ruka!)

RTG:

* EKG nije od većeg dijagnostičkog značaja, osim kod poremećaja ritma * Pulsna oksimetrija: sat O 2<95% u tri merenja ili <90% u jednom merenju, diferencijalna saturacija 3 -5%, nakon 24 h od rođenja, senzitivnost 76. 5%, specifičnost 99%, lažno pozitivna kod 0. 14% * Hiperoksi test: 100% O 2 >10 min, (a)p. O 2, >150 mm. Hg -verovatno pulmonalni razlog, <100 mm. Hg -verovatno kardijalni razlog graničan ili pozitivan hiperoksi test → konsultacija dečjeg kardiologa

Indeks periferne perfuzije (PPI): * nije isto što i pulsna oksimetrija * odnos između pulsatilnog i nepulsatilnog signala AC/DC x 100 * indirektna mera periferne perfuzije * udarni volumen, vazomotorni tonus i telesna temperatura * <0. 7% indikativno za USM, prati se trend, ne izolovana vrednost * potrebna su dopunska klinička ispitivanja Ehokardiografija - najvrednija metoda za DG kritičnih USM!

Inicijalna stabilizacija: * nadoknada volumena 10 -20 ml/kgtt (do 40 ml/kgtt) * oksigenoth 100% O 2 za sepsu, metaboličke bolesti – ciljana sat O 2 100%, 30 -40% O 2 za suspektne “duktus zavisne” USM – ciljana sat O 2 75 -85% * dvojna antibiotska terapija +/- aciklovir * n. CPAP, “INSURE”, surfaktant 100 mg/kgtt * sedacija – morfin, relaksacija * korekcija elektrolitnih disbalansa i acidoze * MV (PEEP 4 -6 cm. H 2 O, a. PCO 2 5 -6 k. Pa, sat O 2 75 -85%) * PGE 1 0. 005→ 0. 02→ 0. 05 mcg/kgtt/min (ne za TAUPV, oprez TGA sa restriktivnim FOA)!

Lek UV SVR PVR Dopamin Norepinefrin Vazopresin Dobutamin Milrinon Epinefrin ↑ ↑/bez efekta ↓ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ bez efekta ↓↓ ↑↑↑ ↓/bez efekta ↓↓ ↑↑ UV – udarni volumen, SVR – sistemska vaskularna rezistenca, PVR – plućna vaskularna rezistenca *Specifičnosti neonatalnog miokarda, Hydrocortisone

* stopa prenatalno dijagnostikovanih USM je još uvek niska * i dalje nije uvek moguće postnatalno brzo dijagnostikovati kritične USM * “High index of suspicion”! * cena lečenja jedne kritične USM prevazilazi cenu koštanja skrininga (pregled + pulsna oksimetrija) više od 2000 novorođenčadi * skrining 2000 novorođenčadi sprečava 20 smrtnih ishoda

Mislite o tome i računajte na nas!