Izazovi u dijagnostici sistemskih bolesti vezivnog tkiva Prof

Izazovi u dijagnostici sistemskih bolesti vezivnog tkiva Prof. dr Nemanja Damjanov Institut za reumatologiju

Sistemske bolesti vezivnog tkiva • • • Reumatoidni artritis Sistemski eritemski lupus Sistemska skleroza Polimiozitis/Dermatomiozitis Sjoegrenov sindrom Sistemski vaskulitisi

Dijagnostički kriterijumi za RA 1. Jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sata 2. Artritis 3 ili više zglobnih područja 3. Artritis na bar jednom zglobu šaka 4. Simetričnost artritisa 5. Reumatoidni noduli 6. Pozitivan reumatoidni faktor (RF) 7. Radiografske promene ACR 1987. Senzitivnost 91. 2%, Specifičnost 89. 3%

Dijagnostički kriterijumi za SLE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Leptirast eritem obraza Diskoidne promene Fotosenzitivnost Enantem Artralgije/artritisi Serozitis Glomerulonefritis Hematološki poremećaji Neurološki poremećaji Pozitivna ukupna ANA Imunoserološki poremećaji ACR 1997. Senzitivnost i Specifičnost oko 96%

Dijagnostički kriterijumi za Idiopatske inflamatorne miopatije 1. 2. 3. 4. Progresivna slabost proksimalne muskulature Povišeni mišićni enzimi (CK, ALT, AST, LDH) Miopatske promene na EMNG Kožne promene (heliotropna ospa, Gotronove papule ili znak) 5. PH nalaza biopsije mišića Bohan i Peter 1975. godina Sigurna dijagnoza – ispunjena 4 od 5 kriterijuma Verovatna dijagnoza – 3 od 5 kriterijuma Moguća dijagnoza – 2 od 5 kriterijuma

Dijagnostički kriterijumi za Sjögrenov sindrom 1. 2. 3. 4. 5. 6. Simptomi suvoće očiju Simptomi suvoće usta Pozitivan Schirmer ili Rose-Bengal test Patološki nalaz scintigrafije ili sijalografije PH slika biopsije pljuvačnih zlezda Pozitivna anti-Ro ili anti-La antitela Kriterijumi Evropske studijske grupa 1993. Za dijagnozu su potrebna 4 kriterijuma – senzitivnost 97%, specifičnost 94%

Klasifikacioni kriterijumi za SSc • Glavni kriterijum 1. sklerodaktilija i sklerodermne promene proksimalno od MCP zglobova šaka • Sporedni kriterijumi 1. ranice ili ožiljici na jagodicama prstiju šaka 2. obostrana bazalna plućna fibroza

Mane kriterijuma za dijagnozu i klasifikaciju SBVT • • Koplikovani Nedovoljno osetljivi Nedovoljno specifični Otkrivaju samo oko 2/3 bolesnika sa SBVT (NSBVT – Neodređena bolest vezivnog tkiva) • Otkrivaju bolest kasno

Diferencijalna dijagnoza

Izazovi u dijagnostici SBVT • Izolovan Raynaudov fenomen • Nedovoljna osetljivost ACR kriterijuma za dijagnozu rane sistemske skleroze • Rani poliartritis koji ne ispunjava ACR kriterijume za dijagnozu RA • Neodređena (nediferentovana) bolest vezivnog tkiva

Raynaudov fenomen • učestalost u opštoj populaciji: 3 -5% • kod 10 -25% mlađih žena

Podela Raynaudovog fenomena • Primarni – nije udružen sa drugim bolestima (početak ispoljavanja u mlađoj životnoj dobi, simetrični napadi, odsustvo ishemijskih promena) • Sekundarni – udružen sa drugim (sistemskim) bolestima (početak ispoljavanja u srednjoj ili starijoj životnoj dobi asimetrični napadi, ishemijske promene – ranice, resorpcija distalnih falangi ili gangrena)

Kapilaroskopija Tip 0 Tip III

Šansa za razvoj određene SBVT osoba sa R. Ph. i SD tipom KN OR 163 OR 4, 8 OR 3, 3 OR 2 OR 1 OR 0. 8 P<0, 001 P<0. 01 OR OR 0. 7 0. 3 OR 0. 1 OR 0. 2 OR 0

Rana dijagnoza SSc Veliki broj bolesnika sa SSc se kasno dijagnostikuju - ACR kriterijumi iz 1980. nisu dovoljno osetljivi - Rana sistemska skleroza (prescleroderma) Le. Roy kriterijumi 1988. (mod. 2001. ): Raynaudov fenomen + + sklerodermni tip kapilaroskopskih promena ili SSc -specifična antitela (ACA ili ATA) ANA - Sclerosis systemica sine scleroderma a. Raynaud Ph. + kapilaroskopija + pozitivna ANA + poremećaj peristaltike jednjaka ili intersticijska fibroza pluća ili izolovna PAH ili sklerodermijska renalna kriza) b. Odsustvo druge sistemske bolesti

T. Medsger Jr i sar. (Pittsburg, SAD) 1972 -1996 66 bolesnika ss. SSc. . . 18 bolesnika su tokom praćenja razvili sklerodaktiliju (revizija dijagnoze u o. SSc) ss. SSc (n=48) o. SSc (n=501) Periferna vaskulopatija Zglobne manifestacije Mišićne manifestacije GIT Pluća Srce Bubrezi ANA ACA ATA Anti-U 1 -RNP Anti-U 3 -RNP Anti-RNA-polimeraza III Anti-Th/To Anti-PM/Scl ANA + (nepoznato spec. ) 98% 44% 4% 79% 68% 9% 0% 94% 31% 6% 0% 0% 6% 6% 0% 44% 99% 47% 6% 73% 60% 9% 1% 94% 54% 10% 3% 4% 1% 1% 14%

VEDOSS projekat (Very early diagnosis of SSc) 1. Prepoznavanje osoba sa mogućom veoma ranom SSc a. Raynaudov fenomen b. Difuzan otok prstiju šaka / sklerodaktilija c. Pozitivna ANA 2. Praćenje u VEDOSS klinikama a. Kapilaroskopija b. Imunoserološke analize (ACA, ATA) 3. HRCT pluća i ezofagealna manometrija

Rani poliartritis koji ne ispunjava ACR kriterijume za dijagnozu RA • Važno je rano dijagnostikovati RA i što pre započeti terapiju lekovima koji mogu da smire artritis i spreče oštećenje zglobova • Ali neki bolesnici u prvih nekoliko meseci ne ispunjavaju ACR kriterijume za dijagnozu RA: – atipičan početak bolesti (artritis velikih zglobova) – kod starijih osoba je nekad teško razlikovati početak RA od reumatske polimijalgije – u prvim mesecima nema karakterističnih Rtg promena – RF je prisutan kod 70 -80% bolesnika sa RA (i 5 -10% zdravih osoba)

Anti-CCP antitela • Prisutna kod 50 -60% bolesnika sa RA • Specifičnost za RA je 95 -98% • Mogu da prethode godinama ispoljavanju artritisa • 93% bolesnika sa nediferenciranim poliartritisom i anti-CCP antitelima razvija tipičnu kliničku sliku RA • Prognostički pokazatelj bržeg razvoja erozivnih promena • Starija osoba sa simptomima reumatske polimijalgije i pozitivnim anti-CCP antitelima najverovatnije ima rani RA

Sonografija u Reumatologiji Rano otkrivanje erozija

Neodređena (nediferentovana) sistemska bolest vezivnog tkiva • Simptomi i znaci koji se javljaju u sistemskim bolestima, ali bolesnik ne ispunjava kriterijume za dijagnozu određene bolesti • Bolesnici se prate do punog ispoljavanja određene bolesti • Ima bolesnika koji godinama imaju samo pojedinačne oznake SBVT, koja se nikada u potpunosti ne razvije

Neodređena (nediferentovana) sistemska bolest vezivnog tkiva – posebna bolest ? • Uključni kriterijumi a. Simptomi i znaci koji se javljaju u SBVT, ali bolesnik tokom najmanje tri godine praćenja ne razvija određenu bolest Pozitivna ukupna ANA b. Mosca M, Neri R, Bombardieri S. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): a review of the literature and a proposal for preliminary classification criteria. Clin Exp Rheumatol 1999; 17(5): 615 -20 • Klinički isključni kriterijumi a. b. c. d. e. f. g. Leptirast eritem obraza Diskoidni lupus Subakutni kožni lupus Sklerodermne promene Heliotropni eritem Gotronove papule Erozivni artritis • Laboratorijski isključni kriterijumi a. b. c. d. e. f. Anti-ds. DNA Anit-Sm Anit-U 1 -RNP ATA ili ACA Anti-La Anit-Jo-1

Upoznaćeš visoku tamnokosu osobu. . . zatim nisku tamnokosu osobu. . . zatim osrednju svetlokosu osobu. . . zatim krupnu svetlokosu osobu. . . zatim malu mišoliku osobu. . . zatim još jednu malu tamnokosu osobu. . .