Cours 3 eme anne OCE LANESTHSIE EN ODONTOLOGIE

Cours 3 eme année OCE L’ANESTHÉSIE EN ODONTOLOGIE CONSERVATRICE Présenté par Dr KANE Aboubacar S. T.

PLAN I-INTRODUCTION II-RAPPELS SUR LA DOULEUR III-PRODUITS ANESTHESIQUES IV-TECHNIQUES ANESTHESIQUES EN O C E V-ANESTHESIE ET ETATS PHYSIOLOGIQUES VI-ANESTHESIE ET ETATS PATHOLOGIQUES VII-COMPLICATIONS D’ANESTHESIE EN O C E VIII-FACTEUR D’ECHEC DE L’ANESTHESIE EN O C E IX-CONCLUSION 2

INTRODUCTION 3

INTRODUCTION Les progrès réalisés dans le domaine de l’anesthésie ont été considérables au cours de ces cent dernières années. Aujourd’hui, les techniques et les molécules utilisées permettent de réaliser facilement une anesthésie efficace et sans conséquence une fois l’effet dissipé. Il ne fait aucun doute que les patients évaluent souvent les compétences d’un praticien à son aptitude à réaliser les soins sans douleur 4

INTRODUCTION Les anesthésiques locaux (AL) sont des drogues qui interrompent la propagation de l’influx nerveux, de manière réversible quand elles sont placées au contact de cette fibre nerveuse, à concentration appropriée. Le blocage de la conduction nerveuse intéresse les fibres sensitives, motrices et sympathiques 5

INTRODUCTION La cocaïne fut le premier anesthésique local découvert en 1860 lorsque Niemann isole à partir des feuilles de coca un alcaloïde, la cocaïne, qui fut ensuite introduite comme AL en 1884 par Freud et Koller. Durant la première moitié du XXe siècle, plusieurs dérivés de la cocaïne furent synthétisés en 1905, la procaïne est synthétisée par Einhorn, mais ce n’est qu’en 1943 que Löfgren synthétise la lidocaïne, anesthésique local efficace sans être trop toxique. C’est un amide dérivé de l’acide diéthylaminoacide 6

II-RAPPELS SUR LA DOULEUR 7

II-RAPPELS SUR LA DOULEUR Définition: La douleur est une expérience sensorielle émotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite par les termes d’une telle lésion » Autrement dit, au-delà de ce qui est senti, la douleur correspond au ressenti et au vécu. Trois mécanismes de douleur • Douleur nociceptive • Douleur neuropathique • Douleurs idiopathiques et psychogènes 8

II-RAPPELS SUR LA DOULEUR Ø Douleur nociceptive Le mécanisme est un excès de stimulations nociceptives qu'on rencontre dans les situations de douleur aiguë, comme les traumatismes ou les brûlures, ou encore lors de douleurs chroniques, comme les rhumatismes ou le cancer. Le stimulus douloureux est causé par la stimulation de récepteurs, les nocicepteurs, puis il est transmis par les voies de la douleur jusqu’au cortex cérébral, provoquant ainsi la perception de la douleur. 9

II-RAPPELS SUR LA DOULEUR Ø Douleur neuropathique Résulte d’une lésion et/ou d’une irritation de l’un des éléments constitutifs, périphérique et/ou central des voies nociceptives. Ce terme inclus des dysfonctionnements des voies nociceptives qui génèrent des sensations anormales qui sont ressenties comme douloureuses, en l’absence de dégât tissulaire apparent. Presque toujours des douleurs chroniques. 10

II-RAPPELS SUR LA DOULEUR Ø Douleurs idiopathiques et psychogènes Douleur sans substrat anatomique survenant généralement lors de névroses. Parfois cause irritative organique qui constitue un point de cristallisation lors d’une décompensation psychologique. 11

II-RAPPELS DE LA DOULEUR Ø Ø CLASSIFICATION: Durée - Aigue - Chronique Origine - Douleur par excès de nocicepteur - Douleur neuropathie - Douleur psychogène 12

II-RAPPELS DE LA DOULEUR MECANISME 13

II-RAPPELS DE LA DOULEUR PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR 14

II-RAPPELS DE LA DOULEUR AXONE 15

III-PRODUITS ANESTHESIQUES 16

III-PRODUITS ANESTHESIQUES Les anesthésiques locaux se définissent comme une substance capable de bloquée la conduction de l’influx nerveux sans altération du nerf ni de la perte de conscience. Deux produits anesthésiques entrent dans la composition des produits anesthésiques : Les molécules anesthésiques ; les vasoconstricteurs. 17

III-PRODUITS ANESTHESIQUES Structure chimique Al En 1946, Löfgren le premier décrit un schéma de la structure des AL, repris par Denson et Mazoit. Ils se composent d’un pôle lipophile et d’un pôle hydrophile séparés par une chaîne. – Le pôle lipophile est un cycle aromatique. – Le pôle hydrophile est un groupement amine. – La chaîne intermédiaire possède soit une liaison ester, soit une liaison amide, déterminant deux groupes : les amino-esters ; les amino-amides 18

III-PRODUITS ANESTHESIQUES SCHEMA D’UNE STRUCTURE CHIMIQUE DE AL 19

III-PRODUITS ANESTHESQUES ANESTHÉSIQUES LOCAUX À FONCTION ESTER Sont peu utilisées, compte tenu des risques allergiques comme exemple : Procaïne, tétracaine, proxycaine etc… 20

III-PRODUITS ANESTHESIQUES ANESTHÉSIQUES LOCAUX À FONCTION AMIDE Les produits les plus connus de la famille des amides sont : la lidocaine, prilocaine, mépivacaine, articaine, bupivacaine et ropivacaine. Les molécules plus courantes en odontologie 21

III-PRODUITS ANESTHESIQUES VASOCONSTRICTEURS Associés aux molécules anesthésiques décrites ci-dessus, les vasoconstricteurs permettent de potentialiser leur effet en : -allongeant la durée d’action de l’anesthésie ; -réduisant le saignement (notamment dans le cas de la chirurgie) ; -limitant les effets toxiques systémiques des molécules anesthésiantes. Dans les produits distribués, deux types de vasoconstricteurs sont utilisés : l’adrénaline ainsi que la noradrénaline. 22

III-PRODUITS ANESTHESIQUES = PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES LIPOSOLUBILITÉ L’activité d’un AL dépend de son passage à travers les membranes nerveuses et donc de sa liposoluble. Les composés à haute liposoluble sont les plus puissants et avec la plus longue durée d’action (tableau I). Pka (constante de dissociation) Liposoluble Puissance relative Procaïne 8, 9 0, 02 1 Lidocaine 7, 9 12, 9 2 Prilocaine 7, 9 0, 9 2 Mépivacaine 7, 6 0, 8 2 Bupivacaine 8, 1 28 8 Etidocaine 7, 7 28 8 Ropivacaine 8, 1 6 23

III-PRODUITS ANESTHESIQUES = PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES LIAISON AUX PROTÉINES Plus le taux de liaison aux protéines du plasma est élevé, plus la durée d’action de l’AL est longue. Cette fixation réduit la quantité d’AL disponible pour agir sur le nerf, mais constitue un réservoir fonctionnel libérant progressivement l’AL. Par exemple, la liaison aux protéines de la bupivacaïne et de l’étidocaïne excède 90 % tandis que la lidocaïne et la mépivacaïne sont liées à 64 et 77 % ; les deux premières ont une durée d’action deux fois plus longue que les secondes. 24

III-PRODUITS ANESTHESIQUES = PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES PKA Le p. Ka ou constante de dissociation représente la proportion de molécules ionisées et non ionisées. Il conditionne le délai d’apparition du bloc nerveux. Le degré d’ionisation est très important : seule la forme non ionisée traverse rapidement les membranes cellulaires, et le délai d’action sera d’autant plus court que la forme non ionisée sera plus liposoluble. Le degré d’ionisation d’une substance dépend de la nature de la substance (acide ou base), de sa constante de dissociation (p. Ka) et du p. H du milieu dans lequel elle est. 25

III-PRODUITS ANESTHESIQUES = PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES TACHIPHYLAXIE Correspond à l’effet d’un produit anesthésiques qui décroit progressivement à la suite d’administrations successives et rapprochées 26

IV-TECHNIQUES D’ANESTHESIES EN OCE 27

IV-TECHNIQUES D’ANESTHESIES EN OCE PLATEAU TECHNIQUE: -Solution de désinfection -Solution d’anesthésie de contact -Une seringue -Une aiguille -Une cartouche de solution anesthésique -Divers accessoires 28

IV-TECHNIQUES ANESTHESIES EN OCE Technique d’anesthésie locale Ø Anesthésie para-apicale L’injection se fait dans le vestibule en regard des apex de la dent à traiter avec une aiguille de 0, 30 mm de diamètre et de 20 à 25 mm de long, le biseau tourné vers la zone d’injection. 29

IV-TECHNIQUES ANESTHESIES EN OCE Ø Technique d’anesthésie locale Anesthésie intra-osseuse Techniques alternatives ou complémentaires à la mandibule pour les molaires en situation de pulpite irréversible. . La technique d’injection a depuis, évolué et l’injection intra médullaire est à nouveau considérée comme une technique fiable et intéressante, notamment en endodontie 30

IV-TECHNIQUES ANESTHESIQUES EN OCE Technique d’anesthésie locale Ø Anesthésie intra ligamentaire L’injection de la solution anesthésique est faite dans le ligament parodontal, en faisant pénétrer l’aiguille via le sulcus préalablement désinfecté. Beaucoup d’auteurs la considèrent à juste titre comme une injection intra-osseuse. 31

IV-TECHNIQUES ANEESTHNIQUES EN OCE Ø Technique d’anesthésie locale -Anesthésie intra pulpaire Utilisée de façon exceptionnelle, l’anesthésie intra pulpaire fait encore partie des techniques utilisées, notamment, dans le cadre du traitement d’urgence. Elle est douloureuse pour le patient mais s’avère parfois être la seule solution pour répondre à une situation clinique complexe à gérer. L’injection se fait directement dans la pulpe elle-même. C’est l’injection sous pression qui va permettre une sidération brutale du tissu pulpaire de créer ainsi une sédation immédiate. L’anesthésie intra pulpaire est extrêmement douloureuse pour le patient, même si la douleur est furtive 32

IV-TECHNIQUES ANESTHESIQUES EN OCE Ø Technique d’anesthésie locale Anesthésie intra septale Est une technique hybride entre les anesthésies intra ligamentaire et intra-osseuse. L’injection est effectuée au centre de la papille inter dentaire en direction de l’os alvéolaire, avec une courte de 0, 27 mm de diamètre. Au contact osseux, l’aiguille est insérée plus profondément et 0, 2 ml de solution est injecté. Cette technique d’injection est une alternative à l’anesthésie intra ligamentaire car elle permet d’éviter le passage à travers le sulcus et de pallier ainsi les risques d’ensemencement bactérien. 33

IV-TECHNIQUES ANESTHESIES EN OCE Tableau résumé de différentes techniques locaux. F BRONNEC Indications Contre indications Avantages Inconvénients A. Para apicale A. Pulpaire sur 1 ou 2 dents Inflammation au site d’injection -Taux de réussite élevé -Technique aisée -A traumatique Inadaptés à des aires larges c’est le cas des molaires mandibulaires A. Intra ligamentaire -En 1 er intention : traitement : Traitement conservateur sur dent mandibulaire. -A. Pulpaire en 2 eme intention. -chez les malades sous anticoagulant. -Inflammation pulpaire -Traitement sur plusieurs dents groupes molaires -Dose faible -Installation rapide -réalisation digue en place -A très localisée. -Douleurs post opératoire -Risque d’une bactériémie A. Intra septale -Chez les enfants -Chez les phobiques -Lorsque A. para apicale n’est pas possible -Inflammation au niveau du site -Sur les dents laits -Dose faible -Utile en cas de parodontite -Installation rapide -Très peu de saignement -Nécrose du septum -Obstruction d’aiguille. -Douleur à l’injection A. Trans corticale -Chez les patients coagulopathes -Compléments d’une technique -Proximité radiculaire -Maladies parodontales -Dose faible -Pas d’engourdissement labio-mentonnier -Infiltration équivalent à une infiltration IV -Résorption sanguine sanglant -Matériel coûteux A. Intra pulpaire Derniers recours -Pas d’effet systémique -Taux de réussite élevé -Exécutable digue en place 34 -Technique douloureuse

IV-TECHNIQUES ANESTHESIES EN OCE Technique d’anesthésie loco régionale L’anesthésie locorégionale en endodontie est utilisée dans deux situations : - lorsque des contraintes anatomiques ne permettent pas d’obtenir de bons résultats avec les autres techniques (molaire mandibulaires par exemple) ; - - lorsque l’injection locale est impossible à cause de la présence d’une inflammation ou d’une infection. 35

IV-TECHNIQUES ANESTHESIQUES EN OCE Technique d’anesthésie à la mandibule Ø Anesthésie au trou mentonnier L’anesthésie au trou mentonnier consiste à anesthésier le nerf alvéolaire inferieure après sa sortie au foramen mentonnier. L’orifice est en général situé à l’apex des deuxièmes prémolaires mandibulaires et il est facilement repérable sur un cliché panoramique. L’injection se fait à proximité dans le foramen. 36

IV-TECHNIQUES ANESTHESIQUES EN OCE Technique d’anesthésie à la mandibule Ø Anesthésie du nerf alvéolaire inférieur L’anesthésie régionale la plus utilisée est celle du nerf alvéolaire inferieur avant sa pénétration dans l’espace médullaire de la mandibule par la face interne de la branche montante. Si l’anesthésie para-apicale donne de bons résultats sur les dents maxillaires ainsi que sur les incisives, les canines et quelques prémolaires mandibulaires, l’épaisseur et la densité de la corticale osseuse en regard des molaires mandibulaires sont des obstacles majeurs à la diffusion de la solution anesthésique lorsqu’elle est déposée dans la muqueuse. 37

IV-TECHNIQUES ANESTHESIES EN OCE Ø Technique d’anesthésie à la mandibule Anesthésie du nerf alvéolaire inferieur Le bloc mandibulaire, dit « anesthésie à l’épine de spix » reste une technique tout à fait d’actualité et répond parfaitement aux critères d’anesthésie recherchés en endodontie. Différents façons de procéder sont décrites dans la littérature scientifique. 38

V-ANESTHESIE ET ETATS PHYSIOLOGIQUES 39

V-ANESTHESIE ET ETATS PHYSIOLOGIQUES Chez la femme enceinte l’analgésie de choix est l’articaine, l’adrénaline sera utilisée uniquement localement et à faible concentration. Il n’existe pas de teratogénicité associé AL. Les anesthésiques locaux franchissant toute la barrière placentaire, il faut éviter la mépivacaïne (Scandicaïnet), car le fœtus métabolise mal ce produit. En revanche, l’articaïne (Alphacaïnet) étant fortement liée aux protéines, à une forme ionisée assez faible et est donc peu toxique pour le fœtus, elle est conseillée chez la femme enceinte. 40

V-ANESTHESIE ET ETATS PHYSIOLOGIQUES Chez les gens âgés, la clairance totale diminuant, la demi-vie d’élimination de tout produit y compris les AL est augmentée. En administration unique cela n’a aucune incidence, mais en cas d’injections réitérées on peut rapidement obtenir une accumulation du produit. Chez le sujet âgé la dose sera réduite 1/3 à 70 ans et ½ à 80 ans. 41

V-ANESTHESIE ET ETATS PHYSIOLOGIQUES Chez les enfants le bloc moteur est très sensible à la concentration des produits. La clairance des AL est très faible. Le choix des amino-amides est très judicieux chez les enfants avec une faible dose de vasoconstricteur notamment< 2%. Il faudra bien préparer l’enfant et instaurer un climat de confiance avant la réalisation de l’anesthésie. Les techniques plus appropriées sont : la para-apicale, la tronculaire et l’intra osseuse. 42

VI-ANESTHESIE ET ETATS PATHOLOGIQUES Etats Famille d’anesthésie pathologiques P. Hépatique -Amino-Ester, le choix se fera en fonction du degré d’atteinte hépatique P. Allergique -Amino-amide : allergie rare -Amino-ester : plus allergisant, -Injecter lentement, la plus petite quantité possible Cardiopathe La cardiotoxicité (principalement de la bupivacaïne) peut être augmentée quant à la cardiopathie s’ajoute une diminution du débit cardiaque. Cirrhose Elle diminue la clairance des AL. Insuffisance rénale Elle crée une accumulation du métabolite de l’AL employé qui a des propriétés convulsivantes � Déficit en pseudo Dans ce cas-là, la durée du bloc des AL à fonction ester (procaïne) est 43 cholinestérases considérablement allongée d’où la toxicité accrue.

VII-COMPLICATIONS DE L’ANESTHESIE EN OCE 44

VII-COMPLICATION D’ANESTHESIE EN OCE Accidents locaux immédiats : Bris d’aiguille, Injection douloureuse, Accidents hémorragiques, Traumatisme nerveux, Accident infectieux, Trismus, Nausées et sensation d’asphyxie etc… Ø Accidents locaux secondaires : Nécrose muqueuse, Cellulite, Lésions du tissu mou anesthésié. Ø Accidents généraux Lipothymie, Syncope, Détresse respiratoire, Crise convulsive, Crise d’asthme, Allergie. Ø 45

VIII-FACTEURS D’ECHEC D’ANESTHESIE EN OCE 46

VIII-FACTEURS D’ECHEC D’ANESTHESIE EN OCE Les causes d’échecs de l’anesthésie en endodontie sont : Ø une mauvaise technique opératoire, Ø une réinjection au même endroit, Ø une susceptibilité du patient, Ø Liées à l’anatomie de l’os mandibulaire, Ø L’inflammation au niveau du site d’injection etc… 47

IX-CONCLUSION 48

IX-CONCLUSION Comme le disait V. Pauchet en 1927 « la méthode d’anesthésie idéale n’existe pas, chaque procédé à ses indications. C’est une lacune de ne pas les connaître pour s’en servir à l’occasion. Il est certain que depuis la découverte de la cocaïne, bien du chemin a été parcouru. Deux grandes familles d’AL ont vu le jour, les amino-esters et les amino-amides, mais c’est dans la seconde famille qu’à l’heure actuelle on trouve tous les derniers AL synthétisés. L’AL le plus sûr, à ce jour, semble-t-il, est la ropivacaïne (introduite en 1996) et un autre, dérivé de la bupivacaïne, la lévobupivacaïne est à l’étude. 49

MERCI 50