ELEKTROTERAPIJA Elektroterapija jeste oblast fizikalne terapije koja se

ELEKTROTERAPIJA Elektroterapija jeste oblast fizikalne terapije koja se bavi izučavanjem biološkog dejstva elektriciteta i mogućnostima njegove kliničke primene. Struja može proizvesti termički efekat zbog sudaranja elektrona sa atomima (najizraženije kod struja visoke frekvence), zatim hemijski efekat zbog pojave elektrolitne disocijacije (najizraženije kod galvanske struje) i elektromagnetni efekat u specijalnim uslovima postavljanja provodnika struje.

PODELA ELEKTROTERAPIJE ELEKTROTERAPIJA STATIČKI ELEKTRICITET JEDNOSMERNA STRUJA KONSTANTNA (galvanska str. ) IMPULSNA (pravougli, trouglasti, neofaradski, dijadinamske str. ) NAIZMENIČNA STRUJA Niskofrekventna do 100 Hz: Faradska str Srednjefrekventna do 1000 Hz: Sinsuoidalne modulisane, interferentne str. Visokofrekventna: Kratki, mikro, dugi talasi

Jednosmerna struja je struja koja teče kontinuirano u jednom smeru, može biti konstantna (galvanska) i impulsna (različiti oblici impulsnih struja: pravougli, eksponencijalni). l Jednosmerna struja nastaje izmedju dve elektrode koje su pod naponom i teče od katode ka anodi. U uredjajima za elektroterapiju naizmenična struja iz gradske mreže pretvara se u jednosmerni struju male jačine (do 100 m. A). l

Galvanska struja je jednosmerna struja kod koje se joni kreću konstantno istim intenzitetom u jednom smeru. l Pri prolasku galvanska struje kroz tkiva čoveka nastaju polarni, interpolarni i specifični efekti. l

Galvanska struja l Polarni efekti nastaju zbog kretanja jona ka suprotno naelektrisanim elektrodama (elektrolitska disocija). Od svih elektrolita najviše ima Na. Cl, tako da se struja najviše prenosi jonima Na+ i Cl -. Kada jon Na+ dospe do katode, a jon Cl- do anode, oni prelaze u atome. Atomi Na i Cl predstavljaju primarne produkte elektrolize. Medjutim pored Na. Cl tkiva su bogata i vodom H 2 O, tako da se pri prolasku struje odigrava sledeća reakcija: na anodi se oslobadja hlorovodonična kiselina, dok se na katodi oslobadja natrijum hidroksid. Zbog toga se elektrode izoluju gazom ili sundjerom da se spreči nastanak koagulacione nekroze (opekotina kiselinom), ili kolikvacione nekroze (opekotina bazom).

Efekti polova Anoda (pozitivan pol) izdvaja se O 2, formiraju se kiseline (HCl) smanjen osmotski pritisakgubitak vode (anaforeza) vazodilatacija sa inicijalnom konstrikcijom smanjeno krvavljenje smanjena nadražljivost senzitivnih i motornih nerava (analgezija) smanjenje mišičnog tonusa (anelektrotonus) kontrakcija mišića pri otvaranju (AO) Katoda (negativan pol) izdvaja se H 2, formiraju se baze (Na. OH) povećan osmotski pritisakvišak vode (kateforeza) vazodilatacija pojačano krvarenje povećana nadražljivost senzitivnih i motornih nerava povećanje mišićnog tonusa (katelektrotonus) kontrakcija mišića pri zatvaranju (KZ)

Galvanska struja Interpolarni efekti ispoljavaju se vazodilatacijom sa posledičnim ubrzanjem cirkulacije i metaboličkih procesa, ubrzanog odvodjenja svih negativnih produkata metabolizma. Smatra se da ona nastaje kao odgovor na protok jona. Iz istog razloga nastaje interpolarni toplotni efekat usled povećanja trenja. l Specifični efekti vezani su za ponašanja elektrolitnih lekova u polju galvanske struje. l

Primena galvanske struje l Monoplarna i bipolarna (u zavisnosti od veličine elektroda) l Longitudunalna ili transverzalna l Elketrode mogu biti različitog oblika (ploče, tačkaste, valjak, maska, polumaska, . . )

Elektroforeza je postupak unošenja lekova u organizam putem galvanske struje. Lek se unosi u rastvorenom jonskom obliku (1 -10%) sa one elektrode koja ima isto naelektrisanje kao i njegova aktivna supstanca. Iz tog razloga primenjuju se hidrosolubilni lekovi koji se unose kroz izvodne kanale znojnih i lojnih žlezda, stvarajući u koži i potkožnom tkivu depo koji posle izvesnog vremena (u zavisnosti od vrste leka) prelazi u sistemsku cirkulaciju. l Prilikom elektroforeze istovremeno deluje i lek i galvanska struja. l Na količinu unetog leka utiču intenzitet galvanske struje i vreme njene primene i izražava se u m. A/min. l

Elektroforeza Prednosti unošenja leka putem elektroforeze: lokalno i protrahovano delovanje leka, zaobilaženje gastrointestinalnog trakta i bezbolno unošenje leka. Nedostaci unošenja leka putem elektroforeze: teškoće u doziranju i potreba za aparaturom l U praksi se najčešće unose: sa pozitivnog pola vazodilatatori, antihistaminici, antibioticisulfonamidi, streptomicin, novocain, kalcijum hlorid, vitamin B 1; sa negativnog pola: salicilati, vitamin C, sklerolitici, Penicillin l

Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu galvanske struje: neuralgije, neuritisi, periferne lezije nerava, funkcionalna i organska oštećenja perifernih arterija, artroze, artritis, algodistrofija, mijalgije, tendinitisi, postraumatski edemi, elektrodijagnostika, elektroforeza lekova. l Kontraindikacije: oštećenje kože, prisustvo metala, akutna krvarenja, oštećen senzibilitet i opšte kontraindikacije l

Elektrostimulacija je fizikalno-terapijski postupak kojim se izaziva mišićna kontrakcija uz pomoć električne draži. l Može se izvoditi jednosmernom strujom (isprekidana galvanska struja u vidu pravouglih impulsi ili trouglastih-eksponencijalnih impulsa) ili naizmeničnom strujom (faradske ili sinusoidalne) l Električna draž se bira po jačini (amplituda, visina impulsa-m. A), po trajanju (širina impulsa-ms) i obliku (promena amplitude u vremenu) u skladu sa osobinama nadražljivosti mišića (koje su različite u različito teškim oštećenjima). U odabiranju parametara elektrostimulacije od velike koristi je klasična elektrodijagnostika. l

Elektrostimulacija Kontrakcija izazvana električnim impulsom: l može biti jača od voljne, l sinhrona je za razliku od voljne koja je asinhrona l i nema hijerarhijskog modela u aktivaciji. l Takodje nije slična voljnoj kontrakciji i po modelu aktivacije tipova mišićnih vlakana jer se pri arteficijalnoj elektrostimualciji uglavnom aktiviraju tip II mišićnih vlakana koji su inervisani debljim aksonima (time imaju niži prag za okidanje akcionog potencijala) i anatomski su bliži elektrodi. Snaga izazavane kontrakcije pri tome zavisi isključivo od jačine električne stimulacije dok voljni pokret povećava efikasnost mišićne kontrakcije neurofizioloskim mehanizmima sumacije i facilitacije

Elektrostimulacija Iako ne liči na voljnu kontrakciju električnom stimulacijom izazvana kontrakcija ima važno mesto u rehabilitaciji: l u sprečavanju atrofije, l u održavanju mišića do inače dugotrajne reinervacije, ili l kao pomoć u motornoj reedukaciji kod pacijenata sa izgubljenim motornim obrazcem a postignutom reinervacijom.

TENS pravougli impulsi odredjenog trajanja (monofazični, bifazični, asimetrični, simetrični ) MEHANIZAM l Mehanizam gate control ali i neki drugi (stimulacija produkcije endorfina) koji omogućavaju poboljšanje kod senzornih neuropatija i produženu analgeziju. INDIKACIJE l Analgezija akutni i hronični bol l Vazodilatacija l Redukcija spazma l Redukcija miokardne ishemije (preko redukcije tonusa simpatikusa)

TENS KONTRAINDIKACIJE l Nepodnošenje agensa (do 80 Hz može da izaziva iritaciju) l Tretman u trudnica nad abdomenom i ledjima kao i blizu karotida epiglotisa l Psihogeni bol METOD l Aparat izbor jačine, trajanja impulsa, frekvence, trajanja tretmana, veličine i tipa electrode, mesta aplikacije, trajanje procedure. l Manje od 100 ma (prosečno 40 m. A) l širina impulsa 10 mikrosec do nekoliko stotina mikrosekundi l frekevenca od 1 do 200 Hz (niskofrekventni TENS (do 60), do 30 min, visokofrekventni TENS nekoliko sati) l Prosečan tretman sa 40 do 80 Hz, do 40 m. A 20 do 30 min. 80 do 120 mikrosec.

Dijadinamske struje l Dijadinamske struje (Bernarove struje) su niskofrekventne impulsne sinusoidalne struje frekvence od 50 do 100 Hz, koje mogu biti modulisane po obliku amplitudi i frekvenci električnog impulsa.

Tipovi modulacija: l l l DF (diphasé fixe) 2 polutalasa sinusoide trajanja 10 ms, frekvence 100 Hz, pretežno dejstvo je blokada simpatikusa MF (monopfasé fixe) 1 polutalas sinusoide trajanja 10 ms, frekvence 50 Hz, pretežno dejstvo je toniziranje vezivnog tkiva CP (modulé en courtes périodes) periodične izmene prethodna dva oblika bez dodatnih pauza, nastala je u nastojanju da se izbegne adaptacija, pretežno delovanje je miorelaksantno i trofičko. LP (modulé en longues périodes) kombinacija MF sa sličnim oblikom impulsa ali koji su modulirani po jačini i fazno pomaknuti, (trajanje kombinacije 5 sec), pretežno delovanje je snažna analgezija RS (rythmé syncope) to je zapravo MF oblik kod koga postoji povremeno ritmička pauza u trajanju od 1 sec.

Biološka delovanja Glavna dejstva dijadinamskih struja su analgezija, vazodilatacija, simpatikolitični efekat i mogućnost izazivanja mišićne kontrakcije. Način primene l Postave se elektrode sa fiksacijom i dobrom izolacijom. Veličina elektroda, način postavljanja elektroda, izbor modulacije i trajanje procedure odredjuje se prema stanju pacijenta. Obično se tokom aplikacije na 1, 5 minut promeni pol jer dijadinamske struje imaju izražene polarne efekte pod negativnim polom. Jačina struje se odredjuje individualno do osećanja prijatnog peckanja.

Indikacije i kontraindikacije l Glavne indikacije su stanja posle povreda, bolna stanja, uključujući i algodistrofične sindrome, reumatska oboljenja, funkcionalni i organski poremećaji krvotoka. l Kontraindikacije su iste kao za galvansku struju.

Interferentne struje Definicija Interferentne struje nastale su u nastojanju da se postignu efekti niskofrekventnih struja u dubini tkiva. l Preklapanjem dve srednjefrekventne struje od kojih je jedna sa fiksnom frekvencom od 4000 Hz (i sa ritmom porasta amplitude od 1 -250 Hz), a druga sa promenljivom od 40004200 Hz i sa pomakom u fazi, u dubini tkiva nastaje interferencija od potpunog poništavanja do sumiranja amplituda u predvidljivoj i niskoj frekvenci (Nemec). Time se postiže efekat niskofrekventnih struja, a izbegnut je kožni otpor i neprijatni kožni osećaj. l Efekti su najveći u frekvenci 50 -100 hz i ispoljavaju se ne ispod elektroda već u zoni geometrijskog preklapanja. l l

Biološki efekti l Glavni efekti su analgezija (izražena u opsegu od 0 -100 Hz), vazodilatacija (1 -200 Hz), antiinflamatorni i antiedematozni efekat (1 -100 Hz), poboljšanje regenerativnig sposobnosti (10 -20 Hz), kao i izazivanje mišićne kontrakcije (2050 Hz).

Način primene l Mogu se primeniti bi (2 elektrode) ili kvadripolarnom tehnikom (4 elektrode). Takodje mogu se primeniti vakuum elektrode posebno na područjima gde se pločaste elektrode teško fiksiraju. Intenzitet se prilagodjava individualno do ugodnog osećanja i zato je neophodno da pacijent ima očuvan senzibilitet i da je komunikativan. Procedura traje 10 do 30 minuta u serijama do 20 kada ih treba prekinuti, najmanje na 2 do 3 nedelje zbog adaptacije tkiva.

Indikacije i kontraindikacije Indikacije su misićnoskeletni sindromi ukjlučujući i stanja posle traume imajući u vidu da se mogu primeniti i kod prisustva metala u tkivu. l Kontraindikacije su oštećenja kože na mestu postavljanja elektroda, bolesti vena i arterija u polju delovanja, sklonost krvarenjima, pace maker, opšte kontraindikacije (febrilnost, dekompenzacije organskih sistema, infektivne bolesti, malignitet, trudnoća). l

Visokofrekventna elektroterapija Elektromagnetnu energiju karakterišu elektrostatičke sile, električna struja i elektromagnetno zračenje. l Elektrostatička sila nastaje izmedju naelektrisanih čestica i karakterišu je jačina i smer. l Električna struja je kretanja naelektrisanja. l Pri svakom proticanju električne struje stvara se magnetno polje. A pri ubrzanju naelektrisanja nastaje elektromagnetno zračenje. Pri postavljanju elektroda pacijent postaje deo strujnog kola sa rezonantnom frekvencom. Pri prolasku elektromagnetnog zračenja kroz neki deo tela toplota se stvara zbog vibracije jona, rotacije dipola i polarizacije većih nejonizovanih čestica.

Visokofrekventna elektroterapija l Delovanje visokofrekventnih struja zasnovano je na termičkom efektu. D΄Arsonval je 1890 godine propustio kroz svoje i telo svog asistenta visokofrekventnu struju od 10 MHz, jačine 1 ampera pri čemu su registrovali osećaj toplote. Procedure primene visokfrekventne struje dobile su zajednički naziv dijatermije. Uredjaji za kratkotalasnu visokofrekventnu elektroterapiju u kliničkoj su primeni od 1920 godine.

Glavni oblici visokofrekventne struje Vrsta struje i frekvenca Talasna dužina Primena Dugi talasi 0, 5 -1 MHz 300 -600 m Primena u hirurgiji Kratki talasi, 27, 12 MHz 11, 05 m a) primena u kondenzatornom polju b)primena u induktivnom polju fizikalna medicina Mikrotalasi, 300 MHz-300 GHz 1 mm-1 m fizikalna medicina

Kratki talasi Uredjaji za kratkotalasnu dijatermiju emituju elektromagnetne talase dužine 11. 062 m i frekvence 27, 12 MHz. l Dva su osnovna načina primene kratkih talasa aplikacija u kondenzatorskom ili induktivnom polju ( što zavisi od izgleda aplikativne elektrode odnosno da li će se stvoriti mogućnost stvaranja i vrtložnih struja koje su uslov za dominaciju magnetnog polja). l

Kratki talasi Kondenzatorske elektrode su kružne rigidne u plastičnom ili staklenom kućištu, a induktivne su spiralne ili u obliku navoja. Razlika postoji u tkivu koje će se bolje zagrejati, kod kondenzatorskog oblika najjače se zagreva tkivo koje ima malu provodljivost, odnosno masno tkivo, a kod induktivnog oblika vrtložne struje se stvaraju u tkivima sa boljom električnom provodljivošću odnosno u mišićima. l Efekti su isti kao i kod primene termoterapije: vazodilatacija i hiperemija. l

Kratki talasi l Indikacije su iste kao i za termoterapiju sa posebnim naglaskom da se kratki talasi ne mogu primeniti kada postoji metal u tkivu, niti u bilo kakvom kontaktu sa pacijentom (drveni krevet), jer mogu nastati teške opekotine, kao ni kod pacijenata sa pace makerom niti kod pacijenata sa kognitivnim smetnjama. Dozira se do subjektivnog osećanja prijatne toplote, a procedura traje 15 do 20 minuta u serijama od 10 do 20 aplikacija.

Mikrotalasna dijatermija l Mikrotalasi imaju optičke osobine, emituju se sa antena, na graničnim površinama lakše se lome i reflektuju od kratkih talasa i bolje zagrevaju mišićno tkivo. Biološki efekti indikacije i kontraindikacije su slične kratkim talasima.

ELEKTRODIJAGNOSTIKA l Elektromiografija i elektroneurografija su elektrofiziološke metode koje služe u dijagnostici neuromišićnih bolesti.

Elektromiografija (EMG) je elektrofiziološka metoda registrovanja akcionih potencijala mišićnih vlakana motornih jedinica koji nastaju za vreme kontrakcije mišića, uz pomoć elektroda. Postoji više elektromiografskih tehnika, koje se u prvom redu zasnivaju na vrsti elektrode (iglena i perkutana) i njenom domašaju na prostoru motorne jedinice. l Metoda je bolna jer se iglom penetrira u mišić, najščešće u predelu motorne jedinice ali to takodje omogućava i veću preciznost informacija. Registrovani potencijali se prikazuju vizuelno na ekranu katodnog osciloskopa i zvučno preko zvučnika. Promene potencijala koje se odvode preko elektroda privlače ili odbijaju katodni zrak (snop elektrona) u katodnom osciloskopu ispisujući krivu potencijala. l

Elektromiografija Detekciona elektromiografija koja se izvodi koaksijalnom iglenom elektrodom uvedene je u kliničku praksu 1929. godine (Bronk i Adrijan). l U toku elektromiografskog pregleda posmatra se električna aktivnost mišića u toku insercione aktivnosi, fazi relaksacije, i u fazi minimalne, srednje, jake i maksimalne voljne kontrakcije. l

Klasična elektrodijagnostika Zavisno od vrste stimulusa razlikujemo: l Elektrodijagnostiku faradskom strujom l Elektrodijagnostiku galvanskom strujom l I/t kriva (kriva intenzitet/vreme)

Klasična elektrodijagnostika Elektrodijagnostičkim ispitivanjem se utvrdjuje: • da li postoji oštećenje neuromuskularnog aparata • kolika je težina tog oštećenja • kakva je mogućnost funkcionalnog oporavka l Specifičnost elektrodijagnostike je što se na osnovu odstupanja u nalazima može precizno prognozirati veličina funkcionalnog oporavka neuromišićnog aparata kod oštećenja perifernih nerava.

Elektrodijagnostika faradskom strujom Pri ispitivanju nadražljivosti mišića i nerva na faradsku struju odredjuje se: l da li se uopšte izaziva mišićna kontrakcija primenom direktne i indirektne stimulacije l koliki je prag nadražljivosti odnosno intenzitet struje (m. A) potreban pri direktnom i indirektnom draženju da bi se izazvala minimalna okom vidljiva kontrakcija.

Elektrodijagnostika galvanskom strujom l Reobaza je minimalni intenzitet galvanske struje dovoljan da izazove minimalnu okom vidljivu kontrakciju. Hronaksija je minimalno vreme potrebno da galvanska struja intenziteta dvostruke reobaze izazove minimalnu okom vidljivu kontrakciju. I/t kriva je grafički prikaz odnosa izmedju dužine trajanja električnog impulsa i njegovog intenziteta potrebnog za izazivanje minimalne okom vidljive kontrakcije. Na I/t krivi se mogu očitati reobaza i hronaksija.

MAGNETOTERAPIJA Definicija l Pod magnetoterapijom se podrazumeva primena konstantnog i promenljivog magnetnog polja niske frekvencije radi lečenja. Visokofrekventno elektromagnetno polje pripada elektroterapiji. l Elektromagnetni talas je posebna vrsta elektromagnetnog polja koje se širi u prostoru, čime se prenosi energija elektromagnetnog polja iz jedne tačke prostora u drugu. Brzina prostiranja elektromagnetnih talasa jednaka je brzini svetlosti.

Biološki efekti l Magnetno polje niske frekvencije i niskog intenziteta deluje, pre svega, antiinflamatorno i antiedematozno. Stimuliše regeneraciju tkiva, pod uticajem magnetnog polja u kristaloidnim makromolekulima proteina nastaje pozitivni piezoelektrični efekat, koji aktivira osteoblaste, hondroblaste i fibroblaste, tako da nastaje proliferacija koštanog, hrskavičnog i vezivnog tkiva. Takođe deluje vazodilatatorno, ubrzava lokalni metabolizam i ishranu tkiva (povećava parcijalni pritisak kiseonika, olakšava njegovu difuziju i utilizaciju u ćeliji, poboljšava energetski bilans ćelije, povećava resintezu adenozin-trifosfata iz adenozin-difosfata). Aktivira enzimske sisteme i sintezu enzima, smanjuje bol i povišeni tonus mišića, bez termičkog efekta. Analgetički efekat objašnjava se hiperpolarizacijom ćelijskih membrana, povećanom produkcijom endrofina i normalizacijom cirkulacije krvi i limfe i p. H krvi.

Biološki efekti Magnetno polje deluje i stimulativno na žlezde sa unutrašnjim lučenjem. Primenjeno na lumbalni predeo stimuliše produkciju mineralokortikoida u nadbubrežnim žlezdama, naročito aldosterona, takođe i glikokortikoida. l Glavni mehanizam bioloških efekata magnetnog polja je promena permeabilnosti ćelijske membrane i uticaj na ravnotežu jona. I pored brojnih eksperimentalnih studija malo je kliničkih studija na kojima se može zasnovati primena. l

Način primene: Prednost ove atermičke procedure je da se može primeniti i preko gipsa, longeta, ili kod pacijenata sa metalnim predmetom. l Nisu ustanovljeni kriterijumi za doziranje ali uopšteno se preoporucuje da se u akutnim stanjima i površnim lezijama koriste niže frekvence, kraće trajanje i niži intenziteti magnetoterapije, a u hroničnim veći intenziteti duže trajanje i veće frekvence. Opseg intenziteta je od 1 m. T do 10 m. T , trajanje od 10 min do nekoliko sati i frekvenca od 2 do 50 Hz. l Primenjuje se preko solenoida kroz koji prolazi električna struja i oko koga se stvara elektromagnetno polje. Solenoidi mogu biti različitog oblika i veličine. Najčešće su u obliku ploča, antena, obruča, dušeka specijalnih stolica. l

Indikacije i kontraindikacije Najčešća indikacija su mišićnoskeletni sindromi, posebno postraumatska stanja i otežana zarastanja koštanih preloma zbog stimulativnog efekta na osteogenezu, koja je prikazana i u osteoporozi. Dobri rezultati postignuti su i primeni magnetoterapije kod oboljenja perifernih krvnih sudova. l Kontraindikacije za primenu magnetnog polja su implantirani srčani pejsmejker, trudnoća, krvarenje i sklonost ka krvarernju, tromboza, deca u periodu rasta i razvoja. l