Il Disturbo Depressivo in Et Evolutiva Dott ssa

Il Disturbo Depressivo in Età Evolutiva Dott. ssa Stefano Berloffa

DEPRESSIONE NORMALE - PATOLOGICA Manifestazione depressive fanno parte della normale dinamica dello sviluppo. Quando tali manifestazioni diventano elemento di preoccupazione e di allarme? - Fattore intensità: gravità delle manifestazioni - Fattore tempo: durata delle manifestazioni (consultazione dopo 2 -3 settimane di sintomi intensi) - Fattore interferenza funzionale: significativo impatto sulle attività della vita quotidiana

DEPRESSIONE NORMALE - PATOLOGICA Concetto di “depressione reattiva” (o disturbo dell’adattamento): reazione depressiva (o ansiosa, o con disturbo della condotta, o mista) che fa seguito alla esposizione ad uno stress acuto o cronico. Differenza tra vera depressione e demoralizzazione, abbassamento dell’autostima in relazione ad un evento vitale (es. disturbo di apprendimento). Rischio di minimizzare un vero disturbo depressivo attribuendolo semplicemente ad un evento esterno: se sono soddisfatti i criteri per depressione non si può parlare di disturbo dell’adattamento.

DISTURBI DELL’UMORE -Disturbi depressivi: - Disturbo depressivo maggiore - Disturbo distimico -Disturbi bipolari: - Disturbo bipolare tipo II - Disturbo ciclotimico -Episodio depressivo -Episodio maniacale

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE A. Cinque o più dei seguenti sintomi presenti per un periodo di 2 settimane (uno dei sintomi deve essere umore depresso o irritabile, anedonia): - umore depresso o irritabile, anedonia, aumento o riduzione peso, etc. B. Non sono dovuti ad episodio misto C. Devono causare disfunzione significativa D. Non essere dovuti ad altre cause (droga, ipotiroidismo. . )

1) Disturbo depressivo maggiore - Episodi depressivi maggiori (almeno due settimane), con umore depresso o irritabile ridotto interesse o piacere in attività prima interessanti riduzione (aumento) dell'appetito e/o del peso corporeo disturbo del sonno (riduzione, aumento, inversione, ecc. ) agitazione o rallentamento psicomotorio faticabilità, perdita di energia sentimenti di indegnità o colpa difficoltà di concentrazione, pensiero, decisione pensieri di morte, ideazione suicidaria - Se non trattato, la durata media è 6 -9 mesi, poi recupero completo; nel 10% (20 -30% negli adulti) cronicizzazione.

DISTURBO DISTIMICO A. Umore depresso (o irritabile) presente per almeno 2 anni (in bambini/adolescenti deve essere per almeno 1 anno) B. Presenza di due o più dei seguenti sintomi - anedonia, aumento o riduzione peso, insonnia o ipersonnia, etc. B. Non è presente un episodio misto, maniacale o ipomaniacale C. Devono causare disfunzione significativa D. Non essere dovuti ad altre cause (droga, ipotiroidismo. . )

2) Distimia - Disturbo stabile della durata di almeno due anni (un anno nei bambini), caratterizzato da disturbo dell'alimentazione disturbo del sonno faticabilità, scarsa energia bassa autostima difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni sentimento di disperazione - Esordio spesso precoce ed insidioso, andamento cronico, nel 30 -50% dei casi sovrapposizione di un disturbo depressivo maggiore (depressione doppia).

DEPRESSIONE Prevalenza 1 -2% nei bambini 4% negli adolescenti Il 50% degli adulti depressi riferisce il I° episodio depressivo a prima di 18 anni (non sempre riconosciuto): continuità tra età evolutiva ed adulti. Rapporto M/F bambini 1: 1 adolescenti 1: 2

DEPRESSIONE Negli ultimi decenni incremento della frequenza delle forme meno gravi e ad esordio più precoce. PERCHE’? - Maggiore sensibilità diagnostica - Nell’attuale società esistono condizioni che favoriscono il passaggio da una condizione di vulnerabilità biologica latente ad una condizione di depressione clinica in soggetti predisposti. Es: Richieste e prestazioni scolastiche possono favorire manifestazioni depressivo-ansiose, alcune parafisiologiche, altre più chiaramente patologiche.

Total (100) Depress 69 Irritability 86 Guilt 61 Anhedon 53 Fatigue 73 Concentr 58 Hyperact 45 Hypoactiv 17 Insomnia 45 Hypersomn 10 Red appet 29 Incr appet 12 Death th 31 Self-image 79 Hopeless 52 Males Females Child Adol (57) (43) (36) (64) 37(65%) 32(74%) 27(75%) 42(65%) 47(82%) 39(91%) 31(86%) 55(86%) 30(53%) 31(72%) 24(67%) 37(58%) 31(54%) 22(51%) 12(33%) 41(64%) 43(75%) 30(70%) 30(83%) 43(67%) 37(65%) 21(49%) 19(53%) 39(61%) 29(51%) 17(39%) 15(42%) 31(48%) 9(16%) 8(19%) 6(17%) 11(17%) 25(44%) 20(46%) 16(44%) 29(45%) 4(7%) 6(14%) 2(5%) 8(12%) 18(32%) 11(26%) 11(30%) 18(28%) 7(12%) 5(12%) 2(5%) 10(16%) 20(35%) 17(39%) 5(14%) 32(50%) 46(81%) 33(77%) 30(83%) 49(76%) 30(53%) 22(51%) 16(44%) 36(56%) (Masi et al. , Can J Psychiatry, 2003)

SINTOMI PRECOCI - Tristezza, irritabilità - Apatia, rallentamento - Scarsa comunicazione verbale - Scarsa mimica facciale - Scarso contatto visivo - Appiattimento degli affetti - Scarsa (eccessiva) quantità di movimento - Disturbo del sonno/appetito - Lamentele somatiche - Scarso interesse nel gioco - Tendenza all’evitamento sociale - Aggressività - Pianto

Nei bambini: - maggiore presenza di sintomi d'ansia - lamentele somatiche (cefalea, dolori addominali) - disturbi del comportamento (iperattività, oppositività) - sintomi cognitivi Negli adolescenti: - idee suicidarie/tentativi di suicidio - disturbi psicotici (deliri, allucinazioni) - maggiore compromissione psicosociale (condotte a rischio, abuso di sostanze)

RISCHIO MANIACALE IN BAMBINI DEPRESSI O DISTIMICI Incidenza: dal 6% al 35% (tripla rispetto agli adulti): selection bias? Fattori predittivi: . Esordio precoce (forme infantili). Familiarità per DB. Disturbi multipli d’ansia (DOC, Fsoc, DP). Sintomi (ipo)maniacali da antidepressivi (behavioral disinhibition). Rallentamento psicomotorio. Sintomi psicotici

RISCHIO SUICIDARIO Quadruplicato in USA dal 1950 ad oggi; raddoppiato negli ultimi 20 anni; 12% della mortalità in adolescenza (seconda causa di morte tra 14 e 25 anni). In Italia (ISTAT) il suicide rate nei maschi di 1519 anni è passato da 27. 3 per milione (1969) a 48. 3 (1994), mentre è sceso nelle femmine da 23. 2 a 10. 8. Il massimo del rischio suicidario maschile è nel nord Italia (57. 1).

RISCHIO SUICIDARIO Fattori di rischio suicidario: - disturbo bipolare (impulsività) - depressione psicotica - disturbo di personalità (vuoto, impulsività) - dipendenza da sostanze - comorbidità con disturbo della condotta - calo scolastico - familiarità (depressione, suicidio) - famiglie violente, impulsive, abuso familiare - relazioni patologiche (grado di comunicazione) - eventi vitali

FATTORI ASSOCIATI ALL'ESORDIO O ALLA EVOLUZIONE - Familiarità: fino al 50% della varianza della trasmissione (studi su famiglie, su gemelli mono-dizigoti, adozioni). Figli di genitori depressi hanno un rischio di sviluppare depressione tre volte superiore dei controlli. I genitori di bambini depressi hanno un disturbo depressivo nel 20 -45% dei casi. - Vulnerabilità temperamentale alla depressione (genetici) - Cognizioni negative: stili interpretativi "negativi", tratti di personalità con bassa autostima, alta autocritica, convinzione di non avere alcun controllo su eventi negativi - Ambiente familiare: conflitti, scarsa espressione di affetti ed emozioni, modelli di riferimento negativi (fatalismo) - Eventi vitali negativi: abbandoni, rotture di rapporti, lutti, ecc.

STORIA NATURALE - Regressione dell'episodio depressivo - Cronicizzazione (diagnosi e trattamento, gravità, comorbidità, familiarità positiva, condizioni psicosociali) - Guarigioni parziali (ansiosa o apatico-anedonica) - Possibilità di ricadute: influenza di fattori ambientali, età di esordio, gravità di episodi precedenti, comorbidità, compliance. - Possibile sviluppo di un disturbo bipolare (20 -30% entro 5 anni) (familiarità per disturbo bipolare) - Nel caso di distimia, entro 2 -3 anni sovrapposizione di un disturbo depressivo maggiore nel 30 -50% dei casi.

DIAGNOSI - Anamnesi (situazione psicosociale, familiare, scolastica, eventi vitali, storia medica). - Intervista clinica strutturata con bambini/adolescenti e genitori; scarsa concordanza tra resoconti dei bambini e dei genitori (sintomi internalizzati vs. esternalizzati) - Valutazione delle possibili comorbidità (in particolare ricerca di fasi precedenti ipomaniacali poco evidenti) - Rating scales (valutazione di gravità, andamento clinico, risposta ai trattamenti) -Strumenti di valutazione funzionale globale -LA DIAGNOSI SI BASA SU VALUTAZIONE ANAMNESTICA E CLINICA DIRETTA

PROGNOSI La compromissione del funzionamento scolastico, sociale, lavorativo; il possibile sviluppo dissociale; la dipendenza da sostanze, sono condizionate da: - età di esordio - gravità clinica - comorbidità - contesto familiare - condizioni socio-economiche - eventi vitali sfavorevoli

TRATTAMENTO La diagnosi di depressione implica un piano di trattamento - Sintomi subclinici, assenza di impatto funzionale, buone risorse del soggetto, condizioni ambientali favorevoli, possibilità di monitoraggio: possibile strategia attendista - Sintomatologia con compromissione funzionale, carenza di elementi di supporto interni o esterni, vulnerabilità genetica: necessità di trattamento

TRATTAMENTO - Intervento educativo con soggetto e famiglia: alleanza terapeutica, compliance al trattamento. Spiegazione del significato dei sintomi, conseguenze sulla qualità della vita, ipotesi di trattamento, obiettivi del trattamento. Il 25 -30% dei soggetti migliora significativamente dopo un primo intervento di chiarificazione empatica, con rassicurazione, colloquio con il bambino, indicazioni ai genitori, eventualmente consigli ad insegnanti. In una parte dei soggetti questo intervento può essere risolutivo, in altri il miglioramento è transitorio.

TRATTAMENTO - Psicoterapia individuale, familiare. Predittori negativi di efficacia: gravità della depressione, associazione con disturbo della condotta, disturbo bipolare o sintomi psicotici, cronicità o elevata ricorrenza, bassa condizione socio-economica. L’intervento psicoterapeutico è efficace in circa il 50 -60% dei soggetti su cui viene intrapreso. Diversi orientamenti, in rapporto alle scelte personali più che alle caratteristiche cliniche o personologiche del soggetto. Necessità di porsi dei limiti temporali (2 -3 mesi) per la valutazione di efficacia.

CRITERI PER OPZIONE FARMACOLOGICA - Gravità clinica - Resistenza-indisponibilità a psicoterapia - Rischio suicidario - Familiarità positiva - Forme ricorrenti - Forme croniche - Comorbidità - Condizioni psicosociali negative

QUANDO DARE UN FARMACO ANTIDEPRESSIVO? - Diagnosi e caratterizzazione clinica - Gravità (interferenza e durata dei sintomi) - Sintomi chiave (es. rischio suicidario) - Condizioni socio-ambientali - Comorbidità - Caratteristiche personologiche e temperamentali - Anamnesi personale (pregressi episodi) e familiare

In età evolutiva: - Timori circa le scarse conoscenze circa l’effetto dei farmaci sul SNC in evoluzione. - Convinzione che l’approccio farmacologico determini un disconoscimento delle dinamiche relazionali sempre presenti nella psicopatologia. - Convinzione che la depressione sia un disturbo reattivo (“psicologico”), e come tale trattabile esclusivamente con strumenti non biologici.

MA…. . - Mancato riconoscimento e trattamento: maggiore rischio di cronicizzazione e resistenza al trattamento. - I disturbi depressivi non trattati determinano una interferenza sullo sviluppo successivo (individuale, sociale, familiare), influenzano l’organizzazione della personalità, aumentano la vulnerabilità psicopatologica. - Fattori critici: durata e gravità della sintomatologia.

Farmacoterapia della depressione del bambino Recenti indicazioni: 27. 10. 2003: FDA (USA): Reports on suicidality in pediatric patients treated with antidepressant medications for major depressive disorder. 10. 12. 2003: Commitee of Safety of Medicines (UK): Use of selective serotonin reuptake inhibitors in children and adolescents with major depressive disorder. Rischio suicidario durante trattamenti con SSRI: evidenze di rapporto favorevole tra efficacia e rischio suicidario solo per fluoxetina.

Commenti: Giugno 2003: Gran Bretagna: raccomandazione a non usare paroxetina per la depressione in età evolutiva. Conferma successiva di FDA (USA) Estensione dell’allarme ad altri SSRI (eccetto fluoxetina? ) Altra raccomandazione di FDA: non sospendere il farmaco in soggetti con trattamenti in corso.

FARMACI ANTIDEPRESSIVI: 1) SSRI Inibizione della ricaptazione di serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram. Assenza di effetti anticolinergici Assenza di cardiotossicità Minore incremento ponderale Minori sintomi da sospensione Assenza di letalità in overdose Ampio spettro di indicazioni (comorbidità)

Indicazioni principali: Depressione DOC Disturbo di panico Fobia sociale con mutismo selettivo Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo post-traumatico da stress Disturbi delle condotte alimentari Disturbi pervasivi dello sviluppo Disturbi della personalità ………. . .

FARMACI ANTIDEPRESSIVI: 2) Triciclici Inibizione della ricaptazione di 5 HT e NA (meno DA). TCA a maggiore azione serotoninergica (Clomipramina) o noradrenergica (Desimipramina). Effetti indesiderati: . anticolinergici (secchezza orale, stipsi, ritenzione urinaria, visione indistinta, sedazione), . anti-alfa-1 -adrenergica (ipotensione, stordimento), . anti-istaminici (aumento di appetito, sonnolenza). Indicazioni: depressione, enuresi, ADHD, DOC, disturbi d’ansia.

Triciclici (TCA) In età evolutiva possibili effetti cardiotossici per produzione di metaboliti idrossilati (tachicardia, allungamento QT, necessità di controlli EEG). Effetto cardiotossico dose-dipendente (limite massimo 5 mg/kg/die). Morti improvvise in bambini in terapia con triciclici. Studi controllati in età evolutiva non probanti.

Triciclici (TCA) Indicazioni: Depressione, enuresi, ADHD, DOC, disturbi d’ansia. Opportunità di incrementi di dosaggio graduali, somministrazioni distribuite nel corso della giornata, controlli periodici ECG, non superare il livello di 5 mg/kg. Attenzione alle interazioni farmacologiche.

FARMACI AD AZIONE SU 5 HT E NA Sindrome da deficit di NA: Alterazione dell’attenzione, concentrazione e working memory, rallentamento nei processi di information processing, umore depresso, rallentamento psicomotorio, faticabilità, apatia-anergia. Sindrome da deficit di 5 HT: Umore depresso, ansia, panico, fobie, impulsività-irritabilità. Sindrome da deficit di DA: Evitamento, passività, ansia sociale, rallentamento cognitivo

FARMACI AD AZIONE SU 5 HT E NA Noradrenergic and Serotonergic Reuptake Inhibitor (NSRI): Venlafaxina Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant (Na. SSA): Mirtazapina Inibitore selettivo del reuptake di NA: Reboxetina:

FARMACI INIBITORI MONOAMINOSSIDASI DELLE Blocco di MAO-A e MAO-B, aumento di disponibilità di 5 HT, NA e DA. Azione irreversibile: enzima non più disponibile Limite: crisi ipertensive acute da tiramina (formaggi stagionati, banane, salumi, vino rosso, cioccolata). La tiramina determina un incremento del rilascio di amine ipertensive, in particolare NA, con crisi ipertensive potenzialmente mortali.

Inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO) Limite: crisi ipertensive acute da tiramina (formaggi stagionati, banane, salumi, vino rosso, cioccolata). La tiramina determina un incremento del rilascio di amine ipertensive, in particolare NA, con crisi ipertensive potenzialmente mortali. Forte interazione con sostanze ad azione serotonergica. Sindrome serotonergica: stato confusionale, agitazione, febbre, tremore, iperreflessia, mioclono, atassia, disregolazione vegetativa (simile a sindrome neurolettica maligna, ma senza aumento di CPK). Difficile utilizzazione in età evolutiva.

Reversible Inhibitors of Monoaminoxidase A (RIMA). Moclobemide: nuovo IMAO attivo solo sulla MAO -A, con inibizione enzimatica reversibile, riduzione del rischio ipertensivo (a quali dosi? ). Indicazioni per i RIMA: depressione atipica; fobia sociale; disturbo di panico? Azione antidepressiva avviene a dosaggi elevati? Minore reversibilità? Sostanziale controindicazione alla associazione tra RIMA e altri serotoninergici.

Inibitore del reuptake di NA e DA. Bupropione: Alcuni sintomi negativi della sindrome depressiva riferibili a ridotta trasmissione dopaminergica? Apatia, rallentamento psicomotorio, anedonia, rallentamento cognitivo, disturbo attentivo. Azione pro-adrenergica: insonnia, agitazione, iperattività, acatisia, nausea. Rischio di convulsioni, quattro volte superiore rispetto ad altri antidepressivi. Costo elevato!

Criteri per la scelta del farmaco ottimale: -familiari di primo grado che abbiano risposto favorevolmente ad un farmaco (fenotipi recettoriali); -profilo di effetti collaterali; -caratteristiche cliniche (apatica vs ansiosa) -comorbidità. - caratteristiche temperamentali

Strategia di trattamento (1) Depressione lieve o moderata Fase 1: valutazione, chiarificazione, sostegno rassicurante ed empatico a bambino e famiglia, azione sull’ambiente. Fase 2: 70 -80% dei pazienti non si riprenderanno entro 3 -4 settimane. In depressioni lievi e moderate con elementi prognostici favorevoli (clinici, temperamentali, familiari ed ambientali) intervento psicoterapico (se disponibile). Se presenti elementi prognostici negativi (vedi), associazione con farmaco (fluoxetina).

Strategia di trattamento (2) Fase 3: depressione lieve o moderata: dopo 3 mesi di psicoterapia con evoluzione insoddisfacente (35%): associazione con un farmaco (fluoxetina). Fase 4: assenza di risposta alla terapia integrata. Rivalutare diagnosi, comorbidità, compliance, condizioni ambientali sfavorevoli, malattie fisiche. Cambiamento di farmacoterapia (sertralina, TCA). Associazione di antidepressivi con diversi meccanismi d’azione (5 HT-NA). Potenziamento con stabilizzatori. Rivalutazione della psicoterapia.

Strategia di trattamento: Depressione grave Fase 1: terapia integrata farmacologica (fluoxetina) e psicoterapica; sostegno familiare. Fase 2: assenza di risposta alla terapia integrata. Rivalutare diagnosi, comorbidità, compliance, condizioni ambientali sfavorevoli, malattie fisiche. Cambiamento di farmacoterapia (sertralina, TCA). Associazione di antidepressivi con diversi meccanismi d’azione (5 HT-NA). Potenziamento con stabilizzatori. Rivalutazione della psicoterapia.

Tattica del trattamento farmacologico Attendere 4 settimane in pazienti con risposta scarsa o nulla, 6 -8 settimane in pazienti con risposta parziale. Dopo tale periodo cambiare trattamento. Nelle prime settimane di trattamento effettuare un monitoraggio ravvicinato (1 -2 settimane), per valutare compliance, effetti indesiderati, peggioramento clinico, tendenze suicidarie. Effetti collaterali: ridurre permangono, sospensione. il dosaggio. Se

Fase di continuazione Dopo la remissione della sintomatologia, continuazione del trattamento per almeno 6 -9 mesi, a dosaggio pieno, controlli almeno ogni 3 mesi. Al termine del periodo di continuazione sospensione graduale, dilazionata per 6 -8 settimane (riduzione non più rapida di 1/4 del dosaggio alla settimana). Informare circa la possibilità di ricaduta (50%). Valutazione ogni 2 -4 mesi per gli 8 mesi dopo la sospensione.

STOP

SSRIs: effetti collaterali Fluoxeti Paroxeti Fluvoxami Citalopra Sertralin na na na m a Anticolinerg. +++ Sedazione + +++ + G. Intestinali + + +++ Cefalea + + ++ Sessuali + ++ Jitteriness ++ EPS + ++ ++ +

TRATTAMENTO Dist. Bipolare. terapia farmacologica di episodi acuti, prevenzione delle ricadute, stabilizzazione intercritica. terapia profilattica per almeno 12 -18 mesi. rischio di farmacoresistenza per intempestiva sospensione. il 50% dei soggetti non risponde alla monoterapia con stabilizzanti dell’umore. interventi psicosociali di supporto

Stabilizzanti Umore: Litio Dosaggio per livelli ematici 0. 6 -1. 2 m. Eq/l (0. 8 -1) Somministrazioni frequenti (tre volte al dì) Mantenimento a 0. 6 m. Eq/l (? ) (rischio di ricadute) Controllo preliminare ed in itinere (4 -6 mesi) della funzionalità tiroidea, renale e cardiaca.

Stabilizzanti dell’umore: Antiepilettici. Valproato: forme a rapida ciclicità o stati misti. Livelli ematici come in epilessia. Attenzione a cisti ovariche nel trattamento cronico. Sintomi gastrointestinali, aumento di appetito, irsutismo, sintomi neurologici dose-dipendenti. Carbamazepina: forme a rapida ciclicità o stati misti. Livelli ematici come in epilessia. Sintomi gastrointestinali, formula leucocitaria. . Possibile associazione con litio (doppia o tripla terapia), anche nella prevenzione

Stabilizzanti dell’umore: Antiepilettici (II). Lamotrigina: efficacia nelle depressioni bipolari. Dosi come in epilessia (25 -500 mg). Interazione con VPA: si dimezza l’emivita plasmatica, aumenta il rischio di rush (s. di Stevens-Johnson). Topiramato: opportuni controlli periodici del fundus oculi. Riduzione dell’appetito e del peso. Talvolta peggioramento della impulsività. . Gabapentin: buona tollerabilità anche a dosaggi elevati. Indicazione nelle forme meno gravi, in particolare con comorbidità ansiosa (panico, FS). . Oxcarbazepina: migliore tollerabilità di CBZ.

TRATTAMENTO. In adolescenza frequenti i sintomi psicotici e la resistenza a mono o politerapie con stabilizzatori. . Neurolettici tipici: (es. aloperidolo) rischio di effetti extrapiramidali, in particolare nel lungo termine. . Antipsicotici atipici: risperidone, olanzapina, clozapina, quetiapina. . Associazione stabilizzatori-antipsicotici atipici nella fase acuta, poi solo stabilizzatori.

TRATTAMENTO Depressione bipolare. Il rischio di sviluppare sintomi maniacali o stati misti è triplicato durante terapia con SSRI. Iniziare con stabilizzatori con maggiore azione antidepressiva (litio, lamotrigina). Introdurre antidepressivi solo dopo una adeguata dose di stabilizzatori dell’umore. . Valutare le caratteristiche temperamentali premorbose