CARCINOMA PANCRETICO Alexandre Coutinho Teixeira de Freitas Disciplina

CARCINOMA PANCREÁTICO Alexandre Coutinho Teixeira de Freitas Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo

• C. E. J, 61 anos, masculino, natural e procedente de General Carneiro • Queixa principal – “Icterícia”

• História mórbida atual – Dor abdominal localizada em epigástrio e mesogástrio há 6 meses. Há 2 meses icterícia de pele e escleras com piora progressiva, colúria e prurido generalizado. Há 1 mês piora da dor abdominal associada a distensão e vômitos pós-prandiais. Perda de 14 kg em 4 meses.

• História mórbida pregressa – Hipertensão arterial • Hidroclorotiazida – Cirurgias • Apendicectomia há 30 anos • Amigdalectomia na infância • Condições e hábitos de vida – Tabagismo 1 carteira/dia há 40 anos – Etilismo social • História mórbida familiar – Mãe neoplasia mama – Pai cardiopata

• Exame físico – REG, LOTE, emagrecido (peso 55 Kg), icterícia pele e escleras (+++/++++) – Abdômen • Globoso, distendido, RHA +, doloroso difusamente, massa palpável em mesogástrio/hipocôndrio direito, dura, aderente a planos profundos. Sinal de Courvoisier +.

FATORES RISCO Demográficos Hereditários Ambientais Idade 80% 60 -80 anos Neoplasia coloretal hereditária sem polipose Tabagismo Sexo masculino Neoplasia mama familiar Raça negra Melanoma múltiplo familiar Síndrome Peutz -Jeguer Ataxia-telangectasia Pancreatite hereditária

PANCREATITE CRÔNICA • n=1552 • Interroga – Mesmo agente etiológico – Pancreatite manifestação inicial neoplasia Lowenfels et al Surgical Diseases of the Pâncreas, 1998

DIABETES • Metanálise – 20 estudos de caso e controle e estudos coorte – 50000 estudantes – Aumento 6 vezes risco relativo neoplasia pâncreas Everhart e Wright JAMA 1995

EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Vg=29%, Hb=9, 1 mg/dl Bilirrubinas Total 21, 2 mg/dl, direta 18 mg/dl Indireta 3, 2 mg/dl Fosfatase alcalina 3428 mg/dl Gama-GT 1209 mg/dl ALT 121 mg/dl AST 88 mg/dl RNI 2, 02 Albumina 3, 1 mg/dl

DIAGNÓSTICO Ultrasom Tomografia RNM CPER Ecografia endoscópica PET scan Ca 19 -9 Biópsia percutânea

DIAGNÓSTICO Ultrasom Tomografia RNM CPER Ecografia endoscópica PET scan Ca 19 -9 Biópsia percutânea

CA 19 -9 Valor preditivo positivo* (%) Sem CA 19 -9>40 U/ml CA 19 -9>100 U/ml Ecografia 62% 100% TAC 71% 89% 100% D ND T+ a b T- c d *Possibilidade de existir a doença dado que o teste foi positivo (a/a+b) Ritts et al Pancreas 1994

ULTRASOM ABDÔMEN • Dilatação gástrica • Dilatação importante das vias biliares intra e extra-hepáticas • Massa de contornos mal definidos com aproximadamente 7 cm de diâmetro, localizada na topografia de retroperitônio no hipocôndrio direito.

TOMOGRAFIA • Massa heterogênea na topografia da cabeça/colo pâncreas • Engloba vasos mesentéricos/veia porta • Compressão duodeno • Dilatação vias biliares intra e extra-hepáticas

LOCALIZAÇÃO 65% Wilentz e Hurban Surg Oncol Clin North Am 1998

LOCALIZAÇÃO 15% 65% Wilentz e Hurban Surg Oncol Clin North Am 1998

LOCALIZAÇÃO 20% 15% 65% Wilentz e Hurban Surg Oncol Clin North Am 1998

ANATOMIA

ANATOMIA Veia cava inferior

ANATOMIA Veia cava inferior Aorta

ANATOMIA Veia cava inferior Aorta Tronco celíaco

ANATOMIA Veia cava inferior Aorta Tronco celíaco Veia porta

ANATOMIA Veia cava inferior Aorta Tronco celíaco Veia porta Artéria mesentérica superior

ANATOMIA Veia cava inferior Aorta Tronco celíaco Veia porta Artéria mesentérica superior Veia mesentérica superior

TRATAMENTO Estadiamento pré-operatório ou per-operatório Ausência metástases Ausência invasão estruturas irressecáveis Metástases Invasão estruturas irressecáveis Tratamento curativo Tratamento paliativo Cirurgia + quimioterapia e radioterapia adjuvante Cirurgico Não cirúrgico

TRATAMENTO CURATIVO Tumor cabeça pâncreas Cirurgia de Whiple - duodenopancreatectomia

TRATAMENTO CURATIVO Tumor corpo/cauda pâncreas Pancreatectomia distal

TRATAMENTO PALIATIVO CIRÚRGICO Hepatico-jejunostomia Gastroenteroanastomose Bloqueio celíaco

TRATAMENTO PALIATIVO NÃO CIRÚRGICO • Ausência de condições clínicas cirurgia paliativa – Biópsia percutânea diagnóstica

TRATAMENTO PALIATIVO NÃO CIRÚRGICO Obstrução biliar Drenagem biliar endoscópica Drenagem biliar percutânea

TRATAMENTO PALIATIVO NÃO CIRÚRGICO • Dor – Analgesia – Bloqueio celíaco

CASO CLÍNICO • Per-operatório – Invasão de veia e artéria mesentérica inferior, duodeno, via biliar – Dilatação colédoco e ducto hepático • Plano – Biópsia – Hepaticojejunostomia em Y de Roux – Gastroenteroanastomose

PROGNÓSTICO • 30% ressecção pancreática • Potencial cura – Lesão localizada – 1/3 (10%)

SOBREVIDA • Geral – 1 ano 20% – 5 anos 4% • Após ressecção – 5 anos 15 -20%