Estrategias desde A P S para la deteccin

Estrategias desde A. P. S. para la detección temprana del VIH Dr. Raúl Román Servicio de infectología & Medicina Tropical Hospital San Roque Mayo 2005

Preguntas 1) Es el VIHSIDA un problema? 2) Es abordable o atacable desde A. P. S. ? 3) Es posible la detección temprana o en estadios iniciales de la enfermedad? n Posibles respuestas:

1) Es el VIH/SIDA un problema? n Si, definitivamente. n El Perfil Africanizado en una realidad que la estamos viviendo y se esta magnificando con el paso de los años en Jujuy, el NOA y en toda L. A. n Es el perfil dinámico de la epidemia de los países del tercer mundo n Remondegui C. VI Cong. SIDA. Bs. As. 2003

Variables de la dinámica n Edad de infección n Embarazos no n Edad de controlados n SIDA pediatrico n Enfermedad avanzada n Pobreza diagnóstico n Sexo n Habitos sexuales n Escolaridad

2) El problema es atacable? n Modos de transmisión: En nuestro medio es predominante sexual. El coito htsx sin protección explica la mayoría de los casos. Está documentada la baja eficacia del coito peneano-vaginal para la transmision del VIH, de la mujer al hombre. n Factores que amplifican la transmisión: C. V. elevada y > inmunodepresión en las parejas infectadas, el coito anal receptivo, la menstruación, las E. T. S.

Otros factores no bien documentados n La falta de circuncisión en los hombres, agentes vaginales desecantes, el coito traumatico, ectopia cervical. n Bongaarts J. Et al. AIDS 1989 n Wasserheit J sex. Trans. Diseas 1992

Que pasa con las E. T. S. ? n A partir de estudios prospectivos se vió que las úlceras genitales: chancroide, sífilis, herpes son las que mayor relación tienen con la transmisión del VIH aumentándola en 10 a 100 veces esta posibilidad n Las no ulceradas son mas frecuentes: gonorrea, chlamidia, urteritis aumentan la trasnmisión sexual del VIH

En A. P. S. : n Por lo que el tratamiento de estas infecciones desde el 1° nivel reducirían la tasa de propagación no sólo de las ETS sino indirectamente del VIH n Lo que conduce a intervenciones accesivas y efectivas desde Salud Pública para la prevención del VIH. n Laga M. et al AIDS 1999 n Cameron D. Et al. Lancet 1989

Factores influyen en la propagación del VIH n Comportamiento Sexual: es el determinante mas importante de la propagación del VIH. Importa tanto el comportamiento sexual PROPIO como de la PAREJA n Allen S. et al JAMA 1991 y Dallabeta G. et al J. I. D. 1993 demostraron que en Africa, la India y Tailandia una proporción creciente de mujeres con infección por VIH tenían como único compañero sexual a su esposo.

Variables n Cantidad de compañeros sexuales, edad del debut sexual y tasas de sexo casual y comercial. n Debut sexual temprano n mayor número de parejas sexuales n predisposición a ETS n mayor exposición al VIH

Práctica sexual n Las prácticas sexuales varían entre la población coito anal HTS y la conducta bisexual masculina es un patrón frecuente de observar en nuestro medio n Recordemos que el sexo anal es la vía de transmisión mas efectiva y que la bisexualidad es el puente de la transmisión desde HSH y los HTS

El uso de condones n Esta demostrado que el uso de condones desempeña el papel mas importante en la REDUCCION de la incidencia del VIH en parejas serodiscordantes, en trabajadores del sexo y en relaciones sexuales ocasionales. La prevencion es posible aún en cotextos difíciles y con escasos recursos. UNAIDS 1998 - UNAIDS 1999 Ø Kanega M. et al AIDS 1991 Ø Levine W. , Revallo, Kaure V. et al: Decline in sexuallly trnsmited diseas prevalence in female Bolivian sex workers: Impact of in HIV prevention proyect. AIDS 1998 Ø

Evidencias n 342 mujeres VIH(-) monógamicas con parejas VIH(+) 19 seroconversiones con una tasa de incidencia de 3. 6% al año. El riesgo de infección en mujeres que NO usaron preservativos es 6 veces mayor a las que SI usaron preservativos n 124 parejas serodiscordantes con uso de condón siempre: 0 seroconversión vs 12 de 121 con uso irregular con tasa de incidencia de 4. 8% persona/año. n Sarocco A. JAIDS 1993 y De Vicenzi I. Eur. Study Group. NEJM 1994

MAGIC JHONSON n “SI NO ERES LO SUFICIENTEMENTE ADULTO PARA COMPRAR UN PRESERVATIVO, NO ESTAS PREPARADO PARA UNA RELACION SEXUAL”

EN UNA FARMACIA. . . n Sr. deme un forro. . . n Joven, cuide su lengua n Esta bien, dame dos

Contexto demográfico y social n En nuestros países la pirámide poblacional es distinta a la de los países ricos mayor número de personas sexualmente activas mayor numero de ETS mayor exposición al VIH n Migración: La población de hombres migrantes a las grandes ciudades es > a la de las mujeres: contacto sexual ocasional y comercial ETS mayor exposicion al VIH n La mujer migra despues

Impacto de los programas de prevencion n Limitante de los paises pobres: SER POBRES 5 -10 veces mas de lo que se le asigna los programas de prevención. n Los cambios políticos y económicos de los últimos 30 años han llevado a un deterioro en salud pública: honorarios médicos, horarios de consultorios, burocratización, falta de insumos, recursos materiales y humanos, inaccesibilidad al sistema

La pobreza n Es la principal impulsora de la enfermedad prostitución infantil, prostitución masculina y femenina, adultos sin hogares, niños de la calle, baja tasa de alfabetización, migración y fragmentación familiar, baja participación social de la mujer, desocupación, violencia familiar, etc.

La pobreza en Canadá n Estudio: Infección de HIV entre la mujeres de Quebec que dan a luz a niños que sobreviven. Hankins C. 1990 n Se estudió a niños con test HIV y se los clasificó con el código postal: El mayor número de los HIV(+) provenían de lugares con el 20% menos del ingreso del promedio provincial n Bloch C. El sida en la Argentina. Arkhetypo 1999

R. Sanitario vs. R. social n Los programas que sólo atienden factores de transmisión sin tratar factores sociales de fondo probablemente no tengan éxito sin un compromiso político firme y crítico

Desde los CAPS n Riesgo sanitario y riesgo social detección temprana a partir del incremento de la sospecha VIH y embarazo tratamiento de ETS consejería y educación sexual dación de condones cambios de hábitos consulta especializada

3) Es posible la detección temprana? n Paciente joven sexualmente activo n Mujer en edad fértil n Independiente de su hábito sexual n No uso habitual de condón n Antecedentes de ETS n Múltiples parejas sexuales n Uso de drogas n Abuso de alcohol

Embarazo n Es el ingreso de la mujer al sistema de n n n salud y es la oportunidad : PAP, Colpo, estado nutricional, nivel de instrucción, estado civil, heredofamiliares, salud bucodental, perfil sicológico, estructura familiar, etc. Oportunidad diagnóstica para el VIH TMH espontánea 30% TMH Jujuy mayor al 40% Partos anuales 11000/4000 test VIH Cual es la falla?

Antecedentes patológicos § § § § Cuadro clínico previo sin diagnóstico, sobre todo hepatitis TBC en los últimos 3 años Vulvovaginitis rebelde PAP y Colpo patológico Strongiloidiasis Fatiga fácil Sindrome anémico Poliadenopatías

Otros antecedentes n Haber vivido en ciudad grande? n Profesión: camioneros, remiseros, n n n guardias de seguridad? Desocupados, bajo nivel de instrucción Tatuajes? Transfusiones de sangre? Hemodiálisis? Procedimientos odontológicos recientes

Mirada sanitarista n Conductas de riesgo? n Pertenece a un grupo social y cultural vulnerable? n Pertenece a grupo sexual vulnerable? n Es una persona vulnerable al VIH?

Algorritmo diagnóstico n Consentimiento informado para la solicitud de VIH, VHB? VHC? HTLV? n ELISA (-): Consejería y seguimiento n ELISA (+): No informo n Western Blott: (+), (-) o indeterminado n Western Blott: gp 120, gp 160, gp 41, p 24 n Western Blott indeterminado: una sola banda excluyendo el p 24

Recomendaciones n No informar un ELISA(+) Esperar W. B. n Si pedimos un VIH habrá que anoticiar al n n n paciente, pero: Si voy a participar en su tratamiento junto con los servicios especializados, derivar Ofrecer apoyo especializado y sicológico El resultado debe ser visto por el médico e informado por éste Tener en cuenta el secreto profesional No derivar con la sigla VIH(+)

Recomendaciones II n EL MEDICO QUE INFORME SOBRE EL RESULTADO POSITIVO DEBE SABER CON CERTEZA LAS PREGUNTAS A LAS QUE SERA SOMETIDO POR EL PACIENTE, CASO CONTRARIO DERIVAR AL MEDICO ESPECIALISTA

Para derivar n Recordar que los pacientes del interior n n n pueden solicitar turno por teléfono 4221307 o 4221305/06 int 220 www. mbs. jujuy. gov. ar/infectologia Infectologiajujuy@arnet. com Siempre es conveniente hablar por tel con el médico receptor Resúmen de H. C. y análisis realizados Derivar con estudios hechos

Muchas gracias