OCUKLARDA FONKSYONEL EME BOZUKLUKLARI VE ENUREZS Dr Ylmaz

ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARI VE ENUREZİS Dr. Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Erzurum

Sunu planı 1. İşeme fizyolojisi 2. İdrar kontrolünün gelişimsel süreci 3. Çocuklarda inkontinans sınıflaması 4. Mesane disfonksiyonunun fonksiyonel sınıflandırılması 5. Aşırı aktif mesane (AAM) 6. Boşaltım sırasında mesane-sfinkter disfonksiyonu 7. Hinman sendromu 8. Ochoa sendromu 9. Disfonksiyonel eliminasyon sendromu 10. Disfonksiyonel işemede tanı 11. Disfonksiyonel işemede tedavi 12. Enürezis nokturna

İşeme Fizyolojisi Frontal lob Pons Sakral işeme merkezi Parasempatik: Pelvik sinir Sempatik: Hipogastrik sinir Somatik: Pudental sinir

Dolum ve boşaltımda mesane sfinkter ilişkisi 1. Filling and Storage Stage Detrusor relaxed Bladder neck closed External sphincter contracted 2. Voiding Phase Bladder neck opens External sphincter & pelvic floor relaxed Urine expelled

İdrar kontrolünün gelişimsel süreci Anatomik Fizyolojik Psikolojik Sosyokültürel

İdrar kontrolünün gelişimsel süreci Yenidoğanda Geleneksel görüş Yeni görüş Mesane Aşırı aktiftir Stabildir Sfinkter Sinerjiktir Dissinerjiktir Mesane fonksiyonları Matürasyon Güvendedir Serebral inhibisyonun gelişmesi ile oluşur Pontin regülasyonun kazanılması ile oluşur

İdrar kontrolünün gelişimsel süreci Son trimesterde İdrar üretimi neonatal periyottan daha fazladır (30 ml/saat) İşeme sıklığı 30/24 saat Doğumdan sonraki ilk günlerde İşeme sıklığı çok azdır İlk işeme 12 -24 saatte olur İlk 1 haftadan sonra 2 -4 hafta arası 1 -6 ay arası 6 ay-1 yıl arası >1 yıl 12 yaş Mesane kapasitesinde artış → işeme sıklığı hızla artar → 1 işeme / saat → sıklık azalmaya başlar → 10 -15/gün → 8 -10/gün → 4 -6/gün işenen miktar 3 -4 kat artar İşeme sıklığında azalma

İdrar kontrolünün gelişimsel süreci Fonksiyonel mesane kapasitesi cinsiyetten bağımsız yaşın bir fonksiyonu olarak çeşitli formüllerle hesap edilebilir. Çok küçük infantlarda mesane kapasitesi (m. L)=38+2. 5 X Yaş (ay) (Holmdahl et al, 1996) Daha büyük çocuklarda mesane kapasitesi (m. L)=[yaş (yıl)+2]X 30 (Koff, 1983) Mesane kapasitesi (m. L)=30 +[Yaş (yıl) X 30)] (Hjalmas, 1988) İnfant dönemde işemelerin %80’inde mesane tamamen boşalıyor olsa da intermitan bir patern görülebilir. Bu dönemde işeme basınçları erişkinlerden yüksektir. (E: 118 cm H 2 O, K: 75 cm H 2 O )

İdrar kontrolünün gelişimsel süreci 2 -3 yaş arası sosyal kontinansın ve istemli işeme kontrolünün gelişmeye başladığı dönemdir. Çocuk bu dönemde sosyal olarak uygun ortam bulana kadar işemeyi inhibe etmeyi ve uygun ortam bulduğunda işemeyi gerçekleştirmeyi öğrenir.

İdrar kontrolünün gelişimi İntakt nöral yolların varlığına Sosyal normların farkında olmaya İşeme kontrolündeki mekanizmaların doğal gelişimi Mesane-sfinkter-perineal kompleksin tam olarak istemli kontrolünün progressif olarak gelişmesi Mesanenin fonksiyonel kapasitesindeki önemli artışa Detrüsör-sfinkter koordinasyonunun matürasyonuna

Bu gelişimin son evreleri genellikle 3 -4 yaş arasında tamamlanır. Bu süreç üzerinde davranışsal öğrenme ve tuvalet eğitiminin de etkisi olabilir ÇEŞİTLİ DİSFONKSİYON TİPLERİNİN OLUŞUMUNA AÇIK KOMPLEKS BİR SÜREÇ

İşeme özellikleri: Normal değerler • İşeme sıklığı: – 7 yaşında: 3 -7/gün – >12 yaş: 4 -6/gün • İşeme basıncı: – İnfant dönemde yüksek – İşeme eğitimi sonrası dönemde erişkinlerden farklı değil (Erkek: 66 cm. H 2 O, Kız: 57 cm. H 2 O) • Akım hızları ve paterni – Çan şeklinde olmalı – Çocuklar için akım hızları çok iyi çalışılmış değildir

Çocuklarda inkontinans sınıflaması Nokturnal enürezis Gündüz ve gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Fonksiyonel inkontinans - Detrusor aşırı aktivitesi - Disfonksiyonel işeme - İşemenin ertelenmesi - Giggle inkontinans - Vaginal işeme Poliüri Uyanma bozukluğu Nokturnal detrusor aşırı aktivitesi Yapısal inkontinans Nörojen mesane (Spina bifida, gergin kord sendromu, serebral palsi, tümör, travma, sakral malformasyonlar, …) Anatomik anomaliler (Ekstrofi/epispadias, ektopik üreter, üreterosel, kloakal anomaliler, PUV, syringocel, …)

Mesane disfonksiyonunun fonksiyonel sınıflandırılması Boşaltım sırasındaki mesane disfonksiyonu Dolum sırasındaki mesane disfonksiyonu 1. Aşırı aktif mesane (AAM) 2. Urge (sıkışma) sendromu 3. Fonksiyonel idrar inkontinansı 4. Giggle inkontinans 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disfonksiyonel işeme Staccato (kesik) işeme Seyrek (infrequent) işeme Hinman sendromu Ochoa sendromu İşeme sonrası damlamalar

Depolama (dolum) fazı esnasında Detrüsör Stabil Unstabil Mesane kapasitesi Normal Artmış Azalmış Komplians Normal Artmış Azalmış Mesane hissi Normal Artmış Azalmış Yok Üretral fonksiyon Dolum esnasında pozitif üretral kapanma basıncı

İşeme (boşaltım) fazı esnasında Detrüsör aktivitesi Normal Underactive Acontractil Üretral fonksiyon Normal Obstrüktif

Aşırı aktif mesane (AAM) AAM, günümüzde AÜS semptom kompleksini tanımlamak için kullanılan en yaygın terimlerden birisidir. Klinik olarak AAM en iyi urge sendromunda görülebilir. Urge sendromu olan çocuklar yaşlarına göre daha düşük mesane kapasitesine sahiptirler. Kız çocuklarında daha fazla görülür. Dolum fazında artmış detrüsör aktivitesine bağlı olarak, sıkışmanın aşırı hissedilmesi sonucu sıkışarak idrar kaçırma vardır.

Aşırı aktif mesane Artmış pelvik taban aktivitesi p Her sıkışma esnasında alışkanlık olarak pelvik taban kaslarının kontraksiyonu, defekasyonun uygunsuz ertelenmesine, kabızlığa ve istemsiz gaita deşarjına neden olur.

n Aşırı aktif mesane ini r le t i os de y m rin r r ö ikle s ü ell ikl r t De öz eğiş d inh E nk ibi ef a sy on lin a d a ra bo cılı zu lm a PATOGENEZ Denervasyon hipersensitivitesi ın n ı as zlik m iz rsi n a k yete e m aki l o tr und n o S k syon S S türa ma İnh ibit pe ör va p z dü zey tidin oakt if d ler inin etrüs intes dü örd tina şük eki l olm ası

Sıklıkla kızlarda görülür. Gülme sırasında tipik olarak istemsiz ıslatmadır. Giggle inkontinans Stress inkontinansa benzer şekilde sistometri normaldir veya bazen detrüsörde aşırı aktivite saptanabilir. Stress inkontinansın aksine idrar kaçağı oldukça fazladır ve mesane tam olarak boşalır. Tedavisi zordur, fakat bazen antikolinerjikler semptomları iyileştirmede yardımcı olabilirler.

Boşaltım sırasında mesane-sfinkter disfonksiyonu Disfonksiyonel işeme Staccato işeme Fraksiyone işeme Sık olmayan işeme ve underactive mesane sendromu (Lazy bladder) Pelvik taban kaslarının aşırı aktivitesi veya inkomplet gevşemesi Fonksiyonel çıkım obstrüksiyonu İşeme sonrası damlamalar Hinman Sendromu ve Occult Nöropatik Mesane Ochoa (Urofacial) sendrom Disfoksiyonel eliminasyon sendromu (DES), kabızlık ve mesane disfonksiyonu

Staccato (kesik) işeme İdrar akımı detrüsör kontraksiyonunun başlamasından sonra sıklıkla gecikir ve tipik olarak kesik işeme paterni oluşur. İşeme sırasında pelvik taban kasları peryodik şekilde kasılır idrar akımı paradoksal olarak kesilir. Akım süresi uzar Mesane tam boşalamaz PMR artar UTI riski artar

Fraksiyone işeme Kötü ve yetersiz detrüsör kontraksiyonları İşeme zayıf ve fraksiyone Artmış PMR Abdominal ıkınma ile işeme Pelvik taban kas aktivitesinde artış Mesane kapasitesinde artış ve Dolup taşma inkontinansı

Underactive mesane (Lazyxbladder) Uzun süren disfonksiyonel işeme Dekompanse mesane Volüm ↑, Detrüsör kontraksiyonları çok yetersiz, işeme sıklığı 8 -10 saatte bir İleri derecede artmış PMR ve UTI riski Dolup taşma inkontinansı Kabızlık, gaita kaçırma Ürodinamide: İleri derecede artmış mesane kapasitesi, Detrüsör kontraksiyonları yok, EMG’de artmış pelvik taban aktivitesi P

Hinman Sendromu Kazanılmış mesane sfinkter disfonksiyonu Rekürren UTİ Mesanenin kötü boşalması Mesane dekompenzasyonu ve inkontinans Barsak disfonksiyonu Ürodinamik çalışmalarda: Baskılanamayan detrüsör kontraksiyonları Önemli sfinkterik aşırı aktivite Pelvik taban kaslarında artmış kontraksiyonlar p Gündüz ve gece inkontinansı İleri derecede artmış PMR Rekürren UTI Üst üriner sistemde bozulma (2/3 olguda HUN ve %50<VUR)

Ochoa (Urofacial) Sendromu Rekürren UTİ Mesanenin kötü boşalması Kazanılmış mesane sfinkter disfonksiyonu Mesane dekompenzasyonu ve inkontinans Barsak disfonksiyonu Otozomal resesif geçiş (10. kromozom) + Yüz kaslarının ganglionları pontin işeme merkezine yakın yerleşmiştir

Vaginal işeme=İşeme sonrası damlamalar İşeme sonrası ani şekilde istemsiz idrar kaçırma kızlarda görülür, çocuk tuvaletini yapıp ayağa kalkınca damlamalar olur. Bu durum zararsız kabul edilir, çocuk büyüdükçe düzelir. Öneri: İşeme sırasında bacakların iyice açılması. İdrar işeme sırasında vajene kaçar, tanı VCUG ile konur.

Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES) Üriner enfeksiyon Disfonksiyonel işeme + Barsak disfonksiyonu = DES

• • Bilgilendirme Yüksek lifli diyet Laksatifler Düzenli barsak boşalımı • İrrigasyon • Enema • Davranış Tedavisi • Hijyen • Takip

Tanı Öykü En az 2 gün Sıvı alımı (zaman+miktar+tipi) İşeme (zaman+miktar) İnkontinans epizodları Defekasyon (zaman / kıvam / ağrı) İşeme alışkanlığı – İşeme günlüğü

Vincent Curtsy Bulgusu

AÜS skorlaması *AÜS semptomlarının semptom skoru ile değerlendirilmesi *Aile öyküsü *Barsak alışkanlıklarının sorgulanması

Fizik muayene Nörolojik muayeneyi içerir -Genital muayene, -S 1 -4 muayenesi, -Anal tonus, -Lumbosakral vertebra ve alt ekstremite muayenesi, -Cinsel istismar? Sacral dimple İdrar analizi / kültür

Uroflovmetri (pelvik taban EMG’si ile birlikte): İşeme paterni Rezidüel idrar (bladder scan/ultrasound) Ultrasonografi -Mesane duvar kalınlığı (3 -4 mm) -Üst sistem durumu -Rezidual idrar X Hatalı Normal Uroflow+EMG İşeme disfonksiyonu+EMG

Ürodinami *Nadiren ihtiyaç olur Detrüsör aşırı aktivitesi *Semptom ve diğer bulgular ile klinik problem açıklanamadığı zaman *Sonucun tedavi planını değiştireceğini düşündüğünüz zaman isteyiniz.

Tedavi Kanıt Düzeyi 1 1 a RKÇ sistematik değerlendirilmesi veya metaanalizi 1 b Tek RKÇ (dar güvenlik aralığı) 2 2 a Kohort çalışmaların sistematik değerlendirilmesi 2 b Tek, yüksek kaliteli kohort çalışma 2 c Sonuç değerlendirmeleri 3 3 a Olgu-kontrol çalışmaların sistematik değerlendirmesi 3 b Olgu-kontrol tek çalışma 4 Uzman görüşleri

Kanıta göre öneriler A Düzey 1 ve/veya Düzey 2 kanıt B Düzey 2 ve/veya Düzey 3 kanıt ve/veya RKÇ önemli kanıt Düzey 4 ve/veya Düzey 2/3 çalışmalardan önemli kanıt Öneri yapılamaz, kanıtlar yetersiz veya çelişkili C D

Tedavi Disfonksiyonel İşeme AAM ÜROTERAPİ Antimuskarinik +/- +/Nöromodülasyon Alarm Alfa blokörler Biofeedback Psikoterapi Botoks

Üroterapi nedir? • İdrar yapmayı düzenlemek – Sıvı alımını ve cinsini düzenlemek – İdrar sıklığını düzenlemek – İdrar yapış şeklini düzenlemek • Gaita yapma özelliklerini düzenlemek • Olası fonksiyonel bozukluklardan korunmak – İdrar yaparken pelvik tabanın gevşemesini sağlamak – İdrar tutmayı engellemek

Standart Üroterapi Tuvalet eğitiminin verilmiş olması gerekli Bilgilendirme ve Eğitim normal AUS fonksiyonları ve nelerin problem olarak tanımlandığı İşeme Önerileri 2 A düzenli işeme, doğru işeme pozisyonu (3 C), tutma manevralarından kaçınma Sıvı alımı ve Diyet Önerileri 2 A sıvı alımının önemi, konstipasyonun engellenmesi İşeme Günlüğü semptomların ve işeme alışkanlıklarının belirlenmesi

Üroterapi Ayaklar desteksiz yanlış postür Pelvik tabanın optimal gevşemesi

Biofeedback Farkında olmaksızın yapılan fizyolojik süreçlerin kişiye görsel ve işitsel olarak tanıtılması ‘ Koopere, motive ve zihinsel gelişim 3 C

Biofeedback Belirgin iyileşme Orta derece iyileşme Pippi Salle JL, J Urol, 2001

• • Birincil tedavi: Üroterapi 3 C Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu 2 B Aşırı aktif mesane: Üroterapi + antikolinerjik tedavi UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik tedavi+ antibiyotik Oxybutinin HCl Tolterodine Propiverine Trospium yan etki yüksek etkinlik düşük benzer etkinlik 2 1 1 3 C C tek RKÇ A/B tek RKÇ B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, 2003 7 Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008

Nöromodülasyon TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation PENS: Percutaneous Electrical Nerve Stimulation SNS: Sacral Neural Stimulation SONUÇ: AAM tedavisinde randomize klinik çalışmada TENS etkin bulunmuştur. -Semptomlarda önemli iyileşme, -Mesane kapasitesinde artış -İşeme sıklığında azalma belirlenmiştir. Lordelo P, et al. J Urol, 2010, Vol. 184, 683 -689 Figure. Position of superficial electrodes in scapular and lower sacral regions during application of electrical stimulation.

Antimuskarinikler (Antikolinerjikler) Antikolinerjiklerin etki mekanizmaları M 2 / M 3= 4/1 Detrüsör kasılması temel olarak M 3 üzerinden gerçekleşir.

Antikolinerjikler • Oksibutinin – 0, 3 -0, 4 mg/kg, 3 dozda – 0, 4 mg/kg, tek dozda (ER) – En eski preparat – Süspansiyon formu mevcut – FDA onayı var – Yan etki ? ? ? – Uzun etkili form !!! • Tolterodin – <40 kg, 2 x 1 mg, >40 kg, 2 x 2 mg – 0, 1 mg/kg, 2 dozda – 1 x 2 mg (ER) – Yan etki daha az ? ? ? Antikolinerjikler AAM tedavisinde Gold standart kabul edilmektedir. • Propiverin – 0, 4 mg/kg, 2 dozda – Bilinirliği az – Almanya’da onaylı – Yan etki az – NM NM’de de kullanılmış • Trospium – 10 -25 mg, 2 dozda – Deneyim az – Yan etki kabul edilebilir

Reseptör bloke edilmesinin etkileri Organ veya sistemler Reseptör alt Bloke edilmesinin etkileri tipi Tükrük bezleri M 1, M 3, M 5 Ağız kuruluğu Kalp M 2 Taşikardi, çarpıntı hissi Göz M 3, M 5 Bulanık görme, midriyazis, göz kuruluğu GİS M 1, M 2, M 3 Konstipasyon, Gastroözofagial reflü SSS Tümü M 1 Kognitif fonk bozulma, uyku hali, sersemlik Mesane M 2, M 3 Kontraksiyonda azalma, idrar retansiyonu

Alfa- Adrenerjik blokörler Erkeklerde noradrenerjik sinir yoğunluğu mesane boynuna doğru belirgin şekilde artar. Noradrenalin Mesane X Α-bloker Detrüsörü gevşetir Mesane boynunu kontrakte eder (RKÇ’da faydası gösterilememiş. ) Trisiklik antidepresanlar İmipramin (Tofranil 25 mg)® Detrüsör kontraktilitesini azaltır, Çıkış direncini artırır, İdrar depolama fonksiyonunu iyileştirir.

Botilinum toksin uygulamaları Antimuskariniklere dirençli AAM’li çocuklarda detrüsör içi Botox uygulamaları klinik olarak etkin ve emniyetli bulunmuştur. RKÇ yoktur.

Clean Intermittent catheterization (CIC) Jack Lapides (1914 -1995) Dekompanse mesanesi olan çocuklarda

En iyi mesane boş olan mesanedir.

Nokturnal Enürezis= Intermittant nocturnal incontinence Prevalansı: 7 yaş %5 -10 Genetik geçiş: Kr 12, 13, 22 Yıllık kür: %15 Monosemptomatik olması çok önemli AÜS semptomları+ Enürezis =non-monosemptomatik enürezis

Patofizyolojisi Noktürnal poliüri Yetersiz ADH salınımı Gece fonksiyonel mesane kapasitesinin azalması Enürezis Nokturna Mesane doluluğuna rağmen uykudan uyanamama

Tanı İşeme günlüğü AÜS semptomlarını ekarte etmek Gece ve gündüz idrar miktarlarını değerlendirmek (Nokturnal poliüri? ) Sıvı alma alışkanlıklarını ve sıvı çeşitlerini belirlemek Türkiye Enurezis Kılavuzu, 2010

USG önerilmez, ancak varsa altta yatan patolojiyi dışlama adına önemlidir. Üriner dipstick gerçek enurezisi Diabetes insipitustan ayırmak için kullanılabilir.

Tedavi Alarm ya da ilaç kullanmadan önce basit tedavi edici işlemler uygulanmalıdır. 1. Destekleyici tedavi yöntemleri -Çocuk ve ebeveynlere problem hakkında bilgi vermeli -Yeme ve içme alışkanlıklarının gözden geçirilmesi, yatmadan önce sıvı alımının azaltılması -Çocuğu desteklemek ve motive etmek Tek başına başarısı düşük olmasına rağmen, diğer tedavilerin başarısını artırmaktadır.

2. Alarm tedavisi uyanma bozukluğu olan hastalar için en iyi tedavi seçeneğidir. Başarı oranı %80’dir. Özellikle nokturnal poliürisi olmayanlarda Mesane kapasitesi normal olanlarda Relaps oranı düşük 1 A

3. İlaç tedavisi Gece idrar üretimi fazla olanlarda Desmopressin (DDAVP) İle başarı oranı %70’dir. 1 A Mınırın® tablet 200 -400 µgr Mınırın melt® tablet 120 -240 µgr Relaps oranı yüksek. Mesane kapasitesi azalmışsa Bu hastalar artık monosemptomatik değildir. Imipramin (Tofranil 25 mg draje)® Yanıt oranı: %50 1 C Relaps oranı yüksek. Yüksek dozları kardiotoksik ve öldürücü ! Antispazmodik Antikolinerjik

Desmopressin kullanma şeması

TEŞEKKÜRLER