VELAMENTS NAVLESNORSINSERTION VASA PRVIA Revision af del af

VELAMENTØS NAVLESNORSINSERTION & VASA PRÆVIA Revision af del af guideline: Anomalier i placenta, navlesnor og fosterhinder fra 2017

SANDBJERG 2017 • Anomalier i placenta, navlesnor og fosterhinder godkendt som ”status dokument” med få ændringer • UNDTAGEN • Velamentøs NS insertion: Skal der skannes for dette, hvorfor? Tid? • Vasa prævia: Indlæggelsestidspunkt og forløsningstidspunkt • Overordnet : Mere evidens og flere tal! 2

GRUPPEN 2017 -18 • • Richard Farlie ÆV Herning Thorbjørn Jonsson YV Esbjerg Najaaraq Lund YV Horsens Lærke K. Moser YV Kolding Signe Thorlaksen YØ Bispebjerg Laura Vase ÆV Randers Lise Lotte Torvin Andersen ÆV Odense (Tovholder) Christina Hjørnet Kamper ÆV Aarhus (Tovholder) 3

DISPOSITION • Case(Christina) • Velamentøs navlesnorsinsertion (Lærke) • Vasa Prævia (Najaaraq) • Diskussion 4

CASE 1 FRA PERINATAL AUDIT, REGION MIDT 2. gangsfødende – Tidligere normal graviditet og vaginal fødsel – 1+2. trim scan ia dog potentiel placenta prævia – GA 34+1: Placenta bagvæg højt – Ukompliceret graviditet – Billeder fra hhv GA 19+1 og 34+1

CASE 1 39+5 • 19. 03 - ringer med vandafgang kl 18. 30. klart vand ingen blødning. Aftaler kontrol på fødegangen kl 22. 30 • • 20. 40 - ringer, 1 dl stort koagel og let blod-tilblandet fostervand, blødningen nu ophørt. Kører selv i egen bil, da dette vurderes at være hurtigst og ok da blødning er ophørt. Kommer straks. 20. 55 - tages straks på fødestue. Bind med stor mængde klart/lyserødt forstervand, med let blodige rester og et enkelt enkronestort koagel. Forsøges at lytte hjertelyd, ikke muligt • 21. 08 - der kaldes læge og jsv, samtidig forsøges at påsætte caputelektrode uden held, og i forbindelse hermed rigeligt blod-tilblandet fostervand. • 21. 13 - skanning viser hjerte med ganske let bevægelighed, ikke egentlig kontraktion, skønnes terminal hjerteaktion. Meldes gr 1 sectio. • 21. 18 - forløses 1 bleg dreng, overdrages til pædiater umiddelbart efter forløsning. • 21. 20 - bestilles 0. neg blod til barnet.

CASE 1 • Barn Apgar 1/1, 2/5, 4/10. Ph 6, 81 BE -18 • Dør 3 dage gammel • Beskrivelse af placenta: Vasa prævia med koagel på stort kar som findes defekt

CASE 2. P 0 40+0

VELAMENTØS NAVLESNORSINSERTION

VELAMENTØS NAVLESNORSINSERTION • Definition velamentøs navlesnorsinsertion (VCI): • Navlesnoren insererer i hinderne. • VCI findes i 1 -2, 4% af singleton-graviditeter • Marginal navlesnorsinsertion: • Navlesnoren insererer < 2 cm fra kanten på placenta. • Trophotrofisme teori

DIAGNOSE OG TIDSFORBRUG - VCI • Prospektivt studie, 587 fostre undersøgt i forbindelse med 18 -20 ugers ULS • NS-Insertionsstedet blev visualiseret hos 99, 8% (586/587) • Tidsforbruget var gennemsnitligt på 20 s, 95% blev visualiseret inden for 1 min • VCI fundet i 4 singletongrav og to gemelligraviditeter, dvs hos 6 fostre • 5 fostre havde VCI ved fødslen og 1 havde normal insertion • Således: 100% sensitivitet og 99, 8% specificitet Nomiyama et al: Ultrasound Obstet Gynecol, 1998

DIAGNOSE OG TIDSFORBRUG- VCI • Prospektiv undersøgelse, 1 -årig periode • 533 singleton graviditeter undersøgt til 1. trimester-skanning • Tidsforbrug mindre end 30 sek • VCI identificeret i 5 tilfælde • Diagnosen sikret ved misdannelsesskanning og efter fødsel Sepulveda, J Ultrasound Med, 2006

EVIDENS - VCI • 4 populationsstudier Evidensgrad 2 b • 23906 cases • 4 prospektive studier, der undersøger tidsforbrug ved skanning for CI og sensitiviteten Evidensgrad 1 b • 74 cases (antal skannede: 5115) • 3 case-kontrol studier Evidensgrad 3 b • 376 cases • 1 metaanalyse der undersøger risikoen for præterm fødsel Evidensgrad 2 a

Velamentøs navlesnorsinsertion (VCI) Kliniske rekommandationer Man bør overveje at undersøge navlesnorsinsertionen i forbindelse med Styrke af rekommandation C B 2. trimester-scanningen. Ved fund af VCI ved abdominal ULS bør man, hvis placenta sidder i nedre halvdel af uterus, supplere med vaginal ULS for at udelukke vasa prævia. Ved fund af VCI bør man overveje tilvækstscanning, fx GA uge 32. C Ved fund af VCI bør man overveje overvågning med kontinuerlig CTG C under fødslen. 14

REKOMMANDATION - VCI • Ved fund af VCI ved abdominal ULS, bør man, hvis placenta sidder i nedre halvdel af uterus, supplere med vaginal ULS for at udelukke vasa prævia. • Rekommandationsgrad B.

VCI OG VASA PRÆVIA • Der er øget risiko for vasa prævia ved VCI. • Case-kontrol studie fra Japan • Fandt 3 tilfælde ud af 168 fødsler med VCI, og 0 hos 16. 797 kontroller. Hasewaga J et al, 2009   • Prospektivt studie, der undersøgte navlesnorsinsertion ved misdannelsesskanning. • Man skannede 587 fostre og fandt VCI i 4 singleton graviditeter og 2 gemelli. • Hos 2 af disse fandt man vasa prævia. Nomiyama M et al. 1998

VCI OG VASA PRÆVIA • Risikoen for vasa prævia er højere ved lavt implantationssted af placenta, derfor kun anbefalet vaginal ULS ved lavtsiddende placenta. Hasegawa 2011

REKOMMANDATION - VCI • Ved fund af VCI bør man overveje tilvækstscanning, fx GA uge 32. • Rekommandationsgrad C

VCI OG VÆKSTHÆMNING • VCI giver øget risiko for SGA • Populationsstudie fra Norge, der har set på alle fødsler ml 1999 og 2009 (i alt 634. 741) finder 14% med VCI med fødselsvægt under 10 -percentilen mod 7% uden VCI. OR=1, 88 (95% CI 1, 76 -2, 01) Ebbing C et al, PLo. S One. 2013 • Metaanalyse fra 2015, der undersøger risikoen for præterm fødsel, men havde fødselsvægt som sekundært outcome fandt ligeledes OR=1, 69 (95% CI 1, 56 -1, 82) for SGA Vahanian SA, Am J Obstet Gynecol. 2015

VCI OG VÆKSTHÆMNING • For at opspore fostre med væksthæmning anbefales tilvækstskanning mhp videre håndtering af resten af graviditeten. • Uge 32? • Ingen evidens for i hvilken gestationsalder man bør udføre tilvækstskanning.

REKOMMANDATION - VCI • Ved fund af VCI bør man overveje overvågning med kontinuerlig CTG under fødslen. • Rekommandationsgrad C

VCI OG CTG: HVORFOR CTG ? I et amerikansk systematisk review og metaanalyse er der ved VCI ca fordoblet risiko for asfyxi og perinatal død. • Perinatal død RR 2, 15 (95%CI 1, 84 -2, 52) • Asfyxi ( under 7 efter 5 min) RR 1, 96 (95%CI 1, 71 -2, 25) Vahenian et al, 2015 Et norsk populationsstudie med 9500 VCI cases viser risiko for • Perinatal død OR 2, 14 (1, 83 -2, 52) • ved fødsel efter GA 37 OR 3, 3 (95% CI 2, 5 -4, 3) • Apgar <7/5 OR 1, 87 (95% CI 1, 66 -2, 10) Ebbing C et al, PLo. S One. 2013

BEGRÆNSET ANTAL STUDIER VEDR VCI OG CTG • Et japansk prospektivt kohorte studie n=3446, VCI hos 40 (1, 2%) • Undersøgte lokalisation af VCI (nedre, midt eller fundus), analyserede CTG’er og målte længden af aberrante kar • Fandt variable decelerationer hos 15% med normal navlesnorsinsertion, hos 63% med øvre+middel VCI og hos 80% med nedre VCI Hasagawa et al 2006

REKOMMANDATION - VCI • Man bør overveje at undersøge navlesnorsinsertionen i forbindelse med 2. trimester-scanningen • Rekommandationsgrad C

HVORFOR SCANNE FOR VCI? • VCI øger risiko for: • Vasa prævia • FGR • Asfyxi og perinatal død • Ved at konstatere tilstanden kan man: • Forebygge uerkendt vasa prævia pga VCI • Opspore FGR • Forbedre overvågning under fødsel med kontinuerlig CTG

NUMBER NEEDED TO SCREEN (NNS): • Hvis vi forudsætter, at • 100% detektionsrate af VCI ved screening • 100% af de børn der dør af VCI-relaterede komplikationer kan reddes • Skal vi scanne 8250 fostre for VCI for at forebygge 1 dødsfald • ~ 7 -8 dødsfald om året i Danmark

VASA PRÆVIA DO 431 E VASA MEMBRANARUM PRAEVIA 27

DEFINITION Tilstand, hvor føtale kar i hinderne passerer forbi orificium internum i ≤ 2 cm’s afstand Vasa prævia type 1 Vasa prævia type 2 Tegning: Richard Farlie 28

BAGGRUND • Sjælden tilstand, incidens i nyere opgørelse 0, 6 pr. 1000 (≈36 om året i DK) (Ruiter 2016) • Høj dødelighed i uerkendte tilfælde – op til 40 % (Sullivan 2017) • Lav dødelighed ved antenatal diagnostik og korrekt håndtering (Catanzarite 2016, Bronsteen 2013, Sullivan 2017, Swank 2016) • Nemt at diagnosticere (Ruiter 2015, Nomiyama 1998) 29

EVIDENS Evidensgrad: • 5 case-serier (156 cases) 4 • 2 retrospektive case-kontrol-studier (72 cases) 3 b • 1 prospektivt populationsbaseret kohortestudie 2 b (63 cases) • 1 review (325 cases, kun risikofaktorer, ikke udfald) 3 a • 3 nationale guidelines (USA, Canada og UK) 30

RISIKOFAKTORER • 1 eller flere risikofaktorer til stede i 80 -95 % med VP: • • Placenta prævia i 2. trimester (NNS: 63), IVF-/ICSI-graviditet (NNS: 260), biplacenta/bilobær placenta (NNS: 37), navlesnorsinsertion i nederste tredjedel af uterus ved 1. trimesterscanningen (NNS: 6), • flerfold (NNS: ukendt) • velamentøs navlesnorsinsertion (NNS: 13). • NNS: Number Needed to Screen (Ruiter 2016) 31

DIAGNOSTIK • Transvaginal UL med Doppler • Sensitivitet og specificitet op mod 100 % (Ruiter 2015) • Kontrol i 3. trimester – spontan resolution hos op mod 25 % (Swank 2016, Rebarber 2014) • Biokemi? • Nogle studier har vist en sammenhæng mellem lav PAPP-A/høj β-h. CG og VP samt velamentøs navlesnorsinsertion (Hasegawa 2011, Melcer 2017) 32

Nørgaard LN et al Ugeskrift for læger. 2012; 174: 2947. 33

HÅNDTERING • Forløsning ved elektivt sectio før vandafgang eller regelmæssige veer forekommer • Forløsning så sent, at de fleste komplikationer ved præterm fødsel reduceres mest muligt 34

HVORDAN FINDER VI SÅ DET TIDSPUNKT? • Samme risiko for præterme veer og PPROM som baggrundsbefolkningen (Robinson 2011, Oyelese 2004) • Canada, USA og UK: Overvej indlæggelse og steroid uge 28 -32, sectio uge 34 -37 (Gagnon 2017, Sinkey 2015, RCOG 2011) • Kun ét af de fundne studier kigger på indlæggelse vs. ambulant håndtering (Sullivan 2017) 35

36

RISIKOSTRATIFICERET HÅNDTERING: • Ambulant vurdering hver/hver anden uge med cervixscanning • Steroid-administration ved truende for tidlig fødsel • Evt. indlæggelse • Sectio uge 35 -37 efter individuel vurdering (Golic 2013, Maymon 2017) 37

ja Vasa prævia Fødsel på center med neonatologisk og obstetrisk ekspertise Obstetrisk anamnese med præterm fødsel eller senabort ja Nej Risiko for præterm fødsel: Cervixlængde Kontraktioner Blødning. Tocomåling og cervixsc x 1/uge Nej Frit oversat efter Golic 2013 høj risiko for præterm fødsel: • Indlægges(ved symptomer) • corticosteroider(<GA 34+0) • Kejsersnit afh. af symptomer Lav risiko for præterm fødsel: • ugentlig evaluering • ingen corticosteroid • indlægges GA 32 -34 • kejsersnit GA 35 -37 38

BLØDNING – HVAD SÅ? • I case-serie med 60 cases: vaginalblødning hos 25 (42 %), gennemsnitligt uge 30, 3 (± 4. 2 uger) • 6 blev forløst ved første blødningsepisode, heraf 2 akut. • De resterende 19 blev forløst gennemsnitligt 21 dage senere (2 -72 dage) (Bronsteen 2013) 39

Resume af evidens Vasa Prævia Evidensgrad En eller flere af følgende risikoindikatorer er til stede i 80 -95 % af graviditeter med VP • • • 3 a Placenta prævia i 2. trimester (NNS: 63) IVF-/ICSI-graviditet (NNS: 260) Biplacenta/tvedelt placenta (NNS: 37) Flerfold (NNS: ukendt) Velamentøs navlesnorsinsertion (NNS: 13) Navlesnorsinsertion i nederste tredjedel af uterus ved 1. trimester-scanningen (NNS: 6) I parentes angivet number needed to screen (NNS) for at finde ét tilfælde af vasa prævia. Transvaginal ultralydsscanning med Doppler kan detektere de fleste 2 a tilfælde af vasa prævia med sensitivitet og specificitet tæt på 100 %. 4 Der er ikke evidens for, at indlæggelse bedrer prognosen. Ikke alle vaginalblødninger ved kvinder med VP medfører behov for 4 akut forløsning. 40

Kliniske rekommandationer Vasa Prævia Styrke Ved fund af velamentøs navlesnorsinsertion, tvedelt placenta eller regredieret placenta prævia bør man undersøge for vasa prævia med TVUL med Doppler. Ved cervix-scanning af flerfoldsgraviditeter bør man bruge Doppler for at udelukke vasa prævia. Forløsning bør foregå som elektivt sectio i GA 34+0 - 37+0. Timing fastlægges ved hver enkelt kvinde ved gentagne vurderinger af risiko for præterm fødsel med 1 -2 ugers mellemrum Ved PPROM foretages akut forløsning efter vurdering af fosterets tilstand. Ved vaginalblødning etableres fosterovervågning hurtigst muligt og der forløses akut ved påvirket foster. B Indlæggelse kan overvejes fra uge 32 alt efter kvindens risiko for præterm fødsel og ønsker. C Kortikosteroider bør ikke administreres rutinemæssigt, men efter individuel vurdering i henhold til DSOG’s guideline herfor. C B C B 41

DISKUSSIONSPUNKTER: • VCI: • Skal der skannes i 2. trimester? • Vasa Prævia: • Indlæggelse kan overvejes fra uge 32 alt efter kvindens risiko for præterm fødsel og ønsker. (C) • Forløsning bør foregå ved elektivt sektio i GA 34+0 -37+0. Timing fastlægges individuelt ved gentagne vurderinger af risiko for præterm fødsel med 1 -2 ugers interval jvf flowchart 42