IL RUOLO DELLA LINFADENECTOMIA NEL TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA

IL RUOLO DELLA LINFADENECTOMIA NEL TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA VESCICALE MUSCOLO INVASIVA D. D’Agostino, M. Racioppi , A. Filianoti, L. Di Gianfrancesco, D. Pugliese, A. Calarco, M. Vittori, E. Sacco, F. Pinto, A. D’Addessi, P. F. Bassi Clinica Urologica, Policlinico «A. Gemelli» , Università Cattolica de Sacro Cuore, Roma

SCENARIO LINFADENECTOMIA PELVICA IN CORSO DI CISTECTOMIA RADICALE • 1981: Smith et al. : primo tentativo di “mapping linfonodale” in corso di CRAD; • 1987: Wishnow et al. : linfadenectomia unilaterale sufficiente in corso di CRAD ; • 1991: Pagano et al. : Sopravvivenza cancro specifica dopo CRAD legata a N+ • 1994: Sherif et al. : tentativo di identificazione di “linfonodo sentinella” in corso; • 2004: Abol-Enein et al. : Numero di linfonodi da asportare >20; ? ? ? Limiti anatomici? ? ? Linfadenectomia ? ? Numero di linfonodi? ? ? ? Ruolo diagnostico/prognostico? ? “…need of standardization…” Studer

SCOPO DEL LAVORO Creare un “modello chirurgico” di riferimento di linfadenectomia pelvica in corso di CRAD LAD NON ESTESA • Sede delle eventuali metastasi • Numero • Densità linfonodale • “Skip metastasis” • Complicanze, Morbidità e mortalità • Tempi operatori LAD ESTESA

LAD PELVICA Linfadenectomia pelvica sec. Whitmore • biforcazione iliaca comune superiormente • l linfonodo di Cloquet distalmente • la parete della vescica medialmente • la parete pelvica o il nervo genito-femorale lateralmente. • Linfonodi iliaci comuni? ? ? • Linfonodi presacrali? ? ? • Linfonodi retroperitoneali? ?

MATERIALI E METODI Giugno 2010 -Febbraio 2013 • 80 Pazienti sottoposti a CRAD LAD non ESTESA LAD ESTESA • Linf. Iliaci esterni* • Linf. Otturatori* • Linf. Iliaci comuni* *Materiale inviato separatamente sesso età media LAD non ESTESA 6 F/34 M 72. 5 (54 -87) LAD estesa 7 F/33 M 67 (32 -82)

MATERIALI E METODI LAD non estesa LAD estesa 40 TOT. PZ 40 6 p. Tis 4 7 p. T 1 5 12 p. T 2 10 12 p. T 3 15 9 p. T 4 6 571 LINFONODI ASPORTATI TOT. 679 11, 95 LINFONODI MEDI ASPORTATI 18. 9

RISULTATI LAD non estesa LAD estesa p. N+/tot 14/40 13/40 p. Tis, p. T 1 0 0 p. T 2 8 8 p. T 3 4 5 p. T 4 2 0 Linfonodi Otturatori 15 (2, 4%) Iliaci esterni 16 (2, 2%) Iliaci comuni 3 (0, 4%)

RISULTATI 56/771 3. 7% LINFONODI POSITIVI DENSITÁ LINFONODALE 34/679 4. 4% • Non c’è una differenza statisticamente significativa riguardo alla distribuzione dei pazienti nei due gruppi in relazione al genere e all’età • No “skip mestastasis”; • 3 soli linfonodi positivi in sede iliaca comune (0, 4%) • Tasso di complicanze 2. 7% nella LAD estesa (1 linfocele); • Non aumento significativo dei tempi operatori

DISCUSSION E ?

DISCUSSION E E’ GIUSTIFICATO AMPLIARE I LIMITI ANATOMICI DELLA LINFADENECTOMIA PELVICA STANDARD ? ? ? Linfadenectomia: tempo chirurgico imprescindibile!!! Linfadenectomia fondamentale per corretta stadiazione Metastasi linfonodali fattore prognostico sfavorevole determinante Positività linfonodale cresce all’aumentare dello stadio (p<0, 05) L’estensione della linfadenectomia nella nostra casistica non comporta aumento delle complicanze e dei tempi operatori

CONCLUSIONI • Lo stadio di malattia, l’estensione dell’interessamento linfonodale e la presenza di metastasi a distanza principali fattori che determinano la prognosi nei pazienti con tumore della vescica e linfonodi positivi. • LAD + CRAD curative da sole anche in Pazienti con metastasi linfonodali (p. N 1) • LAD pelvica sembra essere la procedura che fornisce la stadiazione più corretta, differenziando i pazienti con prognosi favorevole e sfavorevole e quei pazienti con un elevato rischio di malattia loco-regionale e/o diffusa. …. MA ….

CONCLUSIONI • Limiti anatomici, numero dei linfonodi da asportare ancora dibattuti!!!!! • Necessaria integrazione anatomo-clinica densità linfonodale invasione linfovascolare diametro totale metastasi • Necessario identificazione precoce malattia micrometastatica • Ruolo CHT neoadiuvante