Anmies normochromes normomacrocytaires IDfinition Anmie diminution du taux

Anémies normochromes normo-macrocytaires

I-Définition Anémie : diminution du taux d’Hb Homme < 13 g/d. L Femme < 12 g/d. L Nné < 14 g/d. L Normochrome : CCMH 32 -36% (> 32%) Hb/nbr GR Normocytaire/Macrocytaire : VGM >85 fl VGM >100 fl Ht/nbr GR

Réticulocytes < 100 -150 109/L Anémie arégénérative >150 109/L Anémie régénérative

Anémie VGM Microcytaire Bilan martial hyposidérémique hypersidérémique Carence martiale inflammation thalassémie Normo/macrocytaire réticulocytes régénératif arégénératif

II-Anémie normo/macrocytaire régénérative Excès de perte O 2 EPO érythropoïèse Accélération de la maturation Diminution du nombre de mitose Sortie prématurée des réticulocytes Hémorragie aigue Hémolyse VGM

Anémies régénératives 1 -Hémorragie aigue Saignement extériorisé ? Taux d’Hb ne reflète pas la masse sanguine perdue 2 -Hémolyse Clinique: Biologique: ictère conjonctival splénomégalie bilirubine libre haptoglobine LDH Signes de mauvaise tolérance clinique: pouls TA diurèse Réticulocytose retardée jusqu’à 3 jours

macrophage Foie Hg Bilirubine non conjuguée CO Bilirubine conjuguée 4 Voies biliaires 1 3 Hème Bilirubine globine Fer 2 circulation Bilirubine non conjuguée Sur albumine Hg globine Haptoglobine Hème albumine Pigments 3 biliaires 4 5 Intestin réabsorption Rein stercobilinogène 1 Hémoglobinurie Uribiline

Appréciation du degré d’hémolyse

Hémolyse intravasculaire aigue

Anémie normo/macrocytaire régénérative Bilan d’hémolyse négatif Recherche d’un saignement aigu explorations positif Cause de l’hémolyse?

Causes d’hémolyse Corpusculaires Maladie de l’hémoglobine Drépanocytose Hémoglobines instables Thalassémie Enzymopathies Déficit en pyruvate kinase Déficit en G 6 PD Maladies de la membrane Constitutionnelles: microsphérocytose, elliptocytose Acquises: acanthocytose hémoglobinurie paroxystique nocturne Extracorpusculaires Immunologiques auto, iso immunisation, allergies médicamenteuses Toxiques saturnisme, médicaments Infectieuses paludisme, bactéries Mécaniques prothèse valvulaire, microangiopathies

Causes d’hémolyse Frottis sanguin Drépanocytose, microsphérocytose, elliptocytose Paludisme Schizocytes (MAT, SHU) Test de coombs AHAI Dosages enzymatiques G 6 PD Pyruvate kinase CMF Hémoglobinurie paroxystique nocturne Electrophorèse de l’hémoglobine drépanocytose, thalassémie Ektacytométrie sphérocytose, elliptocytose

Anémies hémolytiques Corpusculaires Congénitales anomalie héréditaire de la membrane de l’hémoglobine des enzymes G 6 PD, pyruvate kinase Acquise hémoglobinurie paroxystique nocturne

Anomalies de la membrane microsphérocytose Elliptocytose stomatocytose

Anomalie de l’hémoglobine

Anémie hémolytique extracorpusculaire Recherche d’ac fixés sur les GR Test de coombs direct Ac anti gammaglobulines humaines AHAI Agglutination

Etiologies des AHAI Rhinopharingite chez l’enfant Infection pulmonaire à mycoplasme Viroses (MNI, CMV) Maladies autoimmunes LLC, lymphomes Tumeurs Médicaments: Aldomet Maladie des agglutinines froides

III-Anémie normo/macrocytaire arégénérative Eliminer: • Fausse anémie par hémodilution (Grossesse, gammapathie, volumineuse splénomégalie, IC) • Syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrinogène) • Insuf rénale chronique (créatininémie) • Hypothyroidie, panhypopituitarisme • Ethylisme • Médicaments (macrocytose) Myélogramme Cause centrale

Anémie normo/macrocytaire arégénérative Physiopathologie EPO Panhypopituitarisme Insuf rénale inflammation Insuf quantitative Insuf qualitative

Myélogramme Moelle pauvre BOM Aplasie Fibrose envahissement Moelle riche Erythroblastopénie Mégaloblastose Dosage B 12, folates Maladie de Biermer Gastrectomie Carence d’apport Ethylisme médicaments Envahissement LA, Lymphome Métastase myélodysplasie caryotype

Anémie mégaloblastique Déficit en acide folique ou vitamine B 12 Rôle dans la synthèse de l’ADN Acide folique (B 9) Légumes verts, céréales, foie, viandes Besoins quotidiens: 50 g Absorption principalement dans le jéjunum Réserves dans tous les tissus mais faibles Folates sériques Nl 5 -14. 5 ng/ml Vitamine B 12 « cobalamines » Viande, poisson, œufs, lait Besoins quotidiens: 1 g Dans l’estomac se fixe au facteur intrinsèque Transport vers l’iléon terminale et absorption Réserves hépatiques considérables (pour 4 ans) Vitamine B 12 sérique Nle 200 -400 pg/l

estomac transport Tc transcobalamines iléon terminal réserves

Dosage radio-immunologique Avant tout traitement Acide folique: taux sérique normal 5 -15 ng/ml Vitamine B 12: taux sérique normal 200 -400 pg/l

Carence en B 12 Carence d'apport (rare) Végétariens stricts Carence d'absorption - d'origine gastrique - d'origine intestinale Gastrectomie Maladie cœliaque Maladie de Biermer Maladie de Crohn Maladie de Whipple Bothriocéphalose Résection iléale

Maladie de Biermer Carence en vitamine B 12 due au déficit en Facteur Intrinsèque. · Maladie auto-immune, Anticorpsc contre les cellules pariétales de l'estomac et contre le facteur intrinsèque. · Associée à d'autres maladies immunologiques : thyroïdites, diabète, vitiligo. · Rarement avant 40 ans => 60 -70 ans.

Anémie : d’installation progressive Signes cliniques d’autant plus francs que l’anémie est profonde Asthénie, pâleur, dyspnée, tachycardie Signes d’hémolyse : (hémolyse intra-médullaire) Ictère (haptoglobine effondrée, bilirubine libre augmentée, LDH augmentées) Défaut de synthèse de l’ADN d’autre tissus : Atrophie des muqueuses digestives Aphtes, glossite atrophique dépapillante Diarrhée Atrophie des muqueuses génitales et urinaires Signes neurologiques : Spécifiques de la carence en Vitamine B 12 Sclérose combinée de la moelle Syndrome neuro-anémique Perte de la sensibilité profonde, paresthésies Exagération des réflexes tendineux Syndrome pyramidal Névrite optique, troubles psychiques

Bilan biologique: Hémogramme Anémie : Hg <12 g/dl (femme) Hg <13 g/dl (homme) Normochrome CCMH 32 à 36% Macrocytaire VGM> 100 fl Arégénérative réticulocytes < 100 109/L Leucopénie modérée, thrombopénie modérée (TSH, T 4 Nle élimine une hypothyroidie) PNN hypersegmentées

Myélogramme Indispensable devant toute anémie macrocytaire arégénérative Sauf si cause évidente : Ethylisme, médicaments antifoliques (antiviraux, methotrexate) Eliminer un syndrome myélodysplasique Faire le diagnostic de mégaloblastose Moelle riche erythroblastique Moelle bleue Asynchronisme de maturation Métamyélocytes géants Mégacaryocytes à noyaux hypersegmentés

Dosage de la vitamine B 12 et des folates A faire avant tout traitement ou transfusion Vitamines B 12 effondrée Folates normaux Recher une maladie de Biermer (Maladie autoimmune) Anticorps anti FI (sérum), anti-cellules pariétales Autres auto anticorps: anti-thyroïdiens, anti-nucléaires Fibroscopie gastrique + biopsies jéjunale (maladie coeliaque) Atrophie de la muqueuse gastrique Achlorhydrie totale histamino résistante Dans le liquide gastrique: Déficit en facteur intrinsèque

Diagnostic différentiel d’une carence en vitamine B 12 Carence d’apport (rare) Végétarien Antécédent de gastrectomie totale ou sub totale non substituée Résection de l’iléon terminal Anses borgnes Diverticulite infectieuse Fistule du grêle Botriocéphale

Traitement de la Maladie de Biermer Traitement à vie Vitamine B 12 en IM Hydroxocobalamine de préférence 1 mg par injection 3 fois/semaine pendant 3 semaines (max 10 inj) traitement d’entretien : 1 inj/mois Crise réticulocytaire entre 3 et 10 jours Correction de l’anémie progressivement Association à un traitement par fer Fibroscopie gastrique de surveillance tous les 3 ans risque augmenté de cancer gastrique

Carences foliques Besoins accrus : Grossesse, allaitement, néoplasies, régénération médullaire intense, infection Pertes accrues : Hémodialyse Défaut d'absorption , diminution des apports: Ethylisme, Senescence Malabsorption digestive : gastrectomie, maladie de Crohn, sprue tropicale, maladie de Whipple, alimentation parentérale

Causes médicamenteuses

Traitement des carences en folates Specialfoldine per os 1 cp/j + traitement de la cause jusqu'à disparition complète des anomalies hématologiques

Anémie VGM microcytaire Normo/macrocytaire réticulocytes arégénératif Médicaments, éthylisme Hypothyroidie Fausse anémie myélogramme Cause centrale Erythroblastopénie Envahissement Mégaloblastose (B 12, folates) Myélodysplasie (cytogénétique) Moelle pauvre (BOM) Aplasie, fibrose régénératif hémorragie hémolyse Coombs direct AHAI Frottis Drépanocytose Paludisme MAT Dosages Enzymes CMF HPN

Bilan d’hémolyse Cause de l’hémolyse coombs, frottis, enzymes

Eliminer: Cirrhose Fausse anémie Médicaments

Réticulocytes Éliminer causes évidentes Myélogramme

Dosage B 12 folates

Éliminer causes évidentes Myélogramme

Cytogénétique Maladie clonale