Alimentation de lenfant prmatur Dr Florence MASSON INTRODUCTION

Alimentation de l’enfant prématuré Dr Florence MASSON

INTRODUCTION 1. NN à terme : pas de pb nutritionnel • Alimentation lactée exclusive pendant les premiers mois de vie • Couvre presque tous les besoins nutritionnels • Lait maternel ou lait « maternisés » 2. Prématurés : • 1 à 3 mois d’hospitalisation • Sortie vers 36 SA

ENFANT A TERME (1) Lait maternel : – Le plus adapté à la physiologie – Adapté quantitativement et qualitativement – Apports variés : • Nutriments: protéines, lipides, glucides/oligosaccharides • Facteurs immunologiques • Facteurs de croissance, enzymes, … – Crée un bon lien mère-enfant

ENFANT A TERME (2) v Rares contre-indications au lait maternel v Laits pour nourrissons divers et variés – Composition réglementée – Variations modérées dans les apports de nutriments – Quantité et intervalle adaptés au poids et au rythme de l’enfant (règle d’Appert : 10% du poids + 250 ml / nb de ration)

ENFANT PREMATURE v Immaturité digestive intestinale v Besoins du prématuré particuliers Alimentation variable en fonction – De l’âge gestationnel de l’enfant – De son état clinique – De ses besoins spécifiques v Alimentation: parentérale / entérale

Objectifs 1. Court et moyen terme • • Bonne tolérance : éviter ECUN Alimentation parentérale courte • • • Éléments nutritifs en quantité suffisante Croissance de rattrapage (Quanti /qualitatif) Défense contre les infections (nutr°-immunité) 2. Long terme • • Croissance Développement neurosensoriel

Balance bénéfice-risque Alimentation entérale Assez vite = atteindre une ration suffisante pour se passer de la nutrition parentérale Assez lentement = assurer une bonne tolérance du lait par un intestin immature risque infection risque d’ECUN

Objectifs de croissance 1. Quantitatif : 18 à 20 g/kg/j 2. Qualitatif • Composition des nouveaux tissus constitués

Alimentation parentérale 1. Matériel • • Cathéter (polyuréthane, silicone) Ligne de perfusion, filtre Pompe : débit constant Poche : préparation en unité stérile 2. Voie d’administration • • VVC : KT Veineux Ombilical, KT Epicuténéo-Cave VVP : Attention! OSMOLARITE < 800 mosm/l 3. Composition • • Soluté d’attente : binaire (prot/glc) +/- lipides en dérivation Poche nutritionnelle : binaire ou tertiaire 4. Surveillance - Complications

Apports hydriques = besoins en eau ü Début: 70 à 80 ml/kg/j Ø fonction du PN et de l’état clinique (DR) ü Augmentation : 10 ml/kg/j Ø 20 ml/kg/j si perte de poids > 10% du PN Ø + 10 ml/kg/j si photothérapie (hors incubateur) ü Objectif : 160 ml/kg/j Ø 180 ml/kg/j si RCIU/mauvaise croissance Ø Restriction hydrique : 140 si DBP / 120 si PCA ü Apports nécessaires pour couvrir : – Besoins en eau (15 ml/kg/j) – Pertes rénales – Pertes extra-rénales • Pertes insensibles : f° de AG, APN, humidité, photothérapie… • Pertes dans les selles, les aspirations gastriques…

Besoins en énergie ü Objectif : 120 à 130 kcal/kg/j Ø Augmentés à 150 kcal/kg/j • si RCIU, mauvaise croissance • si catabolisme +++ : infections, DBP Ø Gain pondéral moyen de 18 à 20 g/kg/j ü Comment ? Ø Glucides : 1 g = 3. 7 kcal Ø Lipides : 1 g = 9 kcal Ø Rapport protido-calorique : 3 à 4 g de protéines/100 kcal

Besoins en glucides (hydrates de carbone) ü ü Début : 7 à 8 g/kg/j dès J 1 Augmentation : 2 g/kg/j Objectif : 18 g/kg/j (20 si pas de lipides) Surveillance tolérance ++ § Comment? Ø Dextro 3 h après branchement perfusion (0. 5 -1. 4 g/l) Ø Glycosurie si dextro > 1. 4 g/l § Risque: Ø Hypoglycémie : défaut d’apports augmentation Ø Hyperglycémie : § excès d’apports diminution (minimum 6 g/kg/j) § défaut d’utilisation : Insuline § défaut de protéines

Besoins en lipides ü Début : 0. 5 g/kg/j à partir du 3 e-4 e jour § En l’absence de phénomène inflammatoire (CRP<30 mg/l) § Possible sur VVP (en dérivation si perfusion d’attente ou dans la poche nutritionnelle) § Supplémentation en Carnithine (8 mg/kg/j) ü Augmentation : 0. 5 g/kg/j ü Objectif : 2 g/kg/j ü Surveillance tolérance § Clairance des lipides réduites chez les prématurés Ø éviter si atteinte hépatique, sepsis sévère § Dextro 3 h après branchement perfusion (0. 5 -1. 4 g/l) § Triglycérides plasmatiques

Besoins en protéines ü Début : dès J 1, entre 1 et 2 g/kg/j Ø 1 g/kg/j si > 1500 g Ø 1. 5 g/kg/j si 1000 -1500 g Ø 2 g/kg/j si < 1000 g ü Augmentation : 0. 5 g/kg/j ü Objectif : 3. 5 à 4 g/kg/j (2. 5 à 3 g/kg/j si NNAT) ü Surveillance : POIDS et Urée sanguine § Si apport excessif par rapport aux capacités métaboliques : acidose ( RA) et urée sanguine § Si apport insuffisant : gain pondéral insuffisant • Urée ↗ , croissance insuffisante : ↗ calories • Urée ↗ (> 11), croissance normale : ↘ apport protéique • Urée ↘ (<3), croissance insuffisante : ↗ apport protéique. § Rapport protido-calorique

Besoins en calcium et en phosphore 1. Calcium • • 40 à 60 mg/kg/j (30 pour NNAT) Objectif: Calcémie 2 à 2. 5 mmol/l • Calciurie : Ca+U/créat U < 2 2. Phosphore • • 35 à 45 mg/kg/j (35 pour NNAT) Objectif : Phosphorémie 1. 8 à 2 mmol/l

Besoins en électrolytes 1. Sodium : 2 à 4 mmol/kg/j • • • Besoins en sodium faibles 1 ers jours (perte d’eau et concentration du secteur extra-cellulaire) des besoins dans la 1ère semaine dus à l’immaturité rénale (fuite de sodium) jusqu’à 34 SA Objectif: – Natrémie 135 à 145 mmol/l – Natriurèse de sécurité 10 à 20 mmol/l – Clinique : prise de poids insuffisant ou excessive/oedèmes 2. Potassium : 1 à 2 mmol/kg/j – – A démarrer quand diurèse en place Objectif: kaliémie 3. 5 à 4. 5 mmol/l

Besoins en vitamines et oligoéléments 1. Vitamines variées : Ø Soluté multivitaminique § § Vitamines A, D, E, C, Vitamines B 1, B 2, B 3, B 5, B 6, B 9 Vitamine B 12 = acide folique Ex: Cernevit* § § 2 mg à la naissance 2 mg/semaine Ø Vitamine K 2. Oligoélément • • Zinc, Manganèse, Cuivre, … Fer : très faibles quantités dans préparations IV donc per os dès que alimentation entérale bien tolérée

Complications de l’alimentation parentérale 1. • • Technique Infections Mauvaises positions du KT Thromboses veineuses Obstruction du KT (contrôle des pressions) 2. Liées à la composition (cf) 3. Effets digestifs de l’alimentation parentérale totale • • • Atrophie intestinale Altération de l’intégrité de la muqueuse intestinale Réduction des fonctions de digestion et d’absorption Alimentation entérale à démarrer le plus précocément possible

Arrêt de l’alimentation parentérale ü Arrêt quand apports entéraux suffisants pour couvrir les besoins Ø 100 ml/kg/j si eutrophe et >1200 g Ø 120 ml/kg/j si RCIU ou <1200 g Ø LM supplémenté à 3 ou 4% d’éoprotine ü Diminution progressive des apports en sucres et en graisses 4 à 5 jours avant

Alimentation entérale Nombreux protocoles de services différents • Sonde – Nasogastrique – Orogastrique • Gavage – Gastrique – Duodénal • Gavage – Continu 3 h/3 – Discontinu : tulipe, 30’/3 h, 1/3 h, 2 h 30/3 h • Attitudes variés selon les centres • Pas de consensus • Peu de données scientifiquement établies • Ce qui marche ici, ne marche pas là • Effets démontrés des protocoles de services sur la qualité des soins • SUIVRE LES PROTOCOLES DE SERVICES +++

Alimentation entérale Tolérance digestive Immaturité intestinale 1. Œsophage Déglutition de LA à partir de 16 SA et terme Développement normal du tube digestif Ø Faible tonus du sphincter inférieur de l’œsophage Prévention du RGO Ø 2. Vidange gastrique Ø Ø Lente chez les prématurés Retardée par l’alimentation par SG 3. Motricité intestinale +++ Ø Ø Maturation de la motricité tardive : 32 -34 SA Réponse coordonnée adaptée à l’alimentation

Prise en charge du RGO

Vidange gastrique

Nutrition trophique ü Concept Ø Alimentation précoce (J 1 -J 8) Ø Non nutritive : 12 à 24 ml/kg/j ü Efficacité : Xples effets bénéfiques cliniques Ø Ø durée nutrition parentérale (-12 j) durée d’hospitalisation (-22 j) temps de transit des infections ü Mécanisme : Ø Induit une maturation précoce de la motricité intestinale +++ Ø Effets possibles sur l’atrophie intestinale et sur la maturation des fonctions d’absorption et de digestion ü Innocuité : pas d’ du risque d’ECUN

Alimentation entérale QUAND? ü Début : évaluation individuelle Ø Le plus tôt possible Ø Stabilité clinique : respiratoire et hémodynamique Ø Fonction protocole relatif au poids ü Augmentation : rythme individualisé Ø Fonction du poids / protocole de service Ø Attention! > 25 -30 ml/kg/j risque ECUN ü Objectif : ration complète Ø 160 ml/kg/j, Ø 180 ml/kg/j si RCIU ou faible gain pondéral Ø CROISSANCE 18 à 20 g/kg/j

Alimentation entérale COMMENT? ü Sonde gastrique oral ou nasal Ø jusqu’à 32 -34 SA Ø Puis évaluation régulière de la capacité à téter, stimulation de la tétée (biberon / DAL, tasse, seringue, sein) Attention! position SG à contrôler régulièrement (++ si malaises, régurgitations lors des gavages) NB: sonde jéjunale : abs lipides, mortalité ü Rythme Ø Continu 3 h/3 = DGC jusqu’à 1200 g / si mauvaise tolérance Ø Discontinu = DGD (2/3 h, 1/3 h, 30’/3 h, tulipe) ü Succion nutritive = sucette au moment des gavages ++ quand DGD courte Meilleur développement succion et transition vers tétée

Alimentation entérale SURVEILLANCE ü Vomissements, régurgitations ü Examen abdominal : § § Distension abdominale, rapide du PO (>2 cm) Circulation collatérale, visibilité des anses Mobilité et coloration de l’abdomen DOULEUR / SENSIBILITE à la palpation ü Selles : nombre, consistance, SANG ü Tolérance respiratoire et générale : § Sa. O 2 et FC per et postprandial § DéSa. O 2, BC, apnées ? ü Résidus gastriques

Surveillance des Résidus Gastriques ü Avant chaque repas en DGD ou /8 h en DGC ü Si >20% du repas précédent ou sales/bilieux/sanglants Avis médical obligatoire ü En fonction des RG et de l’examen clinique : +/- réalisation d’un ASP • Continuer sans déduire quantité de résidus • Sauter un repas • Arrêter l’alimentation TOUTE SUPPRESSION D’UN REPAS RELEVE D’UNE PRESCRIPTION MEDICALE NB: Nécessité d’un compensation hydrique si saute plus d’un repas

Alimentation entérale QUEL LAIT? Lait maternel +++ ü Tous les prématurés <1500 g/<32 SA + Si possible, >1500 g jusqu’à 100 ml/kg/j ü Toujours ENTIER (= non dilué) ü Non enrichi jusqu’à 70 ml/kg/j (complément IV) ü Enrichi progressivement avec Eoprotine* Ø de 1% à 3 ou 4%, Ø +1%/j ou /48 h en fonction tolérance Ø Contient des protéines de LV et osmolarité ü Poolé puis personnalisé si AM, pasteurisé ü Jusqu’à 1500 g quelque soit le désir d’AM ü Don de lait cru soumis à précaution ++, après 32 ou 34 SA selon les services

Autres suppléments possibles Adapter à la croissance Si gain pondéral insuffisant 1. Urée sanguine Ø <2 mmol/l protéines • Ø Protéine Instant* 1 à 2 g/kg/j >2 mmol/l calories a. Lipides: 1 puis 2% • • Emulsion lipidique Liquigen* (1 ml=0, 5 g lip)(2 ou 4 ml/100 ml de lait) Solution lipidique Liprocil* (1 ml=1 g lip)(1 ou 2 ml/100 ml de lait) b. Glucides : Dextrine Maltose* 1 à 3% 2. Natrémie (<135) et natriurèse (<10) Ø Ø 2 à 4 mmol/kg/j de sodium (Na. Cl 10 ou 20%) réparti dans les rations de lait

Alimentation entérale Conduite de l’alimentation

Allaitement artificiel Préparations à base de LV pour prématurés ü Adaptés aux besoins nutritionnels et aux capacités métaboliques des prématurés ü Composition différente selon les fabricants ü ≠ préparations pour nourrissons (lait 1 er âge) Ø énergie, protéines, minéraux, calcium, vitamines Ø Composition lipidiques proche du LM (AGPI) ü Remarque: Hydrolysat (Prégestimil, Nutramigen…) § Non adapté aux prématurés, composition ≈ LA 1 § Uniquement si tableau évocateur d’IPLV, pour reprise alimentation si pas de LM § Durée la plus brève possibles § Utilisation des plus hydrolysés

Alimentation entérale Suppléments nutritionnels

En pratique • • Alimentation entérale dès que possible Par lait maternel si < 1500 g Augmentation progressive des apports Complément parentéral initial souvent nécessaire (< 1900 g) • Par sonde gastrique en débit continu ou discontinu ou tétée • Mise au sein dès que possible : 33 -34 SA

En pratique A la sortie des services • Restriction de croissance postnatale – +++ enfants de PN < 1500 g – 40 à 50% <-2 DS à la sortie – ≈ 20% des eutrophes à la naissance <-2 DS à la S • Alimentation spécifique jusqu’à terme théorique + 1 mois (3. 5 à 4 kg) – Sein exclusif ALD (compensent par prise quantités++) – Si LM au biberon : supplémentation (2000 -2300 g) – Si AA : « Prélait » jusqu’à 3, 5 kg au moins

CONCLUSION • Alimentation du prématuré est – À débuter dès que possible – A augmenter dès que possible – A surveiller • Privilégier lait maternel +++ • Chaque centre a ses habitudes de prescription

Intérêt de l’allaitement maternel Allaitement Maternel Renforcement du lien mère-enfant Lait de mère Diminution du risque d’ECUN Acide Gras Poly. Insaturés (AGPI) Flore intestinale