DIVERTICOLI DEL COLON Definizione CONDIZIONI NAT ACQUISITA ESTROFLESSIONI

DIVERTICOLI DEL COLON Definizione CONDIZIONI NAT. ACQUISITA Þ ESTROFLESSIONI PIU’ O MENO NUMEROSE DELLA MUCOSA E DELLA SOTTOMUCOSA ATTRAVERSO LA TUNICA MUSCOLARE (GRASER 1899)

DIVERTICOLI VERI Ÿ estroflessioni della parete che coinvolgono mucosa sottomucosa muscolare sierosa

DIVERTICOLI DEL TUBO DIGERENTE Ÿ ESOFAGO: 24. 3% Ÿ STOMACO: 5. 4% Ÿ DUODENO: 41% Ÿ TENUE: 2 -5. 1% (MECKEL)

DIVERTICOL 0 di Meckel Ÿ - bordo antimesenterico tra 45 e 120 cm valvola Ÿ - eterotopie (mucosa gastrica, endometrio)

DIVERTICOL 0 di Meckel Ÿ Clinica: Emorragia (> eta’ pediatrica, ulcere su mucosa gastrica) Occlusione (invaginazione) Flogosi (algie FID), Perforazione (ascesso mesoceliaco) Ernia Littré (ernia ombelicale, inguinale o crurale contenente diverticolo) Neoplasie B o M (rarissime)

DIVERTICOLI DEL COLON Epidemiologia Ÿ AFFEZIONE PIU’ COMUNE DEL COLON NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI Ÿ FREQUENZA IN AUMENTO PROGRESSIVO CON L’ETA’ Va DECADE: 30% VIa - VIIa DECADE: 60% (10 -25% complicati)

DIVERTICOLI DEL COLON MASSIMA FREQUENZA: - SIGMA (65%) - DISCENDENTE - ASCENDENTE (congeniti) -Asia 13 -25%

DIVERTICOLI DEL COLON Parete colon (m, sm, mp, s) -Mp: -s. Esterno (longitudinale: tenie) -s. Interno (circolare, m. Liscia e connettivo, vasa recta)

DIVERTICOLI DEL COLON Colon ascendente/cieco: m. Sottile, lume ampio, bassa P Discendente/sigma: m. Spessa, lume ridotto, > P -

DIVERTICOLOSI Fattori eziologici RIDUZIONE RESISTENZA DELLA PARETE Ÿ CONGENITE (SINDROME DI MARFAN)* Ÿ ACQUISITE (INVOLUZIONE SENILE componente elastica - fibrille elastiche ed elastina ) ŸFunzione motoria anomala: alterazioni pacemaker intestinale (cellule interstiziali Cajal). . Contrazione m. liscia …. Peristalsi propulsive Ÿ* m. aut. dom. (sintomi card. , musc. schel. , polm. )

DIVERTICOLOSI Fattori eziologici Alterazione microbioma intestinale - Danno funzione barriera intestinale …. Risposta infiammatoria subclinica - ALTERATA STRUTTURA - ALTERATA MOTILITA’

DIVERTICOLOSI Fattori di rischio MODIFICAZIONI DIETETICHE: Ÿ DIETA POVERA DI FIBRE (? ), ricca di grassi e carne rossa * ridotta massa fecale di consistenza > > t° transito intestinale > deterioramento mecc. tensili parete colica (collagene) CONDIZIONI AMBIENTALI: Ÿ VITA SEDENTARIA Ÿ STRESS EMOTIVI Ÿ (SOPPRESSIONE VOLONTARIA DELLO STIMOLO) Ÿ *Sbilancio microbiota intestinale. . . Metaboliti anomali. . Flogosi cronica

DIVERTICOLOSI Fattori di rischio - FUMO - (Caffeina e alcool) - FANS, steroidi

DIVERTICOLOSI PATOGENESI Contrazioni peristaltiche - propulsive: progressione materiale fecale - segmentarie: (az. Circonferenziale) camere di segmentazione (haustrature) (> p) con f. di rimescolamento, ad apertura e svuotamento ciclico (< p)

DIVERTICOLOSI PATOGENESI - azione onda propulsiva su camera di “segmentazione” à> p basale, < svuotamento haustrature à > p endoluminale e progressiva ipertrofia tonaca muscolare e tenie à >>> su lume colico < (sigma) à Legge di Laplace P=T/R

DIVERTICOLOSI PATOGENESI - RIDOTTA MASSA FECALE + RALLENTATO TRANSITO - RESTRINGIMENTO LUME (> sigma) - AUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALE - AUMENTO SEGMENTAZIONE COLICA - ZONE MINORE RESISTENZA = DIVERTICOLI

DIVERTICOLI DEL COLON ANATOMIA PATOLOGICA ES. ISTO PARETE DIVERTICOLO: 1) PRIMO STRATO (MUCOSO) 2) SECONDO STRATO (SIEROSO) ŸTALORA ESILE STRATO MUSCOLARE IN CORRISPONDENZA DEL COLLETTO

ANATOMIA PATOLOGICA CARATTERISTICA POSIZIONE RISPETTO ALLA TENIA LONGITUDINALE A) mai strada attraverso una tenia, < 1 cm B) più spesso tra la tenia mesenterica e le due tenie antimesenteriche C) rapporto tra i diverticoli ed i vasi intramurali: formazione nel loro punto di ingresso D) tenie ispessite ed accorciate

DIVERTICOLI COLON Ÿ DIVERTICOLOSI Ÿ MALATTIA DIVERTICOLARE Clin. Chir. TS

DIVERTICOLOSI SEMPLICE PRESENZA DI DIVERTICOLI - MULTIPLI - ASINTOMATICI Ÿ PER LO PIU’ REPERTO OCCASIONALE - RADIOLOGICO - CHIRURGICO - ANATOMOPATOLOGICO

DIVERTICOLOSI Anatomia patologica ŸESTROFLESSIONE DELLA MUCOSA E DELLA SOTTOMUCOSA ŸMODESTA FLOGOSI DOCUMENTABILE SOLO ISTOLOGICAMENTE Clin. Chir. TS

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON ŸNon complicata (SUDD) (80%) Symptomatic uncomplicated diverticular disease Alterata motilita’ (< densita’ cell. Cajal): > durata att. contrattile (! clinica) Ipersensitivita’ viscerale: alterata percezione dolore (alterata innervaz. Enterica da > neuropeptidi? ) Clin. Chir. TS

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON ŸDiverticolite ŸM. D. acuta Complicata Ascesso Perforazione Fistola Stenosi Emorragia Clin. Chir. TS

MALATTIA DIVERTICOLARE diverticolite acuta PATOGENESI - stasi fecale (coprolita) - assenza parete muscolare: mancata espulsione + edema colletto

MALATTIA DIVERTICOLARE: Diverticolite acuta Patogenesi MICROPERFORAZIONI DIVERTICOLARI (su base ischemica da compressione a livello colletto) -PERIDIVERTICOLITE ? ? ?

MALATTIA DIVERTICOLARE: Diverticolite acuta Patogenesi Flogosi quale evento primitivo > p intradiverticolare, necrosis focale … >>> citochine proinfiammatorie IL-1 e TNF … danno biologico/meccanico ! obesita’, fumo, farmaci

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICANZE ACUTE Ÿ ASCESSO (20%) Ÿ PERFORAZIONE (18%) Ÿ OCCLUSIONE (25%) Ÿ EMORRAGIA (11 -25%) Ÿ FISTOLA (2 -8%)

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICANZE Ÿ ASCESSO (+frequente) …. . perforazione coperta condizioni favorenti la circoscrizione del processo: Ÿperforazione nel mesentere Ÿpregresse aderenze Ÿtamponamento omento

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICANZE Ÿ PERFORAZIONE: spontanea o iatrogena (clisma, C. O) PAG stercoracea PAG purulenta (evoluzione ascesso peridiverticolare)

M. D. COMPLICATA Classificazione sec. Hinchey (1978), mod. Wasvary Ÿ STADIO 0 Diverticolite cinica di grado lieve Ÿ STADIO I - a. infiammaz. pericolica senza ascesso Ÿ - b. ascesso Ÿ STADIO II pericolico confinato - a. ascesso pelvico/distante < 4 cm Ÿ - b. ascesso pelvico/distante > 4 cm (+/- fistola) Clin. Chir. TS

M. D. COMPLICATA Classificazione sec. Hinchey (1978), mod. Wasvary Ÿ STADIO III - peritonite diffusa purulenta Ÿ STADIO IV - peritonite diffusa stercoracea Clin. Chir. TS

M. DIVERTICOLARE COMPLICATA Stenosi ŸESITI DI RIPETUTI EP. DI FLOGOSI fibrosi angolatura “tumore infiammatorio” Clin. Chir. TS

OSTRUZIONE CRONICA ŸOCCLUSIONE INTESTINALE - ileo meccanico (! Perforazione diastasica ceco) Clin. Chir. TS

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA FISTOLE Ÿ vescica (50 -65%) Ÿ vagina (10 -25%) Ÿ ileo (7% Ÿ (uretere) Ÿ (cute)

Diverticolite acuta non complicata (SUDD) Sintomatologia: cause ŸALTERAZIONI FUNZIONALI ANATOMICHE (edema parietale, ipertrofia muscolare) ŸFlogosi acuta (intramurale)

Diverticolite acuta non complicata SUDD Quadro clinico ŸDOLORE FIS ipo. , mesogastrio Gravativo-trafittivo Ÿ(ALTERAZIONE DELL'ALVO) Clin. Chir. TS

Diverticolite acuta Quadro clinico ŸDOLORE FIS Ÿ(ALTERAZIONE DELL'ALVO) Ÿfebbre ŸDifesa addominale circoscritta Clin. Chir. TS

M. D. COMPLICATA Sintomatologia: cause ŸALTERAZIONI ANATOMICHE IRREVERSIBILI Clin. Chir. TS

Diverticolite acuta Quadro clinico Ÿ! Ÿ! Mancata remissione quadro clinico ASCESSO Clin. Chir. TS

MALATTIA DIVERTICOLARE Complicata Perforazione: clinica - dolore acuto trafittivo - “difesa” addominale - Circoscritta - diffusa

MALATTIA DIVERTICOLARE Complicata Fistola colovescicale/vaginale: clinica - Cistiti recidivanti, pneumaturia, fecaluria - aria e materiale maleodorante dalla vagina (> se pregressa isterectomia) -! Fistola con ileo

M. D. COMPLICATA: EMORRAGIA Quadro clinico ŸEmatochezia, Entro 48 h, ! TAO/antiaggregante Ÿrara Ÿ- autolimitante emorragia massiva lesione vasa recta apice o colletto Clin. Chir. TS

DIVERTICOLI del COLON: STORIA NATURALE -75% asintomatici -25% sintomatici - SUDD 80% - M. diverticolare 20% - Diverticolite (1^ episodio): 50%*** - Ascesso o perforazione: 25% - Emorragia : 25% *** 1/3 2° EPISODIO (ricorrente – 20/50%) o m. d. complicata: ! Fibrosi: < perforazione 1/3 sintomatologia modesta 1/3 asintomatici

DIVERTICOLI del COLON: STORIA NATURALE - Paz. Giovani (40 -50 aa) -18 -34% ospedalizzazione -Chirurgia? -> rischio recidiva legato alla > aspettativa di vita (? )

MALATTIA DIVERTICOLARE DIAGNOSI ŸANAMNESI, E. O. , laboratorio ŸRx diretta addome Falce d’aria sottodiaframmatica, livelli idroaerei ŸEcografia Ÿ(C. O. ) ŸPANCOLONSCOPIA ŸTC (D. D) Ÿ ! Timing diverso in funzione delle clinica

MALATTIA DIVERTICOLARE DIAGNOSI Ÿ (Clisma opaco)

MALATTIA DIVERTICOLARE DIAGNOSI Ÿ Ecografia Ispessimento parete Ascesso Disponibile Poco costosa Evita esposizione RX OPERATORE DIPENDENTE

MALATTIA DIVERTICOLARE DIAGNOSI Ÿ T. C. : in fase acuta ! Diagnostica Ÿ def. entita’ flogosi/ascesso Ÿ Monitoraggio evoluzione

Siewert et all. 2006

MALATTIA DIVERTICOLARE DIAGNOSI Ÿ T. C. : Operativa Ÿ drenaggio ascesso

MALATTIA DIVERTICOLARE DIAGNOSI Ÿ Colonscopia: non in fase acuta ! DD con ca (a completa risoluzione) Ev. operativa se EMORRAGIA

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA EMORRAGIA: DIAGNOSI Ÿ esplorazione rettale Ÿ colonscopia Ÿ angio. TC Ÿ angiografia mesenterica selettiva (se > 0, 5 ml/’) ev. operativa

MALATTIA DIVERTICOLARE DD Ÿ carcinoma Ÿ appendicite acuta Ÿ MICI Ÿ Colite su base infettiva Ÿ Colite ischemica Ÿ Patologia ginecologica Ÿ Nefro-uretero litiasi

DIVERTICOLI DEL COLON INDICAZIONI CHIRURGICHE Ÿ DIVERTICOLOSI Ÿ M. D. NESSUNA INDICAZIONE NON COMPL. (diverticolite) INDICAZ. CHIRURGICA ? ? Ÿ M. D. COMPLICATA INDICAZIONE in funzione stadio

M. Diverticolare Terapia Ÿ Stile di vita (1 A) Esercizio fisico dieta ricca di scorie ed adeguato apporto idrico probiotici (modificazioni flora intestinale quali lattobacilli, bifidobatteri con az. protettiva su mucosa)

M. Diverticolare /SUDD) Terapia Ÿ (antibiotici) Rifamixina (cicli 1 sett) (? ) Ÿ supplemento di fibre Ÿ idratazione egolazione alvo, < R segmentazione

Diverticolite (Hinchey 0 - Ia) Terapia Ÿ in o outpatient Ÿ antibiotici ev. (gram-, anaerobi) 7 gg … per os Ÿ dieta liquida … dieta regolare (72 h) Ÿ (fluidoterapia e. v. ) Ÿ mesalazina(<citoch. )

Diverticolite Ib. . . : SI OPERA? QUANDO? COME?

Diverticolite (Hinchey Ib) Ascesso pericolico Ÿ antibiotici e. v. (gram-, anaerobi) Ÿ fluidoterapia e. v. Ÿ controllo dolore

Diverticolite (Hinchey II) Ascesso Ÿ < 4 cm 1. antibiotici e. v. (gram-, anaerobi) 2. fluidoterapia e. v. Ÿ > 4 cm 1 + 2 DRENAGGIO TC (! Posizione). . LPS

Ÿ Se il quadro clinico non migliora entro 48 -72 ore CAMBIO STRATEGIA !!!

Ÿ Indicazione chirurgica fallimento terapia conservativa condizioni cliniche instabili PAG

Diverticolite (Hinchey III) PAG purulenta Ÿ controllo fonte infezione (! lavaggio LPS) Ÿ Resezione colica /- colo/ileostomia + Ÿ (Hartmann) se instabilità clinica

Diverticolite (Hinchey III) PAG purulenta Ÿ No lavaggio lps instabilità ASA IV grande perforazione

Diverticolite (Hinchey IV) PAG stercoracea Ÿ No lavaggio lps Resezione +/- stomia Hartmann Ÿ ! Ridotta ricanalizzazione

M. D. con fistola: TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONE assoluta (elezione) Ÿ Resezione-anastomosi Ÿ Rafia tramite fistoloso

M. D. EMORRAGICA: TRATTAMENTO Ÿ FASE ACUTA - TERAPIA MEDICA - Pancolonscopia - operativa: sclerosi, coagulaz. , clips - embolizzazione (angiografia operativa)

M. D. EMORRAGICA: TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI (rarissime) Ÿ URGENZA (INSUCCESSO TERAPIA CONSERVATIVA) - RESEZIONE – ANASTOMOSI Ÿ ELEZIONE - RESEZIONE- ANASTOMOSI

SCAD Segmental colitis associated with diverticula (1, 5 -10%) ŸPatogenesi multifattoriale Stasi fecale Flogosi cronica mucosa Colon (sigma) con diverticoli coinvolgente mucosa INTERDIVERTICOLARE Ÿ Ÿ Alterazioni del microbioma Alterata microcircolazione --- ischemia focale Ÿ Immunoimediata? Clin. Chir. TS

SCAD Segmental colitis associated with diverticula Diarrea cronica Dolore crampiforme GB =, > calprotectina fecale * TC: ispessimento parete * marcatore fl. gastrointestinali Clin. Chir. TS

SCAD Segmental colitis associated with diverticula ŸEndoscopia Dg incidentale (diarrea cronica, dolore add. ) Flogosi cronica segmento colico con diverticoli (non retto) Flogosi interdiverticolare senza coinvolgimento orifizi diverticolari Tipo A …. Tipo D (simile colite ulcerativa) Clin. Chir. TS

SCAD Segmental colitis associated with diverticula ŸDD SUDD (flogosi orifizi) RCU (! Retto) Crohn (! altre sedi) Colite (! Pregressi ab) Colite attinica (dopo settimane e mesi da radioterapia) Terapia ottimale da definire (steroidi, mesalazina) Clin. Chir. TS