Rannskn ryggi sjklinga Tni vntra skaa slenskum sjkrahsum

Rannsókn á öryggi sjúklinga Tíðni óvæntra skaða á íslenskum sjúkrahúsum 1. hluti v Sigurður Guðmundsson *, Anna Björg Aradóttir **, Kristján Erlendsson ***, Laura Sch. Thorsteinsson ** Leifur Bárðarson ***, Ólafur Baldursson ***, Þorvaldur Ingvarsson ****, Gróa Margrét Jónsdóttir *** Guðbjörg Guðmundsdóttir ***, Hlíf Guðmundsdóttir ***, Lovísa Baldursdóttir *** og Magnús Stefánsson **** Háskóli Íslands * Embætti landlæknis ** LSH *** Inngangur FSA **** Aðferðir • Markmið rannsóknarinnar er að kanna tíðni óvæntra skaða á Landspítalanum (LSH) og Sjúkrahúsinu á Akureyri (FSA) og kanna hvort tíðnin sé áþekk því sem fundist hefur í sambærilegum rannsóknum í öðrum löndum. Um er að ræða samstarfsverkefni Embættis landlæknis, Háskóla Íslands, LSH og FSA. Rannsóknin hlaut leyfi Vísindasiðanefndar og var styrkt af Velferðarráðuneytinu og Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga. Stuðst var við rannsóknaráætlanir sambærilegra rannsókna erlendis • Áætlað var að söfnun upplýsinga í 1. hluta færi fram með skoðun 1000 sjúkraskráa, sem fundnar voru með slembiúrtaki úr sjúklingabókhaldi fyrir árið 2009 á sjúkrahúsunum tveimur, 800 skrár á LSH og 200 skrár á FSA. Skoðaðar voru skrár af kvennadeildum, skurðlækningadeildum og lyflækningadeildum. • Rannsóknin er unnin í þremur hlutum – 1. hluti. Sjúkraskrár skoðaðar og leitað eftir 18 skilmerkjum, samkvæmt ákveðnum matslista. Þær skrár sem eitthvert skilmerkjanna á við halda áfram í 2. hluta. – 2. hluti. Tveir læknar meta skrárnar sitt í hvoru lagi til að greina og flokka óvæntan skaða, einnig eftir sérstöku matsblaði. Ef viðkomandi læknar eru ekki sammála eru gögnin ásamt samantekt um ágreining send áfram í 3. hluta. – 3. hluti. Sérstakt ráð sérfræðinga fer yfir gögn og sker úr um hvort um óvæntan skaða hafi verið að ræða • Breytileiki milli matsmanna var metinn með tölfræðilegum prófum. Árið 1999 gaf Institute of Medicine í Bandaríkjunum út skýrsluna To err is human, sem gjörbreytti afstöðu manna til óvæntra skaða og mistaka í heilbrigðisþjónustu 1. Í skýrslunni er vitnað til niðurstaðna 2 ja rannsókna í Bandaríkjunum sem gerðar voru á tíðni óvæntra skaða á sjúkrahúsum 2, 3. Síðan þá hafa verið gerðar fjöldi sambærilegra rannsókna 4, 5, 6, 7, 8, 9 í ýmsum löndum og að meðaltali koma einn eða fleiri óvæntir skaðar fyrir í 8, 8 % innlagna. 4, 5, 6, 7, 8, 9. Reynt var að meta hversu oft hefði mátt koma í veg fyrir þessa skaða og reyndist svo vera í um 43% tilvika að meðaltali. Í lögum um landlækni (nr. 41/2007) kemur fram að óvænt atvik er óhappatilvik, mistök, vanræksla eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Óvæntur skaði (adverse event) er hlutmengi af atvikum og hefur verið skilgreindur í framangreindum rannsóknum sem skaði af völdum meðferðar í heilbrigðisþjónustu, en ekki vegna sjúkdómsins sjálfs. Skaðinn leiðir til afleiðinga, sem lengja sjúkrahúsdvöl, valda heilsutjóni (örkumlum) eða dauða Meginorsakir óvænts skaða samkvæmt fyrrgreindum rannsóknum eru ýmis konar meðfylgjandi vandamál og áhættuþættir sjúkdóma; aðgengi að þjónustu er ábótavant; hliðarverkanir eða óæskilegar afleiðingar meðferðar, bæði fyrirséðar og ófyrirséðar; röng meðferð og rangar aðgerðir gerðar; þekking sem er til reiðu er ekki nýtt; skortur á klínískri dómgreind; skortur á starfsmönnum; starfsfólk illa þjálfað eða menntað og loks að umfang aðflæðis sjúklinga og verkefna er of mikið 4, 5, 6, 7, 8, 9. Niðurstöður Ályktanir • Fyrirliggjandi eru niðurstöður úr 1. hluta rannsóknarinnar. Skoðaðar hafa verið 734 skrár á LSH og 200 skrár á FSA og af þeim voru 855 sem féllu að skilyrðum úrtaks rannsóknarinnar. Meðal skilyrða úrtaks má nefna að sjúklingur varð að liggja inni lengur en 24 stundir. • Við skoðun skránna kom í ljós, að af þessum 855 voru 281 skrá sem hélt áfram í 2. hluta eða rúmlega 30%. • Meðalaldur þeirra sjúklinga sem áttu sjúkraskrár sem fóru áfram í 2. hluta var rúmlega 60 ár. • Í ljós kom að algengustu ástæður þess að skár héldu áfram voru óvænt innlögn eftir þá innlögn sem til skoðunar var, óvænt innlögn á undan þeirri innlögn sem til skoðunar var og atvik tengd lyfjagjöf. • Þá var áreiðanleiki milli matsmanna sjúkraskráa metinn. Skoðaðar voru 87 skrár eða rúm 10% af þeim skrám sem féllu að skilyrðum úrtaks rannsóknarinnar og reyndist áreiðanleiki um 82%. • Niðurstöður úr 1. hluta eru mjög áþekkar því sem komið hefur í ljós í sambærilegum rannsóknum í öðrum löndum, en þær hafa sýnt að um þriðjungur sjúkraskráa fer áfram í 2. hluta 4, 5, 6, 7, 8, 9. Ástæður þess að skrár héldu áfram í 2. hluta eru einnig áþekkar því sem kom fram í sambærilegri sænskri rannsókn 9. Þá var áreiðanleiki milli matsmanna einnig svipaður og í sænsku rannsókninni 9. • Ljóst er að rannsóknin í heild getur gefið innsýn í helstu orsakaþætti, tilurð og faraldsfræði óvæntra skaða sem getur stuðlað að markvissari umbótavinnu við að draga úr þeim. Liður í þeirri umbótavinnu gæti verið að setja fram verklagsreglur um viðbrögð og úrvinnslu óvæntra skaða. Einnig má nefna að mikilvægt er að skoða óvænta skaða ofan í kjölinn til að geta stuðlað að því með öllum tiltækum ráðum að þeir eigi sér ekki stað aftur. Þá mætti skoða tilvist og stafsemi atvikanefnda, sem rannsaka óvænta skaða á sjúkrahúsum. • Mjög mikilvægt er talið að koma á fót ferli til að skoða sjúkraskrár sjúkrahúsa reglubundið og nýta til þess þau skilmerki sem notuð voru í þessari rannsókn eða Global Trigger Tools 10, sem nýtt hafa verið víða um heim með góðum árangri. • Í heild geta niðurstöðurnar orðið liður í vitundarvakningu um mikilvægi öryggis heilbrigðisþjónustu og hvað þarf að gera til að efla það. Heimildir 1. 2. 3. 4. 5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: Building a safer health system. Washington DC, National Academies Press 1999. Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370 -6. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38: 261 -71). Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL et al. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr læger 2001; 163: 5370 -8. Vincent C, Neale G, Woloschynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517 -19, 6. 7. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 16: 458 -71. Baker GR, Norton PG, Flintoft V et al. The Canadian adverse event study: The incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170: 1678 -85. 8. Davis P, Lay-Yee R, Bryant R et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I. Occurrence and impact. N Z Med J 2002; 115: U 271. 9. Socialstyrelsen: Vardskador inom somatisk slutenvard. Socialstyrelsen, 2008. 10. Griffin, FA, Resar, RK. IHI Global Trigger Tools for measuring adverse events (second edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement, 2009.