Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare Dr
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Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare Dr. Carlo Augusto Sartori Primario Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (TV) Centro Scuola A. C. O. I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva Dr. ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma Prof. P. Chirletti
Malattia diverticolare Diverticolosi presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colon ≠ Malattia diverticolare o Diverticolite al diverticolo si associa la presenza di eventi flogistici a carico della parete del colon
Malattia diverticolare o Diverticolite “conclamata” presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali). Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata” conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia, ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).
Clinical Classification Grade Clinical Description Symptoms I Malattia non complicata sintomatica (o conclamata) Febbre, dolore addominale, TC evidenza di diverticolite II III Recidiva di malattia sintomatica. Recidiva dei sintomi più gravi o dolore cronico Malattia complicata Emorragia Perforatione Peritonite purulenta o fecale Ascesso Fistola Stenosi
Ambrosetti Classification Moderate diverticulitis • Ispessimento pareti del sigma • Irregolarità grasso pericolico Severe diverticulitis • Ascesso • Aria extraluminale • Contrasto extraluminale
Hinchey Classification Hinchey class I Ascesso pericolico II a Ascesso pelvico < 5 cm II b Ascesso pelvico >5 cm III Peritonite purulenta IV Peritonite fecale
TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI QUIESCIENZA Dieta ricca di scorie Antibiotici: Rifaximina (Normix) Paromomicina Solfato (Humatin) 5 gg al mese Probiotici Management of Colonic Diverticular Disease G. Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006; 73 (Suppl. 1): 58 -66
TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI ACUZIA Dieta priva di scorie Antibiotici ad ampio spettro • Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) • Amoxicillina + ac. Clavulanico Antispastici ed analgesici ? Management of Colonic Diverticular Disease G. Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006; 73 (Suppl. 1): 58 -66
Motivi di ospedalizzazione • • • Febbre > 38⁰ C Paziente sofferente Arresto del transito Segni di coinvolgimento peritoneale Dolore che richiede analgesici maggiori Leucocitosi neutrofila M. D. C O NC L A M A T A La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!
Gestione durante il ricovero • • • Esami ematochimici (GB, VES, PCR) TC addome in urgenza (con mdc) Digiuno NPT Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Cefalosporine di III generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) Amoxicillina + ac. Clavulanico
OSSERVAZIONE Risoluzione del quadro clinico: • Colon TC a 40 -60 gg • Clisma opaco ? Colonscopia? • Visita chirurgica di controllo
Indagini radiologiche Quali indagini fare dopo l’episodio acuto? • Colonscopia • Clisma opaco a doppio contrasto • colo. TC
Indicazioni alla chirurgia • Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa) • Dolore cronico persistente • Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.
OSSERVAZIONE NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO Presenza di ascesso Drenaggio percutaneo Peritonite purulenta Lavaggio e drenaggio laps Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4 -6 settimane
Malattia diverticolare complicata • Ascessi • Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale) • Stenosi • Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)
Terapia Stenosi e fistola NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Intervento di emicolectomia sinistra laps durante il ricovero
Terapia Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II) NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione
Peritonite purulenta (Hinchey III) In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.
Peritonite stercoracea (Hinchey IV) Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico (resez. Sec. Hartmann o resezione con anastomosi protetta o meno da stomia)
Laparoscopic colonic resections for diverticular disease Results of a single center series of 105 pts. Surgical strategy and technique Osp. Ital. Chir. 2003; 9: 111 -120
Laparoscopic left colon resection for diverticulitis. Personal experience 61 m Cases N°: 153 92 f Mean age : 68. 3 (min. 30, max. 81) Left colectomy: 130 (84. 9%) Segmental resection : 23 (15. 1%)
Diffuse diverticular disease Standard left colectomy Diverticular disease localized in the sigmoid colon Sigmoid resection with preservation of the origin of IMA and left colic artery
LEFT COLECTOMY T 1 T 2 T 3 T 4 T 5
Results : 153 cases • I. op. complications : 0, 6% bladder damage (laparoscopic suture ) • Average lenght of specimen : 25, 05 cm. • Histological examinations: 2 (1. 3%) adenocarcinoma 1 (0. 6%) adenoma villoso con displasia severa • Deaths: 1 (0. 6%) embolia polmonare in IV gpo
Results : 153 cases - Operative time: 153, 2 min (range 70 -300 min) - Conversions: 0, 6% (1 case cirrhosis, severe disease) - Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30 -150 ml) - Post-operative blood loss: 1, 9% (3 cases) diverticular
Results : 153 cases Post-operative complications 18 pts 11, 7% - Bleeding from anastomosis 2 1, 2% - Ileal perforation (reoperated) 1 0, 6% - Intraperitoneal bleeding 1 0, 6% - Abdominal fluid collection 3 1, 9% - Anastomotic fistula 1 0, 6% - Wound infections 8 5, 2%
Results: monocentric studies Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Bruce 1996 25 12. 0% 4. 0% 0% 397 4. 2 Sher 1997 18 39. 0% 5. 0% 0% 215 5. 0 Trebuchet 1999 170 4. 0% 2. 9% 5. 9% 141 8. 5 Berthou 1999 110 8. 0% 1. 0% 4. 0% 166 8. 0 Sala 2000 45 7. 4% 2. 8% 0% 162 7. 9 Sartori 2003 105 0. 9% 0. 6% 0. 9% 163 9. 2 Schwandner 2004 396 6. 8% 1. 6% 2. 7% 193 11. 8
Results: multicentric studies Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Franklin 1997 54 27. % 0% 1% - 10. 7 Kockerling 1999 304 7. 2% 1. 4% - 164 - Buillot 2002 179 13. 9% 1. 1% 0. 5% 223 13
Conclusioni La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia per definire la strategia terapeutica
Conclusioni • Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate. • Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati. • Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.
Conclusioni L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano al di sotto del 10%.
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