Elementi di psicopatologia della et evolutiva Dott ssa

Elementi di psicopatologia della età evolutiva Dott. ssa Laura Boltri Psicologo-Psicoterapeuta Psicoanalista della età evolutiva

Assistente Sociale Età evolutiva Umee. Unità Multidisciplinare della età evolutiva Servizi sociali Consultorio Difficoltà dello sviluppo e disabilità Tutela minori

Principali strumenti di classificazione DSM V: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ICD-10: International Classification of deseas ICF: Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute (International Classification of Functioning, Disability and Health)

La valutazione clinica in età evolutiva Valutazione neuropsicologica: valutazione delle funzioni quali abilità cognitive globali, funzioni attentive, linguistiche mnestiche, funzioni esecutive. Valutazione psicodiagnostica: valutazione del «funzionamento» emotivo-psicologico Test cognitivi Test proiettivi

La diagnosi in età evolutiva L’osservazione clinica e la diagnosi in età evolutiva devono tenere conto di tre aspetti: • Aspetti temperamentali del bambino • Aspetti psicologici precipui di determinate fasi evolutive • Analisi delle relazioni tra il bambino e i propri familiari

La diagnosi in età evolutiva La valutazione e la diagnosi devono essere guidate dalla consapevolezza che fin dalla nascita i bambini partecipano attivamente alle relazioni; queste relazioni esistono, solitamente, all’interno di famiglie a loro volta inserite in un contesto relazionale più ampio. Allo stesso tempo ogni bambino è caratterizzato da una propria modalità di sviluppo e presenta differenze individuali nelle capacità motorie, sensoriali, linguistiche, cognitive e affettive, nonché pattern di interazione peculiari. Ogni bambino e ogni famiglia sono differenti. Non è possibile dunque prevedere quale variabile inciderà maggiormente sullo sviluppo e come la relazione tra le variabili influenzerà il bambino e la famiglia.

La diagnosi in età evolutiva Aree rilevanti: • sintomi e comportamenti manifesti • percorso di sviluppo: capacità affettive, linguistiche e cognitive attuali e passate, sviluppo delle attività motorie e sensoriali, funzionamento precedente e attuale del sistema familiare e modalità di interazione • funzionamento del sistema familiare e organizzazione della comunità locale e del sistema culturale • caratteristiche individuali dei genitori • caratteristiche della relazione adulto-bambino e pattern di interazione

La diagnosi in età evolutiva • particolari caratteristiche costituzionali e maturazionali del bambino • aspetti ricorrenti nell’affettività, nel linguaggio, nelle attività cognitive, motorie e sensoriali del bambino • vicissitudini della famiglia sul piano psicologico e su quello medico • l’andamento delle gravidanza e del parto • le condizioni ambientali e la presenza di eventuali agenti stressanti

La classificazione diagnostica 0 -3[1 ] La classificazione si riferisce ai disturbi che compaiono da o a 4 anni ed è ad opera dello ZERO-TO-THREE/NATIONAL CENTER FOR CLINICAL INFANT PROGRAMS. • • • Sistema di classificazione multiassiale Asse I: classificazione primaria Asse II: classificazione della relazione Asse III: condizioni o disturbi fisici, neurologici, evolutivi e mentali (descritti nel DSM IV e nell’ICD 10) Asse IV: agenti stressanti di natura psicosociale Asse V: livello di sviluppo del funzionamento emotivo

Disturbi affettivi Disturbo d’ansia Livelli d’ansia o paura eccessivi, superiori alle reazioni normalmente attese. Sintomi: -paure specifiche o multiple -ansia di separazione o paura dell’estraneo eccessive -episodi di ansia o panico eccessivi in assenza di un chiaro motivo -eccessiva inibizione o limitazione dei comportamenti a causa dell’ansia -ansia grave, associata ad un mancato sviluppo delle funzioni dell’Io (quali il controllo degli impulsi, una crescente capacità di regolazione del tono dell’umore, l’esame di realtà e la nascita di un senso di sé come entità coesa che in genere emergono tra i 2 e 4 anni) -agitazione, pianto o urla incontrollati, disturbi del sonno e dell’alimentazione, avventatezza.

Disturbi affettivi Depressione Le manifestazioni di questa condizione prevedono un pattern di umore depresso o irritabile, con una diminuzione del piacere o dell’interesse provati in attività tipiche del livello di sviluppo. Sintomi: Diminuita capacità di protestare, pianto eccessivo, repertorio povero di interazioni e di iniziative sociali. Disturbi del sonno e dell’alimentazione. Umore triste, perdita di piacere o interesse per attività quotidiane, aumento di sonno e insonnia, aumento o perdita di appetito, affaticabilità, disistima

Disturbo misto della componente espressiva delle emozioni Questa categoria diagnostica dovrebbe essere utilizzate per tutti quei bambini che presentano persistenti difficoltà nell’esprimere emozioni appropriate al proprio livello di sviluppo. Tali difficoltà sono il riflesso dei problemi perenti nello sviluppo affettivo e nella capacità di provare emozioni. Il disturbo può manifestarsi attraverso: – assenza a volte completa di uno o più tipi di emozioni solitamente presenti ad un dato livello di sviluppo (es. piacere, dispiacere, gioia, rabbia, paura, curiosità, tristezza, vergogna, eccitazione, invidia, gelosia, empatia, orgoglio). Rientra in questa categoria anche l’assenza di paure che esercitano, in particolari momenti dello sviluppo psicologico, una funzione protettiva.

Disturbo misto della componente espressiva delle emozioni – – – gamma di espressioni emotive ristretta rispetto a quella ritenuta appropriata ad un dato livello di sviluppo: possono essere osservate una marcata inibizione affettiva o una varietà ridotta di affetti. Gamma ridotta di comportamenti attesi intensità dell’espressione emotiva inadeguata, inappropriata al livello di sviluppo del bambino accompagnata da una scarsa modulazione dell’espressione dell’affetto. Mitezza, apatia, anedonia. inversione dell’affetto

Disturbo di adattamento Disturbi transitori di grado lieve, legati ad un evento o a un cambiamento ambientale evidente quali, ad esempio, la ripresa del lavoro da parte della madre, un trasferimento o trasloco della famiglia, la nascita di un fratellino, l’inserimento al nido o alla scuola materna, una cambiamento nella modalità di cure ricevute. Il bambino può manifestare sintomi di natura affettiva (es. controllato, misurato, poco socievole) o sintomi sul versante comportamentale (oppositivo, presenta resistenze al momento di andare a letto, frequenti scatti di collera, regressioni).

Disturbi della regolazione Sono caratterizzati dalle difficoltà che il bambino incontra nella regolazione del comportamento, dei processi psicologici, sensoriali, attentivi o affettivi, nell’organizzazione di uno stato di calma o di uno stato affettivo positivo. Risposte scarsamente organizzate possono essere riscontrate nei seguenti domini: 1 - nelle reazioni o stati fisiologici (respirazione, startle, singhiozzi, soffocamenti) 2 - nella motricità grossolana (disorganizzazione motoria, movimenti a scatto, continuo movimento) 3 - nella motricità fine

Disturbi della regolazione 4 -nell’organizzazione attentiva (es. comportamento guidato dallo stimolo, incapacità di esplorare i particolari o fissazione su un dettaglio) 5 - nell’organizzazione degli affetti (es. tonalità affettiva predominante – calmo, depresso, felice); nella gamma degli affetti (ampia o ristretta), nel grado di modulazione degli affetti (es. passaggio brusco da uno stato in cui è completamente calmo a uno in cui è eccitato) e nella capacità di utilizzare e di organizzare gli affetti all’interno delle relazioni con gli altri 6 -nell’organizzazione del comportamento (comportamento aggressivo o impulsivo 7 - nei pattern relativi al sonno, all’alimentazione o al controllo sfinterico 8 -nel linguaggio (recezione ed espressione) e nell’area cognitiva

Tipi di Disturbo della regolazione Iper Sensibile Due pattern caratteristici: 1 -pauroso e cauto: pattern comportamentali: eccessiva cautela, inibizione/paura pattern sensoriali e motori: iper sensibilità al tocco, ai rumori forti e alle luci abbaglianti 2 -negativo e provocatorio: pattern comportamentali: negativi, ostinati, diretti a controllare il comportamento altrui, provocatori, in difficoltà nelle situazioni di transizione, preferita la ripetizione al cambiamento pattern sensoriali e motori: ipersensibilità al tocco e al suono, capacità visuo-spaziali integre, capacità di elaborazione acustica compromessa, tono muscolare e capacità di pianificazione motoria buoni, qualche ritardo nella coordinazione motoria fine

Tipi di Disturbo della regolazione Ipo reattivo 1 - distratto e difficile da coinvolgere: pattern comportamentali: apparente disinteresse per le relazioni, attività di esplorazione e flessibilità del gioco limitate, apatia, distraibilità, pattern sensoriali e motori: ipo reattività ai suoni e ai movimenti nello spazio, ipo o iper reattività al tocco, capacità di elaborazione visuo spaziale integre, scarsa qualità della motricità e della pianificazione motoria 2 - auto-centrato: pattern comportamentali: creatività e immaginazione ma tendenza a sintonizzarsi con sensazioni, pensieri ed emozioni proprie. Disattenzione. I bambini più grandi, in presenza di attività che prevedono una competizione, possono rifugiarsi nella fantasia pattern sensoriali e motori: scarsa capacità di elaborazione verbale e uditiva associata però alla capacità di produrre un vasta gamma di idee. La difficoltà di ricezione del linguaggio associata a creatività e immaginazione fa sì che il bambino trovi più facilità nel sintonizzarsi con le proprie idee piuttosto che prestare attenzione a quelle di un’altra persona.

Tipi di disturbo della regolazione Disorganizzato sul piano motorio, impulsivo Reattività sensoriale mista e difficoltà di organizzazione motoria. Aggressività, avventatezza, distruttività. Anche impulsività e timori. pattern comportamentali: alti livelli di attività, forte pressione per la ricerca di contatto e stimolazione, attenzione ed ascolto fugaci e labili. A volte disturbi nell’elaborazione delle informazioni uditive e visuo-spaziali pattern sensoriali e motori: ipo reattività sensoriale e scarica motoria

Disturbo post traumatico da stress Il PTSD descrive un continuum di sintomi che possono essere manifestati dai bambini che hanno sperimentato un singolo episodio o una serie di eventi traumatici o uno stress intollerabile e persistente. Tali eventi possono consistere in episodi in cui il bambino ha avuto a che fare più o meno direttamente, con una serie di minacce alla propria incolumità fisica e psicologica o a quella di persone a lui vicine (terremoto, attacco terroristico, attacco subito da un animale, guerra, maltrattamenti e abusi sessuali).

Disturbo post traumatico da stress (PTSD) La natura dei sintomi va compresa tenendo conto del contesto del trauma, delle caratteristiche di personalità del bambino, della capacità dei genitori di aiutare il bambino a far fronte all’evento e del modo in cui il bambino sta elaborando l’esperienza. Nel formulare la diagnosi il clinico dovrebbe mettere in luce l’esistenza di un evento traumatico e dei fenomeni sotto-elencati:

Disturbo post traumatico da stress (PTSD) 1 - l’evento traumatico viene rivissuto attraverso almeno una delle seguenti modalità: -gioco post traumatico: gioco che riproduce alcuni aspetti del trauma, condotto in modo compulsivo, incapace di alleviare l’ansia, più legato al dato reale e meno simbolico (es. gioco rigido e ripetitivo) -ricorrente ricapitolazione dell’evento in un contesto diverso da quello ludico (affermazioni o domande ricorrenti sull’evento. L’angoscia provata non è necessariamente visibile) -incubi ripetuti -angoscia quando viene domandato di rievocare il trauma -episodi che presentano elementi oggettivi di scene retrospettive o dissociazioni: ripetizioni dell’evento, cioè, senza che il bambino ne abbia la consapevolezza

Disturbo post traumatico da stress (PTSD) 2 - intorpidimento della sensibilità del bambino o blocco o modifica del processo di sviluppo manifestati attraverso almeno una delle seguenti modalità: -marcata chiusura -gamma di affetti limitata -perdita temporanea di abilità precocemente acquisite -decremento o impoverimento dell’attività ludica 3 - sintomi che testimoniano un aumento del livello di attivazione quali -terrori notturni -difficoltà ad andare a letto -insonnia -difficoltà attentive significative e diminuzione della concentrazione -ipervigilanza -risposte startle esagerate

Psicopatologia dell’età evolutiva Disturbo post traumatico da stress (PTSD) 4 - paure o aggressività non presenti prima dell’episodio traumatico che si manifestano attraverso almeno una delle seguenti modalità -aggressività rivolta ai pari, agli adulti o agli animali -ansia di separazione -paura di andare in bagno da solo -paura del buio -altre paure nuove 5 -pessimismo o comportamenti dannosi per se stesso, manipolabilità destinata ad ottenere il controllo, provocazione masochistica -comportamenti sessuali inappropriati all’età del bambino -riproduzione di altre reazioni non verbali vissute al momento del trauma inclusi sintomi somatici, riproduzione di movimenti, segni sulla pelle -altri sintomi nuovi

Psicopatologia dell’età evolutiva Disturbi dello Spettro Autistico Questi disturbi sono caratterizzati da gravi deficit e compromissione generalizzata di molteplici aree dello sviluppo. Queste includono la compromissione dell’interazione sociale reciproca, la compromissione della comunicazione e la presenza di comportamento, interessi, e attività stereotipati. I disturbi specifici inclusi in questa sezione sono il Disturbo Autistico, il Disturbo di Rett, il Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia e il Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato.

Psicopatologia dell’età evolutiva Ritardo evolutivo globale Generale difficoltà nella acquisizione delle tappe dello sviluppo psicomotorio

Psicopatologia dell’età evolutiva Ritardo mentale Generale compromissione delle abilità cognitive e dei processi di astrazione e di adattamento sociale Grado lieve, grado moderato, grado severo

Psicopatologia dell’età evolutiva Disturbi di linguaggio -Disturbo di linguaggio in comprensione e produzione -Disturbo di linguaggio fonetico fonologico in produzione

Psicopatologia dell’età evolutiva Disturbo specifico dell’apprendimento scolastico (DSA) -Dislessia -Discalculia -Disgrafia -Disortografia -DSA Misure compensative e dispensative come previsto dalla Circolare Ministeriale Prot. N. 4099/A/4 del 5/10/ 2004 e dal D. P. R 122/2009 e dalla Legge n. 170/2010. -Bisogni Educativi speciali ( D. M. 27 dicembre 2012, C. M. n. 8/561 del 6 marzo 2013 e Nota n. 1551 del 27 giugno 2013

Psicopatologia dell’età evolutiva Disturbi da Deficit di Attenzione e da Comportamento Dirompente Questa sezione include il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, che è caratterizzato da imponenti sintomi di disattenzione e/o di iperattività-impulsività. In questa sezione sono inclusi anche i Disturbi da Comportamento Dirompente: il Disturbo della Condotta è caratterizzato da una modalità di comportamento che lede i diritti fondamentali degli altri oppure le principali norme o regole sociali adeguate alla età; il Disturbo Oppositivo Provocatorio è caratterizzato da una modalità di comportamento negativistica, ostile, e provocatoria.

Psicopatologia dell’età evolutiva Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza Questi disturbi sono caratterizzati da persistenti anomalie della nutrizione e dell’alimentazione.

Psicopatologia dell’età evolutiva Disturbi da Tic Questi disturbi sono caratterizzati da tic vocali e/o motori.

Psicopatologia dell’età evolutiva Altri Disturbi dell’Infanzia, della Fanciullezza, o dell’Adolescenza Il Disturbo Reattivo dell’Attaccamento dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza è caratterizzato da una modalità di relazione sociale notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo, che si manifesta nella maggior parte dei contesti ed è associata con un accudimento grossolanamente patogeno.