LE DIABETE Cours Diabte 1 partie Ecole IDE

LE DIABETE Cours Diabète 1° partie Ecole IDE St Egrève Janvier 2009 Dr Marie Muller, service de diabétologie, CHU

PLAN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Introduction Régulation de la glycémie Définition et types de diabète Diabète de type 1 et son traitement Diabète de type 2 et son traitement Complications aigues Complications chroniques Diabète et grossesse

1) INTRODUCTION

Prévisions pour le futur (source OMS) … Une pandémie annoncée

Le diabète: une pandémie? Dans le monde: n En 1998: 143 millions de diabétiques n Pour 2025: les prévisions font état de 300 millions, dont 2, 4 millions pour la France n Environ 2, 8 % de la population adulte atteinte en France n Aux USA: 6 à 10 % de la population atteinte. Les minorités noires, indiennes et hispaniques sont les plus touchées.

LE DIABETE EN CHIFFRES n risque de maladies cardiaques= 3 à 6 fois + élevé n 25 % de tous les nouveaux cas de maladies détruisant le rein et nécessitant une hémodialyse chronique n première cause de cécité acquise dans les pays industrialisés n + de la moitié de toutes les amputations de jambe sont liées au diabète

2) REGULATION DE LA GLYCEMIE : quelques notions de métabolisme…

2. 1 : Rôle du glucose Un carburant essentiel Fournit l’énergie aux muscles au cerveau aux érythrocytes …

2. 2 : Rôle de l’insuline - Hormone peptidique - Fabriquée par le pancréas dans les îlots de Langhérans - Permet l’entrée du glucose dans les cellules = clé

Hydrates de carbone Glucose G I I Pancréas. G I I G G Adipocytes I Insuline (I) Foie G G G (G)I se o c u l I G I I G G Muscle squelettique

2. 3 : La régulation de la glycémie en période post-prandiale

2. 4 : La régulation de la glycémie à jeun

2. 5 : Bases physiologiques de la sécrétion d’insuline - Sécrétion physiologique d’insuline : environ 0. 6 U/kg/j - Profil nycthéméral : - 40 à 50%: sécrétion basale - 50 à 60%: sécrétion prandiale

2. 6 : Alimentation normale: -apports en hydrate de carbones (=sucres) 50% de la ration énergétique journalière -pour 1 adulte: ~30 Kcal/kg/j chez femme ~ 40 Kcal/kg/j chez homme -comme 1 g de glucides= 4 Kcal, alors qté totale de glucides= 200 à 300 g /jour -exemple: 33 cl de coca ~ 35 g de glucides 1 pomme ~20 g de glucides

Sucres complexes: Ce sont les féculents: Pâte, riz, semoule, pomme de terre Pains Légumes secs (lentilles, pois chiches…) Châtaignes, patates douces, bananes plantains n Sucres simples: Fruits (tous) Confiture, miel, bonbons, patisserie, sodas… Certains légumes: carottes, betterave, petits pois Crème dessert, yaourts, lait n

2. 7 : Glucose : carburant essentiel mais pas unique Pour nourrir ses cellules, l'organisme dispose: -du sucre présent dans le sang ou en réserve dans le muscle et le foie -et des lipides contenus dans les graisses de réserve n n sucre = carburant mais il faut de l'insuline pour permettre son entrée dans les cellules n insuline= principale hormone hypoglycémiante, fabriquée par le pancréas

3) DEFINITIONS ET TYPES DE DIABETE

3. 1 : DEFINITIONS Valeurs normales de la glycémie: Valeur moyenne à jeûn: 0, 8 -1, 10 g/l (=5, 5 mmol/l) En post-prandial (2 h après repas): entre 1 et 1, 4 g/l Définition OMS du diabète: Glycémie à jeûn> 1. 26 g/l à 2 reprises (ou> 7 mmol/l)

3. 1 : DEFINITIONS Statut Glycémie à Jeûn Glycémie 2 h < 140 mg/dl n Normal n Anomalies ≥ 110 et < 126 de la glyco- (hyperglycémie régulation à jeûn) ≥ 140 et < 200 (intolérance au glucose) n Diabète ≥ 200 mg/dl < 110 mg/dl ≥ 126 mg/dl

3. 1 : DEFINITIONS n groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique secondaire à - défaut de sécrétion de l'insuline ou - défaut d'action de l'insuline ou - les deux n n associées à des complications à long terme (yeux, reins, nerfs, cœurs et les vaisseaux)

Circonstances diagnostiques du diabète? signes cliniques liés à l'hyperglycémie -polyurie puis polydipsie : Sd polyuropolydipsique -asthénie, troubles de la vision • signes cliniques liés à l'insulinopénie: non systématique, surtout dans les DT 1 -asthénie -amaigrissement paradoxal car polyphagie -crampes, myalgies, troubles digestifs • • découverte fortuite sur prise de sang ou dépistage en médecine du travail (bandelette urinaire) fréquent pour le DT 2

3. 2: L’ Hémoglobine Glycosylée ou comment évaluer l’équilibre du diabète – Hémoglobine glycosylée ou Hb. A 1 c = Chiffre exprimé en % (norme= 4 -6 % au CHU) – Reflète la moyenne des glycémies sur les 2 à 3 derniers mois – Principe : glycation des protéines et de l’Hb … – Plus le chiffre est élevé plus les glycémies ont été hautes sur la période – Index validé de la surveillance glycémique et de l’évaluation de l’efficacité du traitement

Corrélation Hb. A 1 c - glycémies capillaires moyennes étude DCCT, 1441 patients, 26000 données 35 mg de glycémie incrémente l ’Hb. A 1 c de 1% Hb. A 1 c Glycémie capillaire (%) moyenne (mg/dl) 4 65 5 100 Poids de l’Hb. A 1 c dans le temps : 6 135 - 50% de l’Hb. A 1 c est 7 170 expliquée par les glycémies 8 205 des 30 j précédents 9 240 - 10% par celles de 90 -120 j 10 275 11 310 12 345 CL Rohlfing, DCare 2002; 25: 275

Lien entre Hb. A 1 c et risque de complications chroniques

1 point en moins d’Hb. A 1 c = Réduction de 12% des complications du diabète = Réduction de 25 % des complications micro vasculaires (œil, rein, nerf) = Réduction de 16 % des infarctus du myocarde UKPDS Study Group Lancet 1998; 352: 837

3. 3 : LES TYPES DE DIABETE n Pourquoi typer un diabète? ü On traite mieux qd on connaît le mécanisme ü Certains diabètes sont génétiques: conseil génétique possible pour la famille ü On peut parfois prévoir l’évolution vers l’insulinothérapie

3. 3 : LES TYPES DE DIABETE n Le diabète de type 1 ou diabète insulino- dépendant : 10 à 15 % n Le diabète de type 2 ou diabète non insulino-dépendant : 80 à 85 %

n Les diabètes iatrogènes: médicamenteux ü Corticoïdes +++ ü Interféron alpha (hépatite virale C) ü Antirétroviraux dans le VIH ( analogues nucléosidiques, anti-protéases) ü Anti-hypertenseurs: thiazidiques, béta(-) ü Psychotropes: Leponex® Zyprexa ® ü Immuno-suppresseurs: Neoral® Prograf®

n D. monogéniques: MODY et D. mitochondrial n D. secondaire à une pancréatopathie: -Pancréatite chronique, pancréatectomie -Cancer du pancréas exocrine -Mucoviscidose n Diabète secondaire à une endocrinopathie -Hypercorticisme (Cushing) -Acromégalie -Hémochromatose -Hyperthyroidie -Phaeochromocytome

n Diabète secondaire à une infection (CMV, coxsackie B, rubéole congénitale…) n Diabète gestationnel : sera détaillé dans le cours N° 2 !

4. Le Diabète de type 1 Et son traitement

4. Le diabète de type 1 4 -1 Physiopathologie 4 -2 Épidémiologie 4 -3 Présentation clinique 4 -4 Traitement

4. 1 Diabète de type 1 : physiopathologie Destruction progressive des cellules béta pancréatiques aboutissant à une carence en insuline responsable d'hyperglycémie ü maladie auto-immune (présence d'anticorps: anti. GAD, anti. A 2 et anti ilots ds 90% des cas) ü Autres maladies auto-immunes fréquemment associées (maladie de Basedow, d'Addisson, thyroidite de Hashimoto, maladie coeliaque…) ü

4. 1 Diabète de type 1 : physiopathologie ü implication probable de facteurs génétiques et environnementaux non encore identifiés (virus, toxiques? . . . ) ü Facteurs de prédisposition génétiques – C’est une maladie multigénique – Terrains de susceptibilité liés au système HLA de classe 2

4 -2 Épidémiologie Prévalence en France : 200 000 personnes (15% des diabétiques) - Environ 4000 nouveaux cas/an sont identifiés - Survient habituellement avant 35 ans mais peut survenir à tout âge - Sexe ratio = 1 -

4 -3 Tableau clinique - Poids normal (non obèse) - Mode de révélation : syndrome cardinal lié à la carence en insuline Syndrome polyuro- polydypsique Amaigrissement Asthénie Polyphagie - La carence en insuline entraîne une cétonurie voire une acido- cétose avec possible coma en l’absence de traitement - Évolutivité rapide vers l’insulinodépendance par disparition complète de la fabrication d’insuline

4 -3 Tableau clinique : DT 1 décompensé n hyperglycémie n glycosurie n polydipsie n polyphagie n amaigrissement n …. Voire acidose métabolique (douleurs abdominales, polypnée)

4. 4 Diabète type 1 : traitement n Insulinothérapie vitale n Le rationnel est d’essayer de reproduire l’insulinosécrétion physiologique

4. 4 Diabète type 1 : traitement – soit avec une pompe portable pour infusion sous-cutanée d’insuline en continue : débit basal et bolus repas

4. 4 Diabète type 1 : traitement – soit avec un schéma multi-injections : • utilisation d’un analogue lent pour l’insuline basale • utilisation d’un analogue rapide pour l’insuline prandiale

Présentation des Insulines - En flacons d’insuline + seringue à usage unique - En stylo à insuline (systèmes injecteurs pré-remplis) + aiguilles jetables - En stylos à insuline non jetables (systèmes injecteurs rechargeables)

Présentation des Insulines

Présentation des Insulines

4. 4 Diabète type 1 : traitement optimisé à 4 injections Repas Analogue. Rapide 8: 00 12: 00 16: 00 Analogue retard 20: 00 24: 00

4. 4 Diabète type 1 : bases du traitement n La dose d’insuline basale se situe en général autour de 0, 3 à 0, 4 UI/Kg/j n Les doses d’insuline rapide doivent être corrélées aux apports alimentaires

4. 4 Diabète type 1 : surveillance Glycémie capillaire = dextros -technique d’auto-surveillance du diabète apparue fin des années 70 -lavage des mains à l'eau tiède piqûre au bout du doigt avec 1 lancette neuve goutte de sang obtenue et déposée sur 1 bandelette immédiatement lisible par lecteur de glycémies n

Glycosurie= taux de sucre dans les urines lorsque la glycémie dépasse 1. 80 g/l, le sucre passe dans les urines (=seuil rénal du glucose) se mesure par bandelette urinaire, résultat semi-quantitatif (0, +, +++) n Cétonurie: corps cétoniques présents dans les urines, détectées à l'aide de bandelettes réactives fournissant des résultats semi-quantitatifs : (0) (traces) (++) (++++). n

4. 5 Diabète de type 1 : traitement Approches possibles pour l’alimentation 1/ Insulinothérapie fonctionnelle : n le patient a appris à compter les glucides. n Il adapte sa dose d’insuline du repas à la quantité de glucides qu’il va manger n Permet une plus grande liberté alimentaire mais demande des connaissances diététiques approfondies

4. 5 Diabète de type 1 : traitement Approches possibles pour l’alimentation 2/ Apports alimentaires réguliers : n La quantité de glucides est à peu près fixe aux 3 repas n Le patient doit apprendre les équivalences entre les rations glucidiques et penser à faire un supplément d’insuline en cas d’extra.

4. 5 Diabète de type 1 : traitement Adaptation à l’activité physique n Le traitement doit être adapté en cas d’activité physique n Activité physique endurante et prolongée : diminution des insulines lentes et rapides, collations régulières n Activité physique intense et brève après le repas : diminution de l’insuline rapide avant voire après l’effort, collations

4. 5 Diabète de type 1 : traitement Approches possibles pour l’alimentation n Education thérapeutique du patient incoutournable n Rôle du soignant : favoriser l’apprentissage du patient qui doit acquérir des compétences et un savoir- faire pour vivre avec sa maladie et autogérer le traitement et la surveillance au quotidien : « lui apprendre à faire tout seul »

5. Le Diabète de type 2 Et son traitement

5 - Le diabète de type 2 5 -a Physiopathologie 5 -b Épidémiologie 5 -c Présentation clinique 5 -d Traitement

ü Processus pathologique probablement multifactoriel et multigénique expliquant son hétérogénéité de présentation clinique ü Présentation: sujet > 40 ans, en surpoids et sédentaire, actds familiaux de D. ü S'intègre pf dans un syndrome métabolique: HTA+dyslipidémie+ obésité androide+diabète

5 -a Diabète de type 2 : physiopathologie Insulinorésistance: défaut d’action périphérique de l’insuline (baisse sensibilité à l'insuline des tissus cibles = muscle, tissu adipeux et foie) : - Le glucose rentre mal dans la cellule musculaire et hépatique (défaut de stockage) - Le foie fabrique plus de glucose à jeun Insulinosécrétion (Diminution des capacités insulinosécrétoires de la cellule béta)

5 -a Diabète de type 2 : physiopathologie La résistance à l’insuline est favorisée par : L’excès de poids : surtout la graisse viscérale n n Une activité physique faible ou absente n Parfois des maladies aigues ou chroniques

5 -b Le diabète de type 2 : épidémiologie n n France : 2, 5 millions de diabétiques Europe : 30 millions de diabétiques Etats-Unis : 15 millions Augmentation de la prévalence liée : – – n n Au vieillissement A l’urbanisation A la sédentarisation Au développement de l’obésité Donc un grave problème de santé publique N’épargne plus les pays sous développés

5 -b Le diabète de type 2 : épidémiologie n Un coût financier important++++ n A cause du taux élevé de complications dégénératives – 13 % des dialysés en France sont diabétiques – Première cause de cécité avant l’age de 50 ans – Première cause d’amputation non traumatique dans les pays développés

5 -c Le diabète de type 2 : présentation clinique Asymptomatique souvent : découverte souvent fortuite sur examen systématique Ou découverte à l’occasion d’une décompensation hyperglycémique symptomatique Age le plus souvent > 45 ans Sédentarité Antécédents familiaux de diabète type 2 Antécédents personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie Syndrome métabolique souvent associé : HTA, obésité androïde, dyslipidémie….

5 -d Le diabète de type 2 : traitement Hygiène de vie Alimentation équilibrée : Glucides : 50 % de la ration calorique, privilégier les sucres complexes, à index glycémique lent Lipides : pas plus de 30 % de la ration calorique, privilégier les acides gras insaturés, graisses végétales Activité physique régulière

4 -d Le diabète de type 2 : thérapies orales Différents mode d’action : – Stimulation de la fabrication d’insuline par le pancréas : sulfamides, glinides – Amélioration de la sensibilité à l’insuline : biguanides, glitazones – Ralentissement de l’absorption intestinale du glucose (glucor) Contre- indications : – insuffisance rénale (tous) – Insuffisance cardiaque (glitazone, biguanides) – Insuffisance hépatique – Grossesse (tous)

Metformine et injection de produit de contraste iodé n Interrompre la metformine 48 heures avant et après l’injection de PCI n en cas de néphropathie : – pas d’injection si insuffisance rénale avancée (voir avec néphro) – Contrôle de la fonction rénale avant et 48 heures après – Hydratation +++ +/- Mucomyst – Néphroprotection : arrêt temporaire des IEC, diurétiques, ARA 2

5 -d Le diabète de type 2 : traitement n L’insuline : diabète de type 2 insulinorequérent n L’insulinorequérence peut être transitoire ou définitive n Quand ? – Signes de carence en insuline : amaigrissement, acétonurie…. – Echec du traitement oral – Situations transitoires (IDM, infection, grossesse…)

Message n Quelque soit le type de diabète, il n’y a pas de petit diabète n Le pronostic du diabète en terme de complications ne tient pas au type de diabète ni au traitement, mais à la qualité du contrôle glycémique obtenu sur le long terme

Message n Un diabétique de type 1 ne doit JAMAIS interrompre son insuline basale, y compris en période de jêun. n Le diabète de type 1 est une pathologie chronique très contraignante, dont l’autogestion par le patient demande des compétences qui doivent lui avoir été transmises par les soignants (éducation thérapeutique, intérêt d’un suivi spécialisé).

Message n Tout comportement inexpliqué ou malaise chez un patient diabétique doit faire recher une hypoglycémie n Dans le doute, mieux vaut resucrer pour rien plutôt que de laisser perdurer une hypoglycémie

n La prévention des complications chroniques du diabète passe par l’obtention d’un équilibre métabolique optimisé : Hb. A 1 c < 6, 5 % (DT 2) Hb. A 1 C< 7 % (DT 1) n Pour le rein et les yeux : importance +++ du contrôle tensionnel n Pour les complications cardiovasculaires : importance +++ du contrôle de tous les facteurs de risque cardiovasculaires (TA, lipides, tabac…)