Bihevioralno kognitivni tretman depresije Praktikum 2 Zagreb Pripremio

Bihevioralno kognitivni tretman depresije Praktikum 2, Zagreb Pripremio: Zlatko Bajić, mag. psych.

Što je depresija? �Jedan od najtežih psihijatrijskih poremećaja �Vodeći uzrok otežanog radnog i socijalnog funkcioniranja u svijetu za osobe od 15 – 44 g �Ključni simptomi: ◦ depresivno raspoloženje ◦ manjak uživanja u većini aktivnosti

Drugi simptomi �nesanica ili hipersomnija �veće promjene tjelesne težine �osjećaj krivnje i / ili bezvrijednosti �umor �smanjena sposobnost koncentriranja �neodlučnost �psihomotorička retardacija / agitacija �razmišljanja o smrti i samoubojstvu �Barem 5 ovih simptoma mora biti prisutno za dijagnozu

Rizični faktori za samoubojstvo Ž više pokušaja, M više izvršenih pokušaja � M biraju smrtonosnije metode samoubojstva � Najveći rizik: rastavljeni, razvedeni, nedavno preminuo partner � Najmanji rizik: samci, oženjeni � Sam u urbanom okruženju – veći rizik od života u zajednici i na selu � � Drugi rizični faktori: ◦ ◦ ◦ Povijest samoubojstva, alkoholizma, depresije Doživljaj loše socijalne podrške Povijest samoozljeđivanja Manje socijalnih veza Percepcija sebe kao tereta drugima

Učestalost Trenutna 4 – 5 % � tijekom života 16, 9% ◦ 24, 2% za Ž i 14, 2% za M � � Dob ◦ najveći rizik 18 – 44 g ◦ najmanji preko 60 g � Komorbiditet ◦ Panični poremećaj, agorafobija, socijalna fobija, GAP, PTSP, zlouporaba psihoaktivnih tvari, poremećaji ličnosti (granični), poremećaji prehane ◦ fizičke bolesti (posebno kod starijih) ◦ bračni sukobi (25 x veći rizik) � Genetski čimbenici: ◦ Nasljednost između 37 i 66% (rana pojava = veća nasljednost) ◦ Jednojajčani blizanci 50%, dvojajčani 35%

Diferencijalna dijagnoza � Bipolarni poremećaj � Poremećaj raspoloženja zbog drugog zdravstvenog stanja � Poremećaj raspoloženja prouzročen psihoaktivnom tvari � ADHD (slaba pažnja i iritabilnost) � Poremećaj prilagodbe s depresivnim raspoloženjem � Shizoafektivni poremećaj � normalna tuga ◦ 50% djece i adolescenata i 20% odraslih izvještava o nekim simptomima depresije (tijekom 6 mj)

KOGNITIVNO BIHEVIORALNI MODEL DEPRESIJE Bihevioralni modeli �depresija kao teškoća dobivanja potkrepljenja ili nepovezivanje potkrepljenja i ponašanja �Model bihevioralne aktivacije �naglašava funkcionalnu analizu ponašanja �Što potkrepljuje depresivno ponašanje? �Terapija je usmjerena na povećanje čestine intenziteta korisnih ponašanja �Promjene u ponašanju dovode do promjena u osjećajima i

Model bihevioralne aktivacije NISKA KONTROLA Razmišljanje o izlasku ANKSIOZNOST Smanjenje anksioznosti Ostanak kući, gledanje TV-a VISOKA KONTROLA

� Socijalne vještine i vještine rješavanja problema � Često slabije kod depresivnih osoba � Slabe vještine rješavanja problema � Slabe asertivne vještine: ◦ više životnih problema ◦ frustracija, osjećaj bespomoćnosti ◦ Nesposobnost dobivanja potkrepljenja ◦ Osjećaj bespomoćnosti ◦ Više agresivnog i nepotkrepljujućeg ponašanja prema drugima ◦ Slabe asertivne vještine: � Trening vještina

Kognitivni modeli �Temeljna pretpostavka: kognitivne, motivacijske i vegetativne simptome depresije uzrokuju, povećavaju ili održavaju pristranosti, distorzije ili stilovi razmišljanja �Model tri razine kognitivnih distorzija (Beck i Alford, 2008) �Modeli temeljeni na atribucijama �Metakognitivni (Wells, 2009) model ruminiranja i depresije

Model tri razine kognitivnih distorzija (Beck i Alford, 2008) �Depresivne osobe imaju negativnu percepcija sebe, iskustva i budućnosti � 3 razine distorzija: ◦ Negativne automatske misli (“Ja sam gubitnik”) ◦ Posredujuća vjerovanja (“Ako ne prođem ispit, to znači da sam gubitnik”) ◦ Bazična uvjerenja (“Osuđen sam na neuspjeh”) �Promjene u načinu mišljenja dovode do promjena u osjećajima

Modeli temeljeni na atribucijama Model naučene bespomoćnosti (Abramson, Seligman i Teasdale, 1978) � Depresija kao sklonost atribuiranja neuspjeha unutrašnjim i stabilnim osobinama ◦ “Nesposoban sam” vs “Nisam se dovoljno trudio” Model očaja (Abramson, Metalsky i Alloy, 1989) � Pripisivanje negativnih događaja stabilnim, globalnim i unutrašnjim uzrocima dovodi do specifičnih simptoma depresije ◦ Uvijek sam gubitnik -> nedostatak energije, smanjeno samopoštovanje, ideje o samoubojstvu, tuga

Metakognitivni model ruminiranja i depresije (Wells, 2009) � Ruminiranje – često obilježje depresije � Depresivni ruminatori vjeruju da će im ono pomoći, ali nemaju kontrolu nad ruminacijama depresivne misli depresivna ponašanja DEPRESIVN O RUMINIRANJ E loše raspoloženje

Model interpersonalnog potkrepljenja (Coyne, 1989) Odbijanje pomoći Negativna slika o sebi Povlačenje, kritiziranje odbacivanje Početak žaljenje Stalno žaljenje Tješenje i pažnja

Tretman depresije 1. Procjena ◦ Testovi i klinički intervju ◦ Evaluacija rizika od samoubojstva ◦ Razmatranje lijekova 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Upoznavanje s tretmanom Utvrđivanje ciljeva Bihevioralna aktivacija i druge bihevioralne intervencije Kognitivne intervencije Cijepljenje (inokulacija) protiv budućih depresivnih epizoda Završavanje tretmana Tretman ojačavanja

Inicijalna procjena Prisutnost ranijih depresivnih i maničnih epizoda � Trenutno prisutno ili u anamnezi: � ◦ ◦ Misli o samoubojstvu i suicidalnog ponašanja Zloupotreba psihoaktivnih tvari Anksioznost ili drugih poremećaja Bračni sukobi Precipitirajući stresori / događaji � Zdravstvene teškoće (medicinski faktori) � Trenutačni rizik od samoubojstva � Pojava i trajanje trenutačne depresivne epizode, prisutni simptomi � Procjena: � ◦ Kognitivnih faktora (disfunkcionalne misli i vjerovanja, sigurnosna ponašanja itd. ) ◦ Bihevioralnih faktora (ruminiranje, loše socijalne vještine, niska razina ponašanja) ◦ Interpersonalnih faktora (sukobi i svađe, gubitak odnosa,

Inicijalna procjena (2) �Ako je potrebno, intervju s partnerom ili drugom važnom osobom u klijentovu životu radi prikupljanja podataka o ranijim teškoćama, ljutnji i neprijateljstvu, sukobima u odnosu, zloupotrebi psihoaktivnih tvari i slično �Upitnici: BDI-II, BAI, Kratki upitnik depresivne simptomatologije (QIDS)

Procjena rizika od samoubojstva: ◦ Provjeriti prisutnost suicidalnih misli i ponašanja ◦ Obratiti pažnju na rizične i zaštitne faktore ◦ Direktno razgovarati s klijentom ◦ Ugovor o nepokušavanju samoubojstva

Razmatranje lijekova �Svim pacijentima dati mogućnost liječenja antidepresivima �Posebno kod teže depresivnih pacijenata �Korisni u povećanju motivacije, energije, apetita, koncentracije i sposobnosti udaljavanja od negativnih misli �Dokazi da kobiniranje lijekova s BKT-om povećava postotak remisija kod osoba s kroničnom depresijom

Upoznavanje s tretmanom � Psihoedukacija o depresiji � Konceptualizacija ◦ ◦ ◦ trenutno prisutnih simptoma Bihevioralni simptomi Životni problemi Tipične automatske misli, pretpostavke i vjerovanja Primjeri disfunkcionalnog ponašanja Ranija životna iskustva koja su mogla potaknuti teškoće � Upoznavanje s općim planom tretmana � Psihoedukacija o BKT-u

Utvrđivanje ciljeva Posebno važno za depresivne klijente koji su bez nade � Ciljevi za sljedeći dan, nekoliko dana, tjedan, mjesec, godinu, . . . � Poticanje klijenta na proaktivan stav prema budućnosti � � Pregled ciljeva koje klijent želi postići (npr. Promjene u depresiji, anksioznosti, bračnim sukobima) � Utvrđivanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva (na početku i tijekom terapije) � Duboki ciljevi - povećanje kvalitete života (npr. veća kvaliteta bliskih odnosa, razvoj osobnih vrijednosti) � U dogovoru s klijentom redovito pregledavati sve kratkoročne i dugoročne ciljeve

Bihevioralna aktivacija (1) Jedan od prvih ciljeva terapije � Postupno povećanje čestine i intenziteta korisnih (potkrepljujućih) ponašanja � Povećanje nagrada pomaže podizanju klijentova raspoloženja � Sekundarni cilj: smanjiti depresivno ruminiranje usmjeravanjem na druge aktivnosti � � Provodi se u 4 koraka: 1. Opažanje. Kroz tjedni raspored aktivnosti klijent navodi sve aktivnosti u koje se uključuje tijekom dana iz sata u sat. Bilježi se količina ugode i stupanj ovladavanja (postignuća) svakom aktivnosti (0 – 10) 2. Pravljenje popisa potkrepljujućih aktivnosti. Izrada popisa aktivnosti u koje se kljient može uključiti, a koje mogu biti potkrepljujuće. Uključuje aktivnosti u kojima klijent trenutno uživa, one u kojima je nekad uživao i aktivnosti u kojima bi se klijent želio okušati. 3. Planiranje: potkrepljujućih aktivnosti. Izrada tjednog rasporeda planiranih aktivnosti (procjena očekivane ugode i postignuća).

Tjedni raspored aktivnosti Sat PON 6 7 8 Gledanje TV-a 3/1 9 Gledanje TV-a 2/1 10 razgovor s Anom 4/ 5 Surfanje internetom 5/4 11 Surfanje internetom 4/3 12 13 UTO SRI ČET

Bihevioralna aktivacija (2) � Važna je prilagodba klijentu i postupnost u zadavanju zadataka, pogotovo kada se klijent osjeća preplavljeno ili ne vjeruje da je sposoban izvršiti zadatke � Kognitivna komponenta ◦ usporedba očekivane i stvarne procjene ugode u aktivnostima ◦ Ispitivanje NAM vezanih uz različite aktivnosti ◦ Ako klijent izbjegava planirane aktivnosti, pobijanje misli koje vode do toga � Važno je upozoriti klijente da kad prvo započnu aktivnosti koje su izbjegavali, možda neće uživati u njima kao prije � Ipak, vjerojatno će dovesti do većeg užitka nego nepoduzimanje ničeg � Kako klijent nastavlja biti aktivan, depresija se smanjuje i uživanje u aktivnostima raste

Druge bihevioralne tehnike � Samonagrađivanje ◦ Depresivni klijenti se često ne nagrađuju za pozitivna ponašanja i vjeruju da bi se trebali kazniti za neuspjehe ◦ Provodi se u 3 koraka: �Navođenje mogućih nagrada (popis) �Postavljanje specifičnih kriterija za nagrađivanje pozitivnih ponašanja �Primjena nagrada (popis nagrada koje si klijenti daju, poticanje da se nagrađuju) � Zadavanje postupnih zadataka ◦ Kada se klijent osjeća previše depresivno da počne sa zahtjevnijim zadatkom ◦ Podjela zadatka u manje dijelove ◦ Od klijenta se traži da pokuša samo jedan mali korak u određenom trenutku ◦ Nakon što uspije u nekoliko jednostavnih zadataka, mogu se dati veći izazovi

Kognitivne tehnike �Psihoedukacija �Trening promjene atribucija �Kognitivno restrukturiranje

Kognitivno restrukturiranje � Rad na NAM ◦ Opažanje automatskih misli ◦ Bilježenje negativnih automatskih misli ◦ Eksternalizacija glasova (odgovaranje na svoje negativne misli kroz igru uloga) ◦ Razlikovanje misli, osjećaja i stvarnosti ◦ Bihevioralni eksperiment ◦ Logička analiza ◦ Tehnika silazne strelice ◦ Tehnika dvostrukih standarda ◦ Ispitivanje dokaza za i protiv ◦ Ispitivanje kvalitete dokaza ◦ Analiza cijene i dobiti ◦ Ispitivanje mišljenja drugih ◦. . .

�Rad na disfunkcionalnim vjerovanjima (uz navedeno) ◦ Ispitivanje klijentovih standarda i sustava vrijednosti ◦ Ispitivanje društvenih standarda ◦ Razlikovanje napretka od savršenstva ◦ Pobijanje idealizacije drugih ◦ Zagovaranje adaptivne fleksibilnosti ◦ Prosuđivanje perspektive drugog ◦ Preispitivanje vjerovanja i zamjena adaptivnijim vjerovanjima ◦ Ispitivanje cijene i dobiti od adaptivnijih pretpostavki

� Rad na bazičnim vjerovanjima (uz prethodno) ◦ Aktiviranje ranih sjećanja kako bi se utvrdio izvor shema ◦ Pobijanje izvora shema kroz igranje uloga ◦ Restrukturiranje u mašti (pisanje životnog scenarija) ◦ Pisanje pisama izvoru sheme ◦ Zamišljanje i emocija ◦ Suočavanje u mašti ◦ Umanjivanje zastrašujuće slike ◦ Desenzitiziranje slika ◦ Njegujuće samoizjave ◦ Osobna povelja o pravima ◦ Preispitivanje ranijih vjerovanja i razvijanje novih, adaptivnijih shema

Dodatne tehnike • Mindfulness (korisno kod ruminiranja) � Trening vještina rješavanja problema � Bazično održavanje zdravlja (higijena, spavanje, prehrana, briga o medicinskim problemima) � Trening interpersonalnih vještina (socijalne vještine, asertivnost, vještine pregovaranja, vještine rješavanja problema, komunikacijski trening) � Uključivanje partnera (trening i podučavanje)

“Cijepljenje” protiv budućih depresivnih epizoda � Upozoriti epizoda na mogućnost ponovne pojave depresivnih � Razmotriti � Priprema tretman održavanja s antidepresivima na buduće epizode: ◦ Pregled precipitirajućih faktora depresivnih epizoda (okidači) ◦ Opis tipičnih znakova depresije (psihoedukacija – letak za klijente) ◦ razvoj strategija za suočavanje s različitim skupovima simptomima � Kod suicidalnih osoba - vježbanje odgovora na misli o samoubojstvu

Završavanje tretmana �Najbolje postupno prorjeđivanje na manje česte seanse: ◦ 1 u 2 tjedna ◦ 1 mjesečno ◦ Svaka 3 mjeseca �Poticati zadaće �Reći klijenta da si sam zadaje domaće klijentu da mogu nazvati terapeuta i vratiti se ako se depresija ponovno javi

Tretman ojačavanja �Posebno važno kod osoba koje su imale više depresivnih epizoda (visok rizik od budućih epizoda) �Tri mogućnosti: ◦ Kontinuirani tretman s antidepresivima �Ako su lijekovi bili učinkoviti ◦ Periodički raspoređene seanse osnaživanja KBT-a �Praćenje pojave depresivnih simptoma ◦ Korištenje mindfullness tehnika (MBCT) �može smanjiti vjerojatnost budućih epizoda

Teškoće u tretmanu � Osjećaj beznađa (ne vjeruju da će ikad biti bolje) ◦ Testiranje pogrešnih vjerovanja � Opći nedostatak motivacije ◦ Psihoedukacija ◦ Usmjeriti se na ciljeve ◦ Samonagrađivanje za pozitivna ponašanja � Neizvršavanje domaćih zadaća (“ništa neće djelovati”) ◦ Dobiti razloge za neizvršavanje zadaće i tretirati ih kao automatske misli koje treba testirati ◦ unaprijed propitivanje misli o razlozima da se ne napravi zadaća ◦ Modeliranje zadaće u seansi ◦ Tražiti da si klijent sam zadaću ◦ Davanje manjih i / ili kraćih zadataka

Teškoće u tretmanu (2) � Samokritičnost zbog depresije ◦ “Ne bih smio biti depresivan” ◦ Psihoedukacija; pomoći klijentu da prepozna da nije odlučio biti depresivan (biološka komptonenta) � Opća samokritičnost � Strah od pogrešaka, neodlučnost ◦ “Ja sam gubitnik” ◦ Identificirati primjere samokritičnog mišljenja, posljedice i alternative ◦ Psihoedukacija, usmjeravanje klijenta � Vjerovanja problema da ruminacije pomažu u rješavanju ◦ Ispitivanje prirode ruminacije i alternativa