BIHEVIORALNOKOGNITIVNI TRETMAN DEPRESIJE Nikolina Vuemilo prof psih i

BIHEVIORALNO-KOGNITIVNI TRETMAN DEPRESIJE Nikolina Vučemilo, prof. psih. i dipl. psih.

• depresija – jedan od najtežih psihijatrijskih poremećaja • vodeći uzrok otežanog radnog i socijalnog funkcioniranja u svijetu za osobe između 15 – 44 g PRILOG! Ø ključni simptomi velike depresivne epizode: – depresivno raspoloženje/tuga – značajno smanjeno zanimanje/uživanje u većini aktivnosti Ø drugi simptomi: – nesanica ili hipersomnija – značajne promjene tjelesne težine (+ ili -) – osjećaj krivnje ili bezvrijednosti – umor – smanjena sposobnost koncentriranja – neodlučnost – psihomotorička retardacija ili agitacija – ponavljajuća razmišljanja o smrti ili samoubojstvu barem 5 simptoma prisutno za dijagnozu (uz obavezno bar 1 ključni simptom!) + narušeno funkcioniranje kroz 2 tjedna

O depresiji kroz brojke… • rizik za veliki depresivni poremećaj tijekom života 16, 9% (Kessler i sur. , 2003) • kronična sklonost – 80% onih koji su imali jednu veliku depresivnu epizodu imat će i drugu epizodu (prosječno 7 epizoda tijekom života) • dob: najveći rizik 18 – 44 g, najmanji preko 60 g • spol: 2 x veći rizik za žene u odnosu na onaj za muškarce • genetski čimbenici: – nasljednost između 37 i 66% (rana pojava = veća nasljednost) – jednojajčani blizanci 50%, dvojajčani 35% različiti oblici psihoterapije mogu biti podjednako učinkoviti u tretmanu depresije

• visok komorbiditet s drugim poremećajima – panični poremećaj, agorafobija, socijalna fobija, GAP, PTSP, zlouporaba psihoaktivnih tvari, poremećaji ličnosti (granični), poremećaji prehane – fizičke bolesti (posebno kod starijih) – fizička stanja: • • farmakološka (steroidi, amfetamini, kokain, alkohol, sedativi) endokrinološka (hipo i hipertireoza, dijabetes, Cushingova bolest) infektivna (opća pareza, gripa, hepatitis, AIDS) neurološka (multipla skleroza, Parkinsonova bolest, traume glave, cerebrovaskularna bolest) – bračni sukobi 25 x veći rizik (Weissman, 1987) • prijedlog za partnersku terapiju zbog velike podudarnosti depresije i bračnih /partnerskih sukoba (sukobi kao uzrok ili posljedica)

Rizični faktori za samoubojstvo • Ž više pokušaja, M više izvršenih pokušaja • M biraju smrtonosnije metode samoubojstva (oružje i vješanje u odnosu na predoziranje lijekovima i rezanje žila) • najveći rizik: rastavljeni, razvedeni, nedavna smrt partnera, samci u urbanom okruženju • najmanji rizik: samci, oženjeni, život u zajednici u ruralnom okruženju • drugi rizični faktori: – povijest samoubojstva, alkoholizma, depresije u obiteljskoj anamnezi – doživljaj nedostatne socijalne podrške – osobna povijest samoozljeđivanja – malo socijalnih veza – percepcija sebe kao tereta drugima

Diferencijalna dijagnoza • BAP I i II – prisutnost najmanje jedne manične epizode u prošlosti i obično jedne ili više depresivnih epizoda • poremećaj raspoloženja zbog drugog zdravstvenog stanja • poremećaj raspoloženja prouzročen psihoaktivnom tvari • ADHD – slaba pažnja i iritabilnost • poremećaj prilagodbe s depresivnim raspoloženjem • shizoafektivni poremećaj (halucinacije i sumanutosti) • normalna tuga i žalovanje zbog gubitka – 50% djece i adolescenata i 20% odraslih izvještava o nekim simptomima depresije (tijekom 6 mj) • distimija – blaži oblik depresije, sa simptomima kroz većinu dana tijekom najmanje dvogodišnjeg razdoblja • ciklotimija – prisutnost čestih, ali slabije izraženih simptoma hipomanije i depresije

Bihevioralni faktori u nastanku depresije Promjene u ponašanju dovode do promjena u osjećajima! • depresija kao teškoća dobivanja potkrepljenja ili nepovezivanje potkrepljenja i ponašanja i često je rezultat pasivnog, ponavljajućeg nekorisnog ponašanja • MODEL BIHEVIORALNE AKTIVACIJE – naglašava funkcionalnu analizu ponašanja što potkrepljuje depresivno ponašanje? – naglašava predvidljivost i kontrolu ishoda povezanih s ponašanjem – cilj: postupno povećanje čestine i intenziteta korisnih ponašanja (tehnike “raspored aktivnosti”, “meni nagrada”) – utvrditi alternativne izvore potkrepljenja • stresni životni događaji ili averzivne posljedice za osobu su prediktori depresivne epizode

Model bihevioralne aktivacije razmišljanje o izlasku iz kuće . . .

ACT – TERAPIJA PRIHVAĆANJA I PREDANOSTI (Hayes i sur. , 1982) – naglasak na toleriranju neugodnih osjećaja – eliminira sklonost izbjegavanju ili bijegu od neugodnih emocija Socijalne vještine i vještine rješavanja problema često slabije kod depresivnih osoba više životnih problema bespomoćnost frustracija (problem koji treba riješiti vs. ventilacija) • Posljedice slabih asertivnih vještina: – nesposobnost dobivanja potkrepljenja – osjećaj bespomoćnosti – više agresivnog i nepotkrepljujućeg ponašanja prema drugima • Trening: – socijalnih vještina – asertivnosti – rješavanja problema

Kognitivni faktori u nastanku depresije • Promjene u načinu mišljenja dovode do promjena u osjećajima! • temeljna pretpostavka: kognitivne, motivacijske i vegetativne simptome depresije uzrokuju, povećavaju ili održavaju pristranosti, distorzije ili stilovi razmišljanja • kognitivna terapija jednako učinkovita u tretmanu depresije kao i lijekovi! • MODEL TRI RAZINE KOGNITIVNIH DISTORZIJA (Beck i sur. , 2008, 1979) • Modeli temeljeni na atribucijama: – REFORMULIRANI MODEL NAUČENE BESPOMOĆNOSTI (Abramson, Seligman i Teasdale, 1978) – MODEL OČAJA (Abramson, Metalsky i Alloy, 1989) • METAKOGNITIVNI MODEL RUMINIRANJA I DEPRESIJE (Wells, 2009)

MODEL TRI RAZINE KOGNITIVNIH DISTORZIJA (Beck i sur. , 2008, 1979) Ø depresivne osobe imaju negativnu percepciju sebe, iskustva i budućnosti – distorzije u mišljenju na 3 razine: • negativne automatske misli: etiketiranje, proricanje budućnosti, personaliziranje, sve ili ništa mišljenje, omalovažavanje pozitivnog, katastrofiziranje, čitanje misli (“Ja sam gubitnik”) • posredujuća vjerovanja: izjave “trebam/moram”, “akoonda” (“Ako ne prođem ispit, to onda znači da sam gubitnik”) • bazična vjerovanja/sheme: model za razumijevanje poremećaja ličnosti (“Osuđen sam na neuspjeh jer sam nekompetentan”)

Beckova kognitivna teorija depresije RANA ISKUSTVA FORMIRANJE DISFUNKCIONALNIH PRETPOSTAVKI (BAZIČNA I POSREDUJUĆA VJEROVANJA) KRITIČNI DOGAĐAJ(I) AKTIVIRANJE DISFUNKCIONALNIH PRETPOSTAVKI NEGATIVNE AUTOMATSKE MISLI SIMPTOMI DEPRESIJE PONAŠAJNI MOTIVACIJSKI SOMATSKI KOGNITIVNI AFEKTIVNI

Modeli temeljeni na atribucijama REFORMULIRANI MODEL NAUČENE BESPOMOĆNOSTI (Abramson, Seligman i Teasdale, 1978) • samokritična depresija i bespomoćnost posljedica su određenog obrasca objašnjenja (atribucija) vlastitih neuspjeha – sklonost atribuiranja neuspjeha unutrašnjim i stabilnim osobinama – “Nesposoban sam” vs “Nisam se dovoljno trudio” MODEL OČAJA (Abramson, Metalsky i Alloy, 1989) • pripisivanje negativnih događaja stabilnim, globalnim i unutrašnjim uzrocima dovodi do specifičnih simptoma depresije – nedostatak energije, nedostatak aktivnosti usmjerene ka cilju, smanjeno samopoštovanje, ideje o samoubojstvu, tuga – “Uvijek sam gubitnik” – očaj kao značajna kognitivna ranjivost na depresiju Pripisati neuspjehe nedostatku napora ili lošoj sreći ili težini zadatka, a uspjehe sposobnosti, prevladavanju teških zadataka i trajnim osobnim kvalitetama! Cilj kao alternativa, ne kao nužnost!

METAKOGNITIVNI MODEL RUMINIRANJA I DEPRESIJE (Wells, 2009) • naglasak na proces, funkciju ili strategiju mišljenjana (manje na sadržaj misli) • ruminiranje – pasivno i pretjerano usmjeravanje na misli, osjećaje i probleme povezane s negativnim afektom bez usmjerenosti na aktivno rješavanje problema • često kod depresivnih osoba vjeruju da će im ono pomoći, ali nemaju kontrolu nad ruminacijama začarani krug (ponavljanje negativnih misli povećava pristup negativnom sadržaju, smanjuje samo efikasnost i ograničava produktivno rješavanje problema) depresivne misli (“To je očajno”) depresivna ponašanja (izbjegavanje) • DEPRESIVNO RUMINIRANJE sniženo raspoloženje (tuga) sklonost pretjeranom generaliziranju autobiografskih sjećanja uz prisjećanje događaja na nejasan i općenit način MODELI SAMOUSMJERAVANJA - depresija kao posljedica povećane preokupacije sobom opći proces koji povećava negativni afekt

Interpersonalni i socijalno-bihevioralni pristupi MODEL INTERPERSONALNOG POTKREPLJENJA (Coyne, 1989) – ne smatra se KB pristupom , no ima veliko značenje za depresiju! doživljena teškoća povlačenje, kritiziranje žaljenje odbijanje pomoći tješenje i pažnja negativna slika o sebi stalno žaljenje odbacivanje INTERPERSONALNA TEORIJA SAMOUBOJSTVA I DEPRESIJE (Joiner, 2005) – interpersonalna terapija u odnosu na BKT: – ne dovodi logički u pitanje klijentovo negativno mišljenje – ne stavlja naglasak na domaće zadaće – naglasak stavlja na interpersonalni kontekst depresije i 4 područja problema: bol, sukobe uloga, promjenu uloga i interpersonalne deficite _____ *izvedena iz socijalno-psihodinamskog modela psihopatologije (Sullivan, 1998)

Opći plan tretmana depresije ü Procjena a) Testovi i klinički intervju b) Evaluacija rizika od samoubojstva c) Razmatranje lijekova ü Upoznavanje s tretmanom kognitivnobihevioralna terapija jednaka je ili superiorna liječenju antidepresivima! ü Utvrđivanje ciljeva ü Bihevioralna aktivacija i druge bihevioralne intervencije ü Kognitivne intervencije ü Cijepljenje (inokulacija) protiv budućih depresivnih epizoda ü Završavanje tretmana ü Tretman ojačavanja

Inicijalna procjena • prisutnost ranijih depresivnih i maničnih epizoda • aktualno ili ranije prisutno u anamnezi: – – • • • misli o samoubojstvu i suicidalna ponašanja zloupotreba psihoaktivnih tvari anksioznost ili drugi poremećaji bračni sukobi precipitirajući stresori/događaji zdravstvene teškoće (medicinski faktori) trenutačni rizik od samoubojstva pojava i trajanje trenutačne depresivne epizode, prisutni simptomi razmotriti opciju intervjua s partnerom ili drugom važnom osobom • procjena: – Kognitivnih faktora (disfunkcionalne misli i vjerovanja, očaj, sigurnosna ponašanja) – Bihevioralnih faktora (ruminiranje, loše socijalne vještine, niska razina ponašanja) – Interpersonalnih faktora (sukobi i svađe, gubitak odnosa, nedostatak asertivnosti) Upitnici: BDI-II (Beck Depression Inventory), BAI (Beck Anxiety Inventory), QIDS (Quick Inventory of Depressive Symptomatology), CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale), PHQ (Patient Health Questionnaire)

Procjena rizika od samoubojstva • provjeriti prisutnost aktualnih ili prošlih suicidalnih misli i ponašanja, uključujući i pasivna suicidalna ponašanja (npr. neuzimanje lijekova, izlaganje opasnom prometu, opasna vožnja) • direktno razgovarati s klijentom (razlozi za život i smrt) • obratiti pažnju na rizične i zaštitne faktore • prijedlog hospitalizacije za nepouzdane ili nespremne klijente zaštita tijekom kritičnog razdoblja UGOVOR O NEPOKUŠAVANJU SAMOUBOJSTVA klijent ozbiljno obećava terapeutu da se ni u kojim okolnostima neće ozlijediti dok je u skrbi terapeuta i da će nazvati i konzultirati se s terapeutom prije nego sebi nešto učini svrha je dokazati da se klijentu može vjerovati u ambulantnom okruženju važan preduvjet tretmana! PRILOG!

Razmatranje lijekova i drugih tretmana • svim klijentima dati mogućnost liječenja antidepresivima kao dijelom tretmana paziti na kontraindikacije s drugim lijekovima! • korisni u povećanju motivacije, energije, apetita, koncentracije i sposobnosti udaljavanja od negativnih misli posebno važno kod teže depresivnih pacijenata • kombiniranje lijekova s BKT-om povećava postotak remisija kod osoba s kroničnom depresijom (Manber i sur. , 2008) • tretmani električne stimulacije: Ø elektrokonvulzivni tretman (ECT) kod klijenata s depresijom otpornom na terapiju, lijekove i ugrožavajućom za život Ø transkranijalna magnetska stimulacija (TMS) Ø stimulacija vagalnog živca (VNS)

Upoznavanje s tretmanom • psihoedukacija o depresiji • konceptualizacija aktualno prisutnih simptoma – – – bihevioralni simptomi životni problemi tipične automatske misli, pretpostavke i sheme primjeri izbjegavanja ili kompenziranja individualnih shema ranija životna iskustva koja su mogla potaknuti specifične pretpostavke ili sheme • upoznavanje s planom tretmana (treba biti individualno prilagođen klijentu) • psihoedukacija o BKT-u aktivna i suradnička; sada i ovdje; zahtijeva predanost samopomoći od strane klijenta; zajednička izrada plana tretmana

Utvrđivanje ciljeva • • posebno važno za depresivne klijente koji su bez nade ciljevi za sljedeći dan, nekoliko dana, tjedan, mjesec, godinu. . . poticanje klijenta na proaktivan stav prema budućnosti pregled ciljeva koje klijent želi postići (npr. promjene u depresiji, anksioznosti, bračnim sukobima) • utvrđivanje ciljeva na početku i tijekom terapije: – kratkoročni : povećanje bihevioralne aktivacije, druženje s prijateljima, dovršavanje obaveza – dugoročni: pohađanje tečajeva, gubitak tjelesne težine, promjena posla – dublji (svrha života): povećanje kvalitete života, razvoj karakternih snaga (hrabrost, suosjećanje, dobrota), poboljšanje kvalitete socijalnih odnosa • u dogovoru s klijentom periodički pregledavati sve kratkoročne i dugoročne ciljeve

Bihevioralna aktivacija • jedan od prvih ciljeva terapije – postupno povećanje potkrepljenja i produktivnog ponašanja • sekundarni cilj – smanjiti depresivno ruminiranje preusmjeravanjem na druge aktivnosti • povećanje nagrada pomaže podizanju klijentova raspoloženja • provodi se u 4 koraka: 1. Opažanje – bilježenje svih aktivnosti iz sata u sat kroz tjedni raspored aktivnosti; procjena količine ugode i stupnja učinkovitosti u svakoj aktivnosti (0 -10) 2. Pravljenje popisa potkrepljujućih aktivnosti – uključuje aktivnosti u kojima klijent trenutno uživa, one u kojima je nekada uživao i aktivnosti u kojima bi se klijent želio okušati 3. Planiranje potkrepljujućih aktivnosti – izrada tjednog rasporeda planiranih aktivnosti + procjena očekivane ugode i postignuća/učinkovitosti 4. Provođenje planiranih aktivnosti – uključenje klijenta u planirane aktivnosti prema rasporedu + procjena postignute ugode i postignuća

Bihevioralna aktivacija • važna je prilagodba klijentu i postupnost u zadavanju zadataka (ako se klijent osjeća preplavljeno ili ne vjeruje da je sposoban izvršiti zadatke) • kognitivna komponenta: – usporedba očekivane i stvarne procjene ugode u aktivnostima – ispitivanje NAM vezanih za različite aktivnosti – ako klijent izbjegava planirane aktivnosti, pobijanje misli koje vode do toga • • započinjanje aktivnosti koje su izbjegavane vjerojatno će dovesti do većeg užitka nego nepoduzimanje ničeg kako klijent nastavlja biti aktivan, depresija se smanjuje i uživanje u aktivnostima raste TJEDNI RASPORED AKTIVNOSTI SAT PON 6 doručak 4/7 7 higijena 6/5 8 gledanje TVa 7/4 9 usisavanje 6/8 10 knjižnica 8/8 UTO SRI ČET PET SUB NED

Druge bihevioralne tehnike • Samonagrađivanje – depresivni klijenti se često ne nagrađuju za pozitivna ponašanja i vjeruju da bi se trebali kazniti za neuspjehe – provodi se u 3 koraka: • navođenje mogućih nagrada (popis) • postavljanje specifičnih kriterija za nagrađivanje pozitivnih ponašanja • primjena nagrada (popis nagrada koje si klijenti daju, poticanje da se nagrađuju) • Zadavanje postupnih zadataka – kada se klijent osjeća previše depresivno da počne sa zahtjevnijim zadatkom – podjela zadatka u manje dijelove – od klijenta se traži da pokuša samo jedan mali korak u određenom trenutku – nakon što uspije u nekoliko jednostavnih zadataka, mogu se dati veći izazovi

Kognitivno restrukturiranje • rad na NAM: opažanje automatskih misli, bilježenje negativnih automatskih misli, eksternalizacija glasova – odgovaranje na svoje negativne misli kroz igru uloga, razlikovanje misli, osjećaja i stvarnosti, bihevioralni eksperiment, logička analiza, tehnika silazne strelice, tehnika dvostrukih standarda, ispitivanje dokaza za i protiv, ispitivanje kvalitete dokaza, analiza cijene i dobiti, ispitivanje mišljenja drugih • rad na disfunkcionalnim vjerovanjima: ispitivanje klijentovih standarda i sustava vrijednosti, ispitivanje društvenih standarda, razlikovanje napretka od savršenstva, pobijanje idealizacije drugih, zagovaranje adaptivne fleksibilnosti, prosuđivanje perspektive drugog, preispitivanje vjerovanja i zamjena adaptivnijim vjerovanjima, ispitivanje cijene i dobiti od adaptivnijih pretpostavki • rad na bazičnim vjerovanjima/shemama: aktiviranje ranih sjećanja kako bi se utvrdio izvor shema, pobijanje izvora shema kroz igranje uloga, restrukturiranje u mašti (pisanje životnog scenarija), pisanje pisama izvoru sheme, zamišljanje i emocija, suočavanje u mašti, umanjivanje zastrašujuće slike, desenzitiziranje slika, njegujuće samoizjave, osobna povelja o pravima, preispitivanje ranijih vjerovanja i razvijanje novih, adaptivnijih shema

Dodatne tehnike • mindfulness (korisno kod ruminiranja) • trening vještina rješavanja problema • bazično održavanje zdravlja (higijena, spavanje, prehrana, briga o medicinskim problemima) • trening interpersonalnih vještina (socijalne vještine, asertivnost, vještine pregovaranja, vještine rješavanja problema, komunikacijski trening) • uključivanje partnera (trening i podučavanje)

Cijepljenje (inokulacija) protiv budućih depresivnih epizoda • upozoriti na mogućnost ponovne pojave depresivnih epizoda • razmotriti tretman održavanja s antidepresivima • priprema na buduće epizode: – pregled precipitirajućih faktora depresivnih epizoda (okidači) – opis tipičnih znakova depresije (psihoedukacija – letak za klijente) – razvoj kognitivnih strategija za suočavanje s različitim skupovima simptomima • kod suicidalnih osoba - vježbanje odgovora na misli o samoubojstvu

Završavanje tretmana Ø najbolje postupno prorjeđivanje na manje česte seanse: – 1 u 2 tjedna – 1 mjesečno – svaka 3 mjeseca Ø poticati klijenta da si sam zadaje domaće zadaće Ø ponuditi klijentu mogućnost kontakta terapeuta i povratka u tretman u slučaju ponovnog javljanja depresije Tretman ojačavanja Ø posebno važno kod osoba koje su imale više depresivnih epizoda (visok rizik od budućih epizoda) Ø tri mogućnosti: 1) kontinuirani tretman s antidepresivima 2) periodički raspoređene seanse osnaživanja BKT-a 3) korištenje mindfullness tehnika (MBCT)

Otkrivanje i otklanjanje problema u terapiji Ø deficiti u rješavanju problema Ø bazično održavanje zdravlja Ø insomnija ili hieprsomnija Ø komunikacija i socijalne vještine Ø neslaganje u braku ili odnosu Ø beznađe Ø samokritičnost zbog depresije Ø neizvršavanje domaćih zadaća Ø opća samokritičnost Ø nedostatak motivacije Ø strah od pogrešaka Ø neodlučnost Ø ruminacija

Literatura: • Leahy, R. L. , Holland, S. J. , Mc. Ginn, L. K. (2014). Planovi tretmana i intervencije za depresiju i anksiozne poremećaje. Jastrebarsko: Naklada Slap