Allo IRM jai mal au pied K EL

Allo IRM : j’ai mal au pied. K. EL HAJJAM, L. QUENUM, I. STAOUNI BENABDELLAH, M. HALOUA, M. Y. ALAOUI LAMRANI, M. BOUBBOU, M. MAAROUFI, B. ALAMI Service de Radiologie Hôpital Universitaire Hassan II, Université Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès, Maroc UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH; FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE; FES

INTRODUCTION v Les lésions douleureuses du pied et de la cheville sont courantes v Etiologies diverses: infectieuses, traumatiques, inflammatoires ou tumorales. v Apanage du sujet adulte. v Découverte souvent précoce, à l'occasion d'un point douloureux du pied ou de la cheville, ou de l'apparition d'une masse de taille variable facilement palpable à travers la fine épaisseur de graisse et de muscles.

INTRODUCTION v Les lésions proches des structures nerveuses conduisent au syndrome de compression canalaire, qui est également responsable de douleur et de paresthésie. v L'imagerie, notamment l’IRM, joue un rôle important dans le diagnostic et le suivi de ces lésions.

OBJECTIFS v Montrer l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic étiologique de la pathologie douloureuse du pied.

MATERIELS ET METHODES v Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 20 patients colligés dans notre service sur une période 02 ans (Janvier 2016 jusqu’au Janvier 2018) qui présentaient une douleur du pied. v Tous les patients ont bénéficié d’une IRM du pied et certains d’une confirmation histologique.

RESULTATS ET DISCUSSION

NOTRE SERIE Pathologie Inflammatoire Infectieuse Traumatiques Pseudo-tumorale et tumorale Nombres de cas Synovite 03 Ténosynovite des fléchisseurs 03 bursite pré-achilléenne sur maladie de Haglund 03 Tendinopathie 03 arthrite de la cheville 02 tuberculose calcanéenne 01 Fracture de fatigue de l’os naviculaire 01 kyste synovial de la cheville 01 lipome calcanéen 01 ostéome ostéoïde 01 maladie de Ledderhose 01 Total 20

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE T 1 DP-FS SYNOVITE T 1 C+ - Epaississement de la synoviale de l'articulation talo-crurale, rehaussé de façon hétérogène après contraste - Erosion osseuse du talus

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES SYNOVITE v Epaississement synovial associé à une hypervascularisation de la synoviale. v La forme villo nodulaire se localise dans 7% des cas au niveau de la cheville. v Pas de calcification synoviale. v Clinique: douleur ou sensibilité articulaire, œdème +/- nodules. v IRM: Epaississement ou lesion nodulaire synoviale, en hypo. T 1, T 2 hétérogène, avec des hyposignaux T 2 * punctiformes (hémosidérine), et un réhaussement significatif.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE T 1 T 2 TENOSYNOVITE T 1 C+ - Epaississement de la gaine synoviale du tendon fléchisseur du 2ème rayon , avec un rehaussement hétérogène après contraste. - Il s’y associe une formation liquidienne venant au contact du tendon, à paroi rehaussée après contraste, en rapport avec une bursite.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE TENOSYNOVITE v Inflammation de la gaine du tendon. v Se manifeste au niveau du pied et de la cheville par une atteinte des gaines tendineuses des compartiments antérieur et interne du pied. v Etiologie: Traumatisme aigu ou chronique, infection, maladie inflammatoire ou métabolique. v Clinique: Douleur +++, tuméfaction du tendon inflammé. v IRM: - Tendons épaissis de manière diffuse ou localisée (avec parfois un aspect nodulaire lié aux lésions granulomateuses). - Epanchement liquidien des gaines tendineuses.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE BURSITE PRÉ-ACHILLÉENNE SUR MALADIE DE HAGLUND T 1 AX DP -FS SAG DP -FS - Formation de signal liquidien venant au contact du tendon d'Achille au niveau de sa zone d'insertion calcanéenne : bursite pré-achiléenne. - hypersignal DP linéaire intra-tendineuse du tendon d'Achille - hypersignal DP de l’os sous-chondral de l’angle postéro-supérieur du calcanéus en hyposignal T 1, hypersignal STIR Maladie de HAGLUND

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE Maladie de HAGLUND Siège: l’arrière pied, d’origine mécanique, en rapport avec un conflit pied–chaussure lié à une anomalie morphologique de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéus avec bursite rétrocalcanéenne et pré-achilléenne inflammatoire et tendinopathie achilléenne. Clinique: Elle est l’apanage de la femme et souvent bilatérale, elle correspond à une tuméfaction douloureuse du talon, aggravée à la marche et aussi au chaussage et lors de la flexion dorsale, associée parfois à la présence des signes inflammatoires.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE Maladie de HAGLUND IRM: - Anomalie de signal de la moëlle osseuse sous-chondrale de l’angle postérosupérieur du calcanéus en hyposignal T 1, hypersignal STIR et avec prise de contraste après injection, - Une bursite rétrocalcanéenne et/ou pré-achiléenne. - des anomalies de signal intra-tendineux.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE BURSITE v Siège: le plus souvent sous-capitale et intercapito-métatarsiennes. v Clinique: Tuméfaction inflammatoire + douleur localisée et impotence fonctionnelle. v IRM: - Classiquement, bursite unique, parfois très importante, avec apparition d'une collection de signal liquidien dont la paroi est rehaussée après contraste, sans infiltration de la graisse environnante - Parfois véritable abcès avec contenu inflammatoire, paroi épaisse et infiltration de la graisse de voisinage. v Le diagnostic différentiel avec un petit névrome de Morton reste difficile.

PATHOLOGIE INFECTIEUSE T 1 TUBERCULOSE OSSEUSE T 2 T 1 C+ Lésions géodiques calcanéennes multiples en iso. T 1, hyper. T 2, entourées d'ostéosclérose, avec un rehaussement nodulaire , et une infiltration œdémateuse de la moelle osseuse calcanéenne.

PATHOLOGIE INFECTIEUSE TUBERCULOSE OSSEUSE v Clinique: Douleur + tuméfaction du pied et impotence fonctionnelle. v Recher un contage tuberculeux, et d’autres localisations. v IRM : - lesions en hypo. T 1, hyper. T 2, rehaussées de facon annulaire ou nodulaire après contraste; - œdème osseux, en hypo. T 1, hyper. T 2 et FATSAT - Parfois infiltration des parties molles avoisinantes v On doit recher d’autres localisations (pulmonaire ou extra-pulmonaires) à l’imagerie pour conforter le diagnostic.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR T 1 DP-FS KYSTE SYNOVIAL T 1 FSC+ Formation kystique multi-loculée, en hypo. T 1, hyper. DP-FS, à paroi rehaussée après contraste, siégeant au niveau de la graisse sous-cutanée de la face dorsale du pied, en regard des articulations cunéo-naviculaires, sans extension intra-articulaire ou osseuse.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR KYSTE SYNOVIAL v Siège: le plus souvent sur la face dorsale du pied, parfois au contact de la capsule articulaire. v Clinique: douleur localisée, mobilité limitée des articulations, parfois signe de compression nerveuse par effet de masse. v IRM: lésion en hypo. T 1, hyper. T 2 liquidien, homogène, à paroi +/- rehaussée après contraste.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR AX T 1 AX T 2 LIPOME AX T 1 -FS AX T 1 FS C+ Formation sous-cutanée du bord externe du pied, en hyper. T 1, hyper. T 2, s’effacant en FATSAT, contenant de fines cloisons, non modifiée après contraste, en rapport avec un lipome sous-cutané.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR LIPOME v Présent à tout âge mais à 80% entre 50 et 60 ans. v Localisation rare au niveau du pied et de la cheville (6%) pauvre en tissu adipeux. v Siège: superficiel +++, plante du pied > gaine tendineuse v Clinique: masse sous-cutanée, +/- molle, à croissance lente, de taille modérée et non douloureuse. Rarement signes de compression nerveuse si lesion volumineuse

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR LIPOME v Deux formes particulières de lipome ont une prédilection pour les pieds, surtout les orteils (2ème et 3ème orteils +++): - lipomatose congénitale - macrodystrophie lipomateuse (forme de gigantisme localisé avec croissance excessive des os et des tissus mous d'un ou de plusieurs orteils v IRM: lésion de taille souvent < 5 cm, bien limitée, parfois lobulée, traversée par de fins septas, de signal identique à celui de la graisse sous-cutanée ( hyper T 1 et T 2, s’effaçant sur les sequences FAT-SAT), non modifiée après contraste.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR SAG T 1 OSTEOME OSTEOIDE AX T 2 SAG T 1 FS C+ AX T 1 FS C+ Petit ostéome ostéoïde de la tête métatarsienne du 1 er rayon gauche , arrondi, en hypo. T 1, hyper. T 2, avec un rehaussement en cocarde, entouré d'une discrète plage d'œdème osseux.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR OSTEOME OSTEOIDE v 10 à 11% des tumeurs osseuses bénignes. v Caractérisé par un nidus central ostéoïde. v Sa localisation au niveau des os courts et du pied est très rare. v Sexe masculine +++, entre 10 et 20 ans. v Clinique: Douleur ++ habituellement plus forte la nuit, souvent calmée par de l'aspirine. v Diagnostic parfois difficile lorsque la présentation clinique est atypique, l'âge et /ou la localisation inhabituels.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR OSTEOME OSTEOIDE v IRM: § Remaniements inflammatoires ++ § Nidus : en hypo. T 1, hypo/hyper. T 2, rehaussé de façon intense après contraste § Sclérose périphérique réactionnelle: en hypo. T 1 et T 2 § Œdème péri-lésionnel: en hyposignal T 1, hypersignal T 2

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR T 1 MALADIE DE LEDDERHOSE DP T 1 FS C+ Epaississement nodulaire dans la région de l'aponévrose plantaire en hypo. T 1, hyper DP, rehaussé après contraste, en rapport avec la maladie de Ledderhose uni-focale.

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE OU PSEUDO-TUMEUR MALADIE DE LEDDERHOSE v Prolifération fibroblastique bénigne de l'aponévrose plantaire superficielle. v Peut être unilatérale ou bilatérale et fréquente entre 30 et 50 ans. v Clinique: Pathologie généralement insidieuse, se caractérisant par l'apparition de deux ou trois nodules sur la plante des pieds, progressivement douloureux ou gênants à la marche. v Deux formes: nodulaire bien limitée, ou infiltrante v IRM: Lésions en hyposignal ou de signal intermédiaire T 1 par rapport au signal musculaire, en hypersignal en pondération de densité de proton aprèssaturation du signal de la graisse, rehaussées après contraste.

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE FRACTURE DE FATIGUE DE L’OS NAVICULAIRE Trait de fracture en hyposignal T 1 (flèche) rompant la corticale de l’os naviculaire. Hypersignal DP de type œdémateux de l’os naviculaire

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE FRACTURE DE FATIGUE DE L’OS NAVICULAIRE v Les fractures de contrainte constituent le point final d’un spectre de réponses de l’os à son environnement mécanique, spectre qui s’étend du simple remode -lage jusqu’à la fracture. v En fonction de l’intensité des contraintes qui ont occasionné la fracture et des compétences mécaniques de l’os, on distingue deux types de fracture : • Fractures de fatigue • Fractures par insuffisance osseuse

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE FRACTURE DE FATIGUE DE L’OS NAVICULAIRE v Clinique: La douleur est le maître mot, accompagnée d’une impotence fonctionnelle variable avec impossibilité de mettre le pied en inversion. Par ailleurs il existe un œdème avec hématome localisé largement à la zone lésée. v IRM: met en évidence l’œdème osseux et la tuméfaction des parties molles adjacent elle permet de recher une lésion associée de l’insertion du muscle tibial postérieur sur l’os naviculaire

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE ET INFLAMMATOIRE Sag STIR SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE - Œdème des parties moelles sous cutanés sur la séquence Sag STIR - Œdème patchy diffus du calcanus et talus et partie l’extrémité inférieure du tibia

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE ET INFLAMMATOIRE Clinique : - Douleur continue, régionale : intensité douloureuse sans rapport avec l’importance du traumatisme initial (disproportion souvent) - Centrée sur une région articulaire, ou diffuse, mal systématisée, parfois Douleurs spontanées et provoquées IRM : - Hyposignal en T 1, hypersignal en T 2, +/- fractures en T 2, +/fractures trabéculaires (MI) - Toujours positif en phase chaude, négatif en phase froide.

PATHOLOGIE DÉGÉNRATIVE ATHROSE SOUS TALIENNE AXIAL DP Sag T 1 - Becs ostéophytiques et géodes sous chondrales en hypersignal DP du calcaneum - Abrasion cartilagineuse diffuse intéressant toute l’épaisseur du cartilage calcanienne

PATHOLOGIE DÉGÉNRATIVE ATHROSE SOUS TALIENNE L’arthrose de l’articulation sous-talienne (ou talo-calcanéenne ou sub-talienne) est une atteinte dégénérative du cartilage articulaire, soit sans raison apparente ( « idiopathique » ou familiale), soit post-traumatique (ex : après fracture calcanéenne), soit d’origine rhumatismale Clinique : - La gêne et la douleur ressenties lors de la marche sur un terrain inégal représente le principal motif de consultation. - La boiterie en fin de journée. - L’aspect de l’arrière pied est souvent élargi surtout dans les arthroses post traumatiques. IRM : montre le retentissement ostéo-cartilagineux mais aussi l’état ligamentaire et les éventuelles anomalies autour de l’articulation.

CONCLUSION v Les lésions douleureuses de la cheville et du pied constituent un groupe hétérogène, avec une histopathologie très variée. v Bien que les caractéristiques d'imagerie de ces lésions ne soient pas spécifiques, leur combinaison avec la topographie de la lésion et ses caractéristiques cliniques permet au radiologue de suggérer un diagnostic spécifique dans la plupart des cas.

QCM 1 2 - Le lipome : A- Localisation superficielle fréquente B- Ne s’efface pas sur les sequences FAT-SAT C- Se rehausse intensément

QCM 2 3 - La maladie de Ledderhose : A- siege sous plantaire B- Evolution rapidement progressive C- Lésion en hyposignal T 1, hypersignal DP-FS, rehaussée après contraste

REPONSES QCM 1: A QCM 2: A, C

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