Art 13 ustawy o refundacji analiza przypadkw Krakw

Art. 13 ustawy o refundacji – analiza przypadków Kraków, 2019 hta. pl

Plan prezentacji 1. Niekonsekwencja w podejściu do konieczności wykazania przewagi w odniesieniu do co najmniej jednego komparatora 2. Niekonsekwencja w oczekiwanym sposobie wykazania wyższości wnioskowanej technologii nad komparatorem 3. Niekonsekwencja w ocenie alternatywnej technologii medycznej refundowanej w ocenianym wskazaniu – w tym podejście do BSC oraz PLC 4. Wykazanie wyższości terapii wnioskowanej nad komparatorem w oparciu o porównanie pośrednie przeprowadzone z wykorzystaniem RCT 5. Metodyka wyznaczenia ceny progowej w przypadku zachodzenia okoliczności art. 13 ust. 3 2

Art. 13 ustawy refundacyjnej 3

Niekonsekwencja w podejściu do konieczności wykazania przewagi w odniesieniu do co najmniej jednego komparatora 4

Problem ? Czy należy wykazać wyższość nad przynajmniej jedną, czy nad wszystkimi komparatorami? 5

Case 1 Czy wyższość względem jednego komparatora wystarczy? Symeprewir Wykazana wyższość: SMV+PR vs PR (genotyp 1) Niewykazana wyższość: SMV+PR vs BOC/TPV +PR �� AWA Agencja uznała, że zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy o refundacji w odniesieniu do pozostałych technologii opcjonalnych (telaprewir + PR; boceprewir + PR) oraz w odniesieniu do PR w innej subpopulacji (genotyp 4) REK �� Prezes Agencji uznał, że zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy o refundacji w odniesieniu do pozostałych technologii opcjonalnych (telaprewir + PR; boceprewir + PR oraz w odniesieniu do PR w innej subpopulacji (genotyp 4) Spójne podejście: wyższość należy wykazać względem wszystkich komparatorów 6

Case 2 Czy wyższość względem 1 komparatora wystarczy? Sprzeczne podejście AOTMi. T Infliksymab Wykazana wyższość: INF vs ETA Niewykazana wyższość: INF vs ADA / UST �� AWA „ w rozpatrywanym przypadku nie zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy o refundacji, ponieważ analiza kliniczna zawiera randomizowane badanie kliniczne wykazujące w bezpośrednim porównaniu wyższość leku wnioskowanego nad co najmniej jednym refundowanym komparatorem, tj. etancerceptem” REK �� „Analiza kliniczna nie zawiera randomizowanych badań klinicznych dowodzących przewagi przedmiotowego leku nad technologiami medycznymi dotychczas refundowanymi we wnioskowanych wskazaniach (adalimumab, ustekinumab, etanercept), (…). W związku z zachodzeniem okoliczności opisanych art. 13 ustawy o refundacji, obliczono (…)” Niespójność oceny w AWA i Rekomendacji Prezesa. Niejasne dlaczego w rekomendacji jest zapis o braku dowodów na wyższość względem etanerceptu. 7

Case 3 Czy wyższość względem 1 komparatora wystarczy? Sprzeczne podejście AOTMi. T Niwolumab Wykazana wyższość: NIV vs DTIC Niewykazana wyższość: NIC vs WEM / IPI �� AWA „ Zdaniem analityków AOTMi. T, dla pozostałych subpopulacji (…) zachodzą okoliczności opisane w Art. 13 pkt 3 Ustawy o refundacji” REK �� „ Wnioskodawca przedstawił randomizowane badanie kliniczne dowodzące wyższości wnioskowanej terapii nad dakarbazyną (która jest najtańszą technologią we wnioskowanym wskazaniu), dlatego też nie zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków” Niespójność oceny w AWA i Rekomendacji Prezesa. 8

Niekonsekwencja w podejściu do konieczności wykazania przewagi w odniesieniu do co najmniej jednego komparatora Analizy, w których wykazano wyższość względem jednego spośród kilku uwzględnionych komparatorów Substancja AWA Rekomendacja Prezesa Rybocyklib �� �� Symeprewir �� �� Styrypentol �� �� Infliksymab �� �� Saksagliptyna /metformina �� �� Iksekizumab �� �� Folitropina delta �� �� Niwolumab �� �� Dabrafenib + trametynib �� �� �� – nie zachodzą okoliczności art. 13 �� – zachodzą okoliczności art. 13 9

Proponowany kierunek działań Praktyka AOTMi. T Literalny zapis Wystarczy wykazać wyższość nad jednym komparatorem ↔ ↓ Niespójność podejścia AOTMi. T, w tym niespójności między AWA i Rekomendacjami Prezesa dla tych samych analiz Wniosek Konieczność doprecyzowania zapisu 10

Niekonsekwencja w oczekiwanym sposobie wykazania wyższości wnioskowanej technologii nad komparatorem 11

Problem Czy wyższość powinna zostać wykazana: • w obrębie wszystkich, czy przynajmniej jednego z analizowanych punktów końcowych? ? • w odniesieniu do pierwszo- czy drugo-rzędowych punktów końcowych? • dla klinicznie istotnych czy surogatowych punktów końcowych? • w obrębie całej czy części wnioskowanej populacji? • dla jakiego okresu obserwacji badania (najdłuższego czy każdego z analizowanych)? 12

Case 1 Wątpliwości dot. 2 -rzędowych PK Torasemid �� AWA „Według analityków Agencji warunek dowiedzenia wyższości ocenianej technologii spełniony jest wówczas, gdy analiza kliniczna zawiera RCT, w którym testowano hipotezę typu superiority i wykazano przewagę ocenianego leku względem komparatora dla I rzędowego PK. W AK wnioskodawcy wniosek o przewadze torasemidu nad komparatorem w odniesieniu do jakości życia pacjentów został wyciągnięty na podstawie badania Müller 2003. Jednakże w badaniu tym nie wskazano, iż testowano hipotezę typu superiority dla jakości życia. ” �� REK „AKL wnioskodawcy zawiera randomizowane badanie kliniczne, dowodzące wyższości wnioskowanego produktu leczniczego nad technologiami medycznymi, w rozumieniu ustawy o świadczeniach, dotychczas refundowanymi w danym wskazaniu” Niespójność oceny w AWA i Rekomendacji Prezesa 13

Case 2 Wątpliwości dot. 2 -rzędowych PK Teryflunomid �� AWA „Jednakże w opinii analityków Agencji art. 13 ust. 3 i 4 Ustawy o refundacji ma zastosowanie ze względu na fakt, iż ocena satysfakcji z leczenia w kwestionariusz TSQM (…) nie była pierwszorzędowym PK badania TENERE oraz fakt, iż badanie Prosser 2003 [do którego odniósł się składając wniosek] nie dotyczyło wnioskowanej technologii” REK �� „Analiza kliniczna zawiera randomizowane badania kliniczne dowodzące przewagi przedmiotowego leku nad jedną z technologii medycznych dotychczas refundowaną we wnioskowanym wskazaniu (interferon beta-1 a), (…), w związku z czym nie zachodzą okoliczności opisane art. 13 ustawy o refundacji” Niespójność oceny w AWA i Rekomendacji Prezesa 14

Case 3 Wątpliwości dot. surogatowych PK Pertuzumab Wykazana wyższość w zakresie surogatowego PK – p. CR Nie wykazano wyższości w zakresie EFS i OS �� AWA W związku z przedstawieniem przez Wnioskodawcę w analizie klinicznej badania RCT wykazującego przewagę terapii z udziałem pertuzumabu nad terapią bez udziału pertuzumabu w przedoperacyjnym leczeniu raka piersi w zakresie efektywności klinicznej, w populacji docelowej, w opinii analityków Agencji, nie zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy o refundacji. �� REK „Wnioskodawca w analizie klinicznej wykazał przewagę omawianej technologii nad refundowanym komparatorem, wobec czego nie zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy o refundacji” Spójne podejście: wyższość w zakresie surogatowego PK wystarczająca 15

Niekonsekwencja w oczekiwanym sposobie wykazania wyższości wnioskowanej technologii nad komparatorem Analizy, w których wykazano wyższość w zakresie surogatowego / 2 -rzędowego PK Substancja AWA Rekomendacja Prezesa Torasemid �� �� Testosteron �� �� Prątki BCG �� �� Teryflunomid �� �� Rytuksymab �� �� Wandetanib �� �� Kryzotynib �� �� Pertuzumab �� �� �� – nie zachodzą okoliczności art. 13 �� – zachodzą okoliczności art. 13 16

Proponowany kierunek działań Praktyka AOTMi. T Literalny zapis Wyższość może zostać wykazana w ramach dowolnego punktu końcowego ↔ ↓ Niespójność podejścia AOTMi. T, w tym niespójności między AWA i Rekomendacji Prezesa. Rekomendacje Prezesa uznają wyższość w dowolnym PK Wniosek Konieczność doprecyzowania zapisu 17

Niekonsekwencja w ocenie alternatywnej technologii medycznej refundowanej w ocenianym wskazaniu – w tym podejście do BSC oraz PLC 18

Problem ? Czy wykazanie wyższości względem BSC / PLC (w przypadku braku refundowanych aktywnych opcji terapeutycznych) jest wystarczające w kontekście okoliczności art. 13 ust. 3? 19

Case 1 Brak refundowanego komparatora a art. 13 Infliksymab vs BSC �� AWA „w związku z brakiem refundowanego komparatora we wnioskowanym wskazaniu w opinii Analityków nie zachodzą okoliczności art. 13 ustawy o refundacji” Brak refundowanego komparatora REK ��„W związku z brakiem refundowanego komparatora we wnioskowanym wskazaniu w opinii Agencji nie zachodzą okoliczności art. 13 ustawy o refundacji” Brak refundowanego komparatora Spójność opinii: brak refundowanego komparatora oznacza, ze nie zachodzą okoliczności art. 13 20

Case 2 Wyższość nad BSC a art. 13 Inhibitor alfa-1 vs BSC �� AWA „ w związku z wykazaniem przewagi leku nad BSC w zakresie skuteczności w opinii analityków Agencji nie zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy o refundacji” Wykazana wyższość �� REK „Analiza kliniczna wnioskodawcy zawiera randomizowane badanie kliniczne, dowodzące wyższości wnioskowanego produktu leczniczego nad technologiami medycznymi, w rozumieniu ustawy o świadczeniach, dotychczas refundowanymi w danym wskazaniu” Wykazana wyższość Spójność opinii: wykazanie wyższości nad BSC oznacza, ze nie zachodzą okoliczności art. 13 21

Case 3 Jeden wniosek, dwa uzasadnienia Octan uliprystalu vs PLC �� AWA „ w związku z wykazaniem przewagi nad placebo w pierwszorzędowych punktach końcowych randomizowanego badania PEARL I w opinii analityków Agencji nie zachodzą okoliczności art. 13 ustawy” Wykazana wyższość REK �� „W związku z tym że nie ma refundowanego komparatora przesłanki o których mowa w art. 13 ustawy refundacyjnej nie zachodzą” Brak refundowanego komparatora Spójność w zakresie wniosku, niespójność w uzasadnieniu 22

Case 4 Niespójne uzasadnienie i wnioski Bedakilina vs PLC �� AWA „ AKL wnioskodawcy zawiera RCT dowodzące wyższości leku w skojarzeniu ze schematem podstawowym nad schematem podstawowym, czyli technologią medyczną dotychczas refundowaną w danym wskazaniu, w związku z czym nie zachodzą okoliczności wskazane w art. 13 ust. 3. ustawy o refundacji” Wykazana wyższość �� REK „Analiza kliniczna nie zawiera randomizowanych badań klinicznych dowodzących przewagi przedmiotowego leku nad technologiami medycznymi dotychczas refundowanymi we wnioskowanym wskazaniu, (…), w związku z czym zachodzą okoliczności opisane art. 13 ustawy o refundacji” Brak refundowanego komparatora Niespójność oceny w AWA i Rekomendacji Prezesa Zdaniem Prezesa AOTMi. T brak refundowanego komparatora spełnia przesłanki art. 13 23

Niekonsekwencja w ocenie alternatywnej technologii medycznej refundowanej w ocenianym wskazaniu Analizy, w których komparator stanowiło BSC / PLC Substancja AWA Rekomendacja Prezesa Ekulizumab �� �� Wenetoklaks �� �� Infliksymab �� �� Kabozantynib �� �� Inhibitor alfa-1 -proteinazy �� �� Wandetanib �� �� Uzasadnienie w oparciu o wykazanie wyższości Adalimumab �� �� Octan uliprystalu �� �� Uzasadnienie w oparciu o brak refundowanego komparatora Tetrabenazyna �� �� Bedakilina �� �� Adalimumab �� �� Adrenalina �� �� Symeprewir �� �� �� – nie zachodzą okoliczności art. 13 �� – zachodzą okoliczności art. 13 24

Proponowany kierunek działań Praktyka AOTMi. T Literalny zapis - Niejasne czy brak refundowanego komparatora implikuje zachodzenie okoliczności art. 13 - Wykazanie wyższości względem BSC/PLC wydaje się wystarczające ↔ ↓ Niespójność podejścia AOTMi. T, w tym niespójności między AWA i Rekomendacji Prezesa. Wniosek Konieczność doprecyzowania zapisu 25

Wykazanie wyższości terapii wnioskowanej nad komparatorem w oparciu o porównanie pośrednie przeprowadzone z wykorzystaniem RCT 26

Wykazanie wyższości terapii wnioskowanej nad komparatorem w oparciu o porównanie pośrednie przeprowadzone z wykorzystaniem RCT ? Czy wyższość powinna zostać wykazana w oparciu o porównanie bezpośrednie? Czy porównanie pośrednie też jest dopuszczalne? 27

Case 1 Enzalutamid Porównanie ENZ vs ABI na podstawie badań RCT: ENZ vs PLC i ABI vs PLC �� „Wnioskodawca, pomimo prośby AOTMi. T, nie wykonał oszacowań ceny maksymalnej zgodnie z zapisami art. 13 ustawy o refundacji. W uzasadnieniu wskazał, iż jego zdaniem, okoliczności opisane w art. 13 ust 3. ustawy o refundacji nie zachodzą, gdyż w AKL uwzględniono badania RCT dowodzące wyższości wnioskowanej technologii nad przyjętym komparatorem” „Zdaniem analityków AOTMi. T wykonane w AKL wnioskodawcy porównanie pośrednie (przez wspólny komparator BSC) nie spełnia powyższych zapisów” 28

Case 2 Okrelizumab Porównanie OKR vs FNG na podstawie metaanalizy sieciowej 9 badań RCT �� „zachodzą okoliczności art. 13 ustawy o refundacji, ponieważ analiza kliniczna wnioskodawcy nie zawiera randomizowanych badań klinicznych, dowodzących wyższości okrelizumabu nad technologią medyczną dotychczas refundowaną w danym wskazaniu (…) Należy też zwrócić uwagę, iż zgodnie z Cochrane Handbook, porównania pośrednie są porównaniami randomizowanymi, opierają się na założeniu, że włączone badania są porównywalne pod każdym względem za wyjątkiem zastosowanej interwencji, a ryzyko błędu wynikające z porównania pośredniego może być porównywalne z ryzykiem błędu badań obserwacyjnych” 29

Proponowany kierunek działań Literalny zapis Praktyka AOTMi. T Zapis nie wskazuje na konieczność wykazania wyższości w porównaniu bezpośrednim. Domniemanie: porównanie pośrednie dopuszczalne ↔ ↓ W opinii AOTMi. T wykazanie wyższości wnioskowanej technologii zgodnie z art. 13 ust. 3 może zostać przeprowadzone wyłącznie w oparciu o badania head-tohead. Prezes agencji podziela tę opinię wskazując że w ww. przypadku „AKL nie zawiera RCT, wskazującego na wyższość zastosowania wnioskowanej terapii medycznej w populacji docelowej nad refundowanym komparatorem. Wniosek Konieczność doprecyzowania zapisu art. 13 ust. 3 o „bezpośrednie” porównanie lub zmiana praktyki Agencji 30

Metodyka wyznaczenia ceny progowej w przypadku zachodzenia okoliczności art. 13 ust. 3 31

Podejście AOTMi. T do wyznaczenia ceny progowej Substancja AWA Ekulizumab Wenetoklaks Infliksymab Agencja przeprowadziła obliczenia własne i skalkulowała cenę progową zgodnie z art. 13 ust. 4 Kabozantynib 32

Tymczasem, w Rozporządzeniu… 33

Case Schemat rozumowania AOTMi. T Okrelizumab W CUA wykazana wyższość OKR nad komparatorem (FNG) w ramach porównania pośredniego Zdaniem AOTMi. T zachodzą okoliczności art. 13 ust. 3 Ustawy Zdaniem AOTMi. T konieczne wyznaczenie ceny progowej zgodnie z art. 13 ust. 4 34

Case Sprzeczność w podejściu AOTMi. T Okrelizumab Uwzględniono wyższość OKR nad komparatorem, zgodnie z założeniami modelu ekonomicznego i wynikający z niej dłuższy czas terapii OKR (leczenie do progresji). Zrównano koszty terapii w sposób właściwy dla CMA 35

Case Paradoksalny wniosek Okrelizumab Skuteczność Leku A > Skuteczność Leku B Długość terapii dla Leku A > Długość terapii dla Leku B Koszt terapii Lekiem A > Koszt terapii Lekiem B Cena progowa wyznaczona zgodnie z AOTMi. T ! Cena Leku A < Cena Leku B Wniosek: Lek A pomimo, że jest bardziej skuteczny powinien być tańszy 36

Co oznacza „koszt stosowania leku”? ? Koszt samego leku vs Koszty całkowite terapii ? Koszt za jedno podanie vs Koszt roczny vs Koszt w dożywotnim horyzoncie ? Inne interpretacje? 37

Proponowany kierunek działań Praktyka AOTMi. T Problem Jak wyznaczyć cenę progową w przypadku okoliczności art. 13. ust. 3 Ustawy? ↔ ↓ Coraz częstsza praktyka wyznaczania ceny w oparciu o art. 13 ust. 4 Ustawy Wniosek Ze względu na niejasną definicję „kosztu stosowania leku” i paradoksalne wyniki w oparciu o art. 13 ust. 4, należy uznać Rozporządzenie dot. minimalnych wymagań jako doprecyzowujące ustawę w przedmiotowym zakresie 38

Kontakt HTA Consulting ul. Starowislna 17/3 31 -038 Krakow, POLAND e-mail: office@hta. pl Phone mobile fax (+48) 12 421 88 32 (+48) 12 421 88 33 (+48) 508 180 859 (+48) 12 395 38 32 39