ATRIJALNA FIBRILACIJA Dr Sladjana Jovanovi JZU Dom zdravlja
ATRIJALNA FIBRILACIJA Dr Sladjana Jovanović JZU Dom zdravlja Bijeljina Avgust, 2019 god.
Atrijalna fibrilacija je supraventrikularna aritmija � Najčešća aritmija u ambulanti porodične medicine � Karakteriše je nekoordinisana električna aktivacija pretkomora i nepravilan često brz odgovor komora � Posledica – stvaranje ugrušaka, moždani udar, zatajenje srca i druge srčane komplikacije
Atrijalna fibrilacija � 5 x povećava rizik od moždanog udara � Prevalenca � Troskovi raste sa godinama lečenja su veliki
Mehanizam nastanka
Mehanizam nastanka � 1. Snižen prag za okidanje impulsa u više fokalnih mesta u pretkomori, a ne samo u SA čvoru � 2. Reentry fenomen koji uključuje 1 ili više aberantnih krugova
Mehanizam nastanka
EKG – zlatni standard!!! � Odsustvo P talasa i zamena talasima fibrilacije � Različiti QRS kompleksi � Različiti trajanje R-R intervala � Hipertrofija miokarda � Blok leve grane Hisovog snopa � Stari ožiljak miokarda � Srčana frekvenca je obično od 90 -140 /min
Tipovi AF � Prva registrovana � Paroksizmalna – traje < 48 h, spontano se konvertuje u sinusni ritam � Perzistentna – Traje duže od 7 dana, nema spontane konverzije � Permanenta – Hronična – bez pokušaja konver. U sinus � Lone AF – kod mlađih od 60 god bez kliničkih i EHO znakova srčanog obolenja � Long standing – kontinuirano duže od 12 meseci sa pokušajem konverzije u sinus ritam
Uzroci nastanka AF �Kardijalni 1. Koronarna arterijska bolest Infarkt miokarda Miokardna ishemija 2. Epikardijalne, miokardijalne i endokardijalne bolesti (infekcije ili druge intoksikacije) 3. Srčano popuštanje 4. Jatrogeni uzroci ( post ablaciona terapija, kateterizacija na srcu, hirurške intervencije na srcu)
Uzroci nastanka AF �Kardijalni 5. Strukturni poremećaji srčanog mišića ( kongenitalni ili stečeni ) 6. Atrijalni septalni defekt 7. Dilatativna cardiomiopatija 8. Ebstein anomalija ( anomalija trikuspidne valvule) 9. Valvularne bolesti 10. Ventrikularna hipertrofija
Uzroci nastanka AF �Nekardijalni � Pilule za mršavljenje � Intoksikacija lekovima ( antiaritmici, Beta agonisti, Litium) � Elektrolitni disbalans � Hypothermia � Plućne bolesti ( HOPB, Cor pulmonale, Pneumonia, Embolia, Sleep apnea) � Bolesti štitaste žlezde
Simptomi AF � Može biti asimptomatska � Palpitacije � Dispnea, ortopnea � Zamor � Bol u grudima � Vrtoglavica, sinkopa � Akutni moždani udar � Apnea
Dijagnoza AF � Anamneza � Fizikalni pregled � EKG � Lab analize � Eho srca � RTG grudnog koša
Evaluacija AF � Ako je pacijent hemodinamski nestabilan sa znacima hipotenzije, acc. Ishemije, pogoršanja srčane slabosti, AMU – Hitna elektrokonverzija i hospitalizacija � Ako je pacijent hemodinamski stabilan uraditi kompletnu anamnezu i pregled kako bi se otkrio mogući uzrok (fokus – Riziko faktori, komorbiditeti) � EKG ZLATNI STANDARD � Lab analize – KKS, ŠUK, Na, K, kreatinin, AST, ALT, INR, TSH
Evaluacija AF � EHO srca – zbog procene strukture i funkcije srca � RTG grudnog koša – zbog procene postojanja plućnih bolesti � Dodatni testovi – stres Eho, nuklearna perfuzija, Kateterizacija
Terapija AF � Dileme!!! � Kontrola ritma � Kontrola frekvence � Prevencija moždanog udara
Terapija AF � KONTROLA RITMA – za poboljšanje Sy Kardioverzija Elektro ili Farmakoterapija Antikoagulanta TH se preporučuje 3 nedelje pre i 4 nedelje posle kardioverzije !!
Terapija AF � KONTROLA � Ako RITMA nema srčano obolenje – Flekainid se daje ili Propafen 150 -300 mg 3 x dnevno � “Pilula u dzepu” – Propafen pojedinačna doza – kod novonastale AF bez strukturne ili ishemijske bolesti srca! OPREZ!!! � Ako ima srčano zatajenje lek izbora je Amiodaron 200 mg/24 h max 1 g dnevno
Terapija AF � KONTROLA FREKVENCE � Poboljšava se dijastolno punjenje i koronarna perfuzija – smanjuje se potreba miokarda za kiseonikom � Cilj je srčana frekvenca <110/ min u mirovanju!!! � Lekovi izbora BETA BLOKATORI ili VERAPAMIL ili DILTIAZEM!!! � DIGOKSIN NIJE LEK IZBORA ALI SE MOŽE DOTATI U TH
Terapija AF � Akutna � Ako kontrola srčane frekvence u AF je EF Leve komore <40% ili postoje znaci srčane insuficijencije� Najmanja doza Beta blokatora za postizanje ciljne frekvence � Ako je pac nestabilan hemodinamski Amiodaron je opcija � Digoksin se može dodati
Terapija AF � Akutna � Ako kontrola srčane frekvence u AF je EF Leve komore >40% � Beta blokator ili Verapamil ili � Diltiazem � Dodati Digoksin � Cilj – frekvenca u miru < 110/min
Terapija AF � Dugoročna kontrola srčane frekvence u AF. � Uraditi ehokardiogram, Odabrati inicijalnu terapiju za kontrolu frekvence i kombinovanu terapiju ako je potrebno � LVEF < 40% Beta blokator + Digoksin ako je potrebno LVEF > 40% Beta blokator ili Diltiazem ili Verapamil + Digoksin ako je potrebno
Terapija AF � DOZE � Beta Blokator � Bisoprolol - 1. 25 -20 mg jednom dnevno ili podeljeno � Karvedilol - 3. 125 -50 mg dva puta dnevno � Metoprolol 2. 5 - 10 mg intravenski bolus akutno (ponoviti ako je potrebno) ; hronično - 100 -200 mg ukupna dnevna doza (prema pripremi). � Nebivolol 2. 5 -10 mg jednom dnevno ili podeljeno.
Terapija AF � Blokatori kalcijevih kanala � Diltiazem 15 - 25 mg intravenski bolus za akutnu kontrolu (ponoviti ako je potrebno). � 60 mg 3 puta dnevno do ukupne dnevne doze od 360 mg (120 -360 mg jednom dnevno sa produženim oslobađanjem). – za dugoročna th � Verapamil 2. 5 - 10 mg intravenski bolus – akutno (ponoviti ako je potrebno). Dugoročna th. 40 -120 mg 3 puta dnevno (120 -480 mg jednom dnevno sa produženim oslobađanjem).
Terapija AF � Digoksin 0. 5 mg intravenski bolus (0. 75 - 1. 5 mg tokom 24 h u podijeljenim dozama). - acc kontrola � 0. 0625 - 0. 25 mg dnevna doza. – dugoročna th
Terapija AF � Kateter ablacija – neoperativni postupak kojim se pronalaze i “uništavaju” specifična žarišta koja uzrokuju fibrilaciju � CILJ- poboljšanje simptoma � Nedostatak – AF se ponavlja u 20% slučajeva � Kontraindikovana je kod pacijenata koji se ne mogu biti na antikoagulantnoj th mesec dana pre i najmanje 8 nedelja nakon ablacije
Terapija AF � Hirurski tretman AF uzima se u obzir samo kod pacijenata koji su iz nekog drugog razloga podvrgnuti operativnom zahvatu � Invazivan je � Visokog rizika
Oralna antikoagulantna Th � Prevencija moždanog udara kod pacijenata sa AF � Procena rizika od MU prema CHA 2 DS 2 -VASc � C – kongestivno srčana insufocijencija - 1 bod � H- HTA – 1 bod � A – godine >75 god. – 2 bod � D – Diabetes m. -1 bod � S – prethodni MU - 2 boda � V – vaskularna bolest – 1 bod � A – starost 65 -74 godine – 1 bod � S – Pol - žene – 1 bod
Oralna antikoagulantna Th � 0 bodova – Acetilsalicilna kiselina � 1 bod - Klopidogrel + Acetilsalicilna kiselina �> 1 bod OAK ili NOAK
Procena rizika od krvarenja �H – HTA – 1 bod � A – Abnormalna funkcija bubrega ili jetre – 1 bod � S – Pretnodni MU - 1 bod � B – Predispozicija za krvarenje – 1 bod � L – Labilan INR – 1 bod � E - starost > 65 godina – 1 bod � D – Lekovi koji provocirju krvarenje, alkohol – 1 bod
HVALA ZA PAŽNJU!!!
- Slides: 31