Evaluacija i nekirurka terapija kalcificirajue tendinopatije ramena Magdalena

Evaluacija i nekirurška terapija kalcificirajuće tendinopatije ramena Magdalena Sopta Zdenka Šitum Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 1. ožujak 2016.

Bolesti rotatorne manšete � Tendinitis, tendinopatija, potpuno ili parcijalno pucanje tetiva, kalcificirajuća tendinopatija KALCIFICIRAJUĆA TENDINOPATIJA – često slučajan nalaz, ali može dovoditi do izrazite boli i nemogućnosti izvođenja pokreta � Tetiva supraspinatusa – najčešće zahvaćena �

� Pacijentima pomaže: - odmor - NSAIDs - fizikalna terapija - injekcije kortikosteroida - novija metoda mrvljenja kalcijskih depozita i aspiracije ostataka

Epidemiologija Prevalencija od 2. 7 do 22% � Najčešće između 30. i 50. godine � Često je slučajan asimptomatski nalaz � Kod ljudi s bolovima u ramenu RCCT se javlja u 6, 8% � Kod zahvaćenosti jednog ramena 14% je šansa da će i drugo biti zahvaćeno �

� Predisponirajući čimbenici: sjedilački način života, ishemijska bolest srca, hipertenzija, dijabetes, bolesti štitnjače Kod bolesnika s endokrinim poremećajima kalcificirajuća tendinopatija se javlja ranije, ima izraženije simptome, slabiji odgovor na terapiju i općenito lošiju prognozu � Rijetko je povezana s metaboličkim poremećajima koji dovode do disregulacije razine kalcija ili fosfata �

Patofiziologija Mehanizam nastanka još nije razjašnjen � Postoje četiri najvjerojatnije teorije � � DEGENERATIVNA KALCIFIKACIJA – akumulacija intracelularnog kalcija od starih, oštećenih i nekrotičnih tenocita � REAKTIVNA KALCIFIKACIJA – metaplazija vezivnog i hrskavičnog tkiva zbog upalne reakcije

� ENDOHONDRALNA OSIFIKACIJA – dolazi do vaskularizacije hrskavice i odlaganja kalcijskih depozita bez dokaza upale � HONDRALNA METAPLAZIJA – abnormalna diferencija tenocita u koštane stanice pod utjecajem BMP-2

Klinička slika 34 – 45% pacijenata će razviti simptome � Glavni simptom je bol � � Napredovanje bolesti podijeljeno je u tri stupnja – prekalcifikacijska, kalcifikacijska – faza formiranja i faza resorpcije te postkalcifikacijska faza

Bol je snažnija kod akutne prezentacije bolesti � Kronična faza obilježena je asimptomatskim fazama i fazama relapsa � Simptomi se najčešće javljaju u fazi resorpcije � � U većini slučajeva tijek bolesti je samolimitirajući, odnosno bol i simptomi će se smanjiti s vremenom bez potrebe za agresivnim intervencijama

Klinički pregled Anamneza � Pitanja fokusirati na bol povezanu s aktivnostima u ramenu, noćnu bol, traume, sportske aktivnosti � � Pitati za utrnulost, mravinjanje, žarenje, slabost – upućuje na cervikalnu radikulopatiju ili brahijalnu pleksopatiju

� Inspekcija, palpacija, stupanj aktivnih i pasivnih pokreta u zglobu ramena � Testiranje mišićne snage � Ispitivanje osjeta i refleksa

� Hawkins-Kennedyjev test, Neerov test i Yocum test � Ovi manevri imaju zajedničku ideju da kada se izvedu dovode do kompresije subakromijalnog prostora – ako se javi bol – test je pozitivan � Hawkins-Kennedy test – rame je pasivno flektirano 90 stupnjeva i ispitivač vrši unutarnju rotaciju

� Yocum test – pacijent stavlja ruku na kontralateralno rame i podiže lakat bez podizanja ramena � Neerov test – vrši se pasivna fleksija ramena u unutarnjoj rotaciji

IMAGING STUDIES

• RTG • dg kalcificirajuće tendinopatije rotatorne manšete • AP, lateralne snimke; snimke u vanjskoj i unutarnjoj rotaciji ramena • MRI • ozljede rotatorne manšete, osteoliza, duboka meka tkiva

• UZV • subacromial impingement, kalcificirajuća tendinopatijahiperehogena zona s akustičnom sjenom • erozije kortikalne kosti

TREATMENT OPTIONS

lijekovi � NSAID � inhibicija COX 1 i COX 2 enzima (PG i TXA) � subakromijalni burzitis, tendinitis rotatorne manšete, kalcificirajuća tendinopatija � oprez kod bolesnika s GI i srčanim komorbiditetima

lijekovi � histaminski H 2 blokatori � bolesnici s hiperparatireoidizmom i ↑Ca � niži VAS, Rtg reducirani Ca depoziti, poboljšanje opsega pokreta � neopioidni i opioidni analgetici � kod bolesnika koji imaju sek. problema sa spavanjem

modaliteti fizikalne th � iontoforeza octenom kiselinom � hidroksiapatitni depoziti u kiselom-otapanje � terapeutski UZV � 24 puta u 6 tjedana � smanjenje boli i poboljšanje kvalitete života � gubi se značaj nakon 9 mj

modaliteti fizikalne th � udarni val � redukcija Ca depozita, smanjenje boli, povećanje funkcije � usporedbom artroskopske kirurgije i ESWT nije nađena razlika u poboljšanju funkcije niti u redukciji boli

vježbe aktivacije m. trapesius pars ascedens i pars transversa, m. serratus anterior

injekcije � intraburzalna injekcija KS (subacromial impingement, bursitis) � aspiracija Ca depozita i ispiranje � UZV vođene lavaže i aspiracije Ca depozita

Hvala na pozornosti!