TRAUMATISMELE CUTANATE I ALE ESUTURILOR MOI TRAUMATISMELE CUTANATE

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI • DEFINIȚII : - TRAUMATISM – ansamblul manifestărilor locale și sistemice produse de un agent vulnerant asupra organismului - ȚESUTURI MOI – piele, țesut conjunctivoadipos, mușchi, fascii, sinoviale, vase sangvine, limfatice, nervi

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI • Clasificare, după : -interesarea tegumentului: -închise (contuzii) -deschise (plăgi ) - numărul leziunilor : - unice - multiple - etiologie

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI • Clasificare, după : -agentul vulnerant: -mecanice (cele mai frecvente) -termice -electrice -chimice -prin iradiere -explozii nucleare

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile • Definiție – Contuzie = rezultatul acțiunii unui agent vulnerant asupra organismului , ce produce leziuni de întindere și profunzime variabilă, dar cu păstrarea integrității tegumentului asupra căruia acționează. • Clasificare clinică: -superficiale -profunde

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile • Contuzii superficiale: -echimoza -hematomul -seromul • Contuzii profunde: -musculare -osteo-articulare -capsulo-ligamentare -tendinoase -vasculare -nervoase - SINDROMUL DE STRIVIRE

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile superficiale: • Echimoza : -cea mai simplă contuzie superficială - urmarea acțiunii unui agent vulnerant de mică intensitate - Ana-pat – leziuni la nivelul capilare subtegumentare, dilacerarea lor și îmbibarea țes subcutan cu sânge - apare în zona de impact sau la distanță – zone bine vascularizate (fractură bază craniu – echimoza periorbitară) -apariția imediată = traumatism superficial -apariția tardivă – poate fi semn de contuzie profundă și trebuie dgs și tratate eventuale leziuni profunde ce pot fi o urgență imediată

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile superficiale: • Echimoza : -evoluție – resorbție spontană în 14 – 21 zile -ciclu caracteristic de modificări de culoare: inițial-primele ore –roșiatică=vasodilatație și Hb. O 2 apoi 2 -3 zile vilacee-albastră apoi, datorită bilirubinei virează spre cafeniu spre final, după ziua 7 , gălbuie

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile superficiale • Hematomul: -colecție sangvină subdermică de volum variabil -clinic – masă tu superficială, sensibilă la palpare remitent – elastică sau fluctuentă -delimitat (circumscris)- bine delimitat, moale, apare acolo unde planul osos e imediat sub piele (fața ant a tibiei) sau -difuz – fuzează pe tecile vasculo-nervoase în interstițiile musculare

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile superficiale • Hematomul pulsatil sau pseudoanevrismul -formă particulară de hematom circumscris – comunică cu o arteră și prezintă pulsații sincrone cu pulsul -risc emboligen pentru distal

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile superficiale • Hematomul : -dimensiuni variabile funcție de vasul lezat și laxitatea țesutului în care se produce sângerarea -crește până când presiunea din cavitatea hematomului o depășește pe cea din vasul lezat. -Tratament – cele mici – resorbție spontană ( aplicații reci, umede, ungvente AINS sau cu heparină) -cele mari – conservator (dacă însoțec fracturi) - chirurgical (restul): - incizie, evacuare - lavajul cavității restante - hemostază, drenaj

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile superficiale • Seromul : -formă rară de contuzie superficială -agentul vulnerant acționează tangențial asupra organismului cu clivarea țesutului subcutan de aponevroză dar fără leziuni vasculare -colecție relativ bine delimitată de limfă cu acumulare progresivă, nedureroasă, cu bombarea pielii suprajacente și formă variabilă cu poziția -se poate resorbi spontan f. lent sau se poate suprainfecta

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile superficiale • Seromul : Tratament -puncție evacuatorie - un punct situat în țesut sănătos, superior de colecție (evitare fistulă serolimfatică) și bandaj moderat compresiv. În caz de refacere -incizie și drenaj aspirativ al colecției - în caz de suprainfecție – incizie și drenaj aspirativ

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile profunde: • Contuzia fasciilor și aponevrozelor : - de obicei neobservate (asociere cu leziuni de mușchi și vase) -uneori vindecare cu osificare heterotopică = apariția de țesut osos la nivelul liniei de cicatrizare (m ales la fascia lata) -datorită asocierii frecvente cu traumatisme musculare trebuie exclus un sindrom de compartiment

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile profunde: • Contuzii musculare: - hematom profund, subaponevrotic , în loja m. - prin ruperea parțială a fibrelor m. și lezarea vaselor sangvine de la acest nivel -clinic – durere locală intensă de repaus și exacerbarea ei la contracția m. interesat sau mobilizare pasivă a segmentului lezat -examen obiectiv- Inspecție- bombare tegument suprajacent, după 48 -72 ore apare echimoza (uneori poate fi la distanță de locul contuziei)

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile profunde: • Contuzii musculare: - palpare – tumefacție imprecis delimitată, de dimensiuni variabile, sub aponevrotică, cu mobilitate redusă , în momentul contracției active devine fixă - Confirmare dgs – lichid hematic la puncție Evoluție naturală: -vindecare cu formare de țesut cicatriceal conjunctivo -fibros , nefuncțional sau complicații: -infecție (risc mare), uneori gangrenă gazoasă/ fasceită necrozantă - compresiune venoasă / arterială - interesarea unui vas mare în loja musculară

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Contuziile profunde: • Contuzii musculare: Tratament -intervenție chirurgicală de urgență : -incizie largă de degajare -evacuare hematom -hemostază -lavaj antiseptic al cavității -drenaj

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Alte tipuri de contuzii: • Contuzii tendinoase, vasculare, nervoase, osteoarticulare, capsulo-ligamentare, • În traumatisme puternice torace / abdomen pot apare leziuni de organe interne parenchimatoa se ( leziuni ficat/splină cu hemoragie imediată sau în doi timpi intra sau retroperitoneală ) sau cavitare ( stomac, duoden, intestin sunțire, colon, V. U. – cu peritonită acută).

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Sindromul de strivire • Prin compresiune musculară prelungită • Gravitate mare datorită multiplelor disfuncții organice produse de leziunile locale postcontuzionale • Cea mai caracteristică = insuficiența renală acută (uneori poate fi ireversibilă -- deces) • Clinic - 3 stadii

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Sindromul de strivire • Clinic - 3 stadii -stadiul 1 – imediat postcontuzională, nedegajat: -leziuni musculare importante -eliberare mioglobină (nefrotoxică) -gravitatea IRA de mai târziu – direct proprțională cu masa musculară devitalizată -stadiul 2 – perioada după degajare. Starea de șoc: -edem mare al extremității, flictene, echimoze -sechestru lichidian în m. striviți – scade volumul circulant – stare de șoc

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Sindromul de strivire • Clinic - 3 stadii -stadiul 3 – perioada IRA , produsă de: -colpas vascular -eliberare de miglobină -perturbarea microcirculației renale -tulburări electrolitice -distrugeri tisulare întinse

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Clasificare : - după agentul vulnerant: - Mecanice – Prin contuzie – Prin înțepare – Prin tăiere – Prin împușcare – Prin mușcare - Termice -Chimice -prin radiații (Radionecroze)

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Clasificare - după caracterele morfopatologice: - după număr – unice – multiple - după timpul scurs de la producere – Recente – Vechi (peste 6 ore) - după regiunea topografică - după evoluție: – Simple – vindecare per primam – Complicate (infectate) – vindecare per secundam

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Clasificare - după caracterele morfopatologice: - după profunzime – Superficiale – Profunde – Penetrante (soluții de continuitate la nivelul cavităților: pleurală, pericardică, peritoneală) -Simple -cu leziuni viscerale – Nepenetrante (nu interesează cavitățile organism) -Simple -cu leziuni viscerale

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin contuzie: - prin strivire, zdrobire, tracțiune, torsiune – distrucții masive de țesuturi, -plăgi multiple cu margini anfractuoase cu punți de legătură între marginile plăgilor -însoțite de arii sau lambouri devitalizate - aspectul plăgii ține de: – modalitatea de producere – particularitățile agentului traumatic – regiunea interesată

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin contuzie: - formă particulară – plaga prin avulsie = decolare mare de tegument și țesut celular subcutanat -risc mare de infecție datorită țesuturilor devitalizate (anaerobi !) -riscul de infecție e crescut de retenția de corpi străini (pământ, îmbrăcăminte, fragmente din corpul contondent)

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin înțepare: - prezintă o plagă cutanată la locul de pătrundere, un canal și , uneori, locul de ieșire -aspectul locului de pătrundere depinde de frma și dimensiunile instrumentului înțepător. Poate fi plagă punctiformă sau în formă de fantă -severitatea depinde de traiectul parcurs de agentul vulnerant -risc infecțios crescut din 2 motive: - posibila retenție de resturi de agent vulnerant - formarea de cavitate închisă prin închiderea OE

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin înțepare – forme clinice particulare: - Înțepăturile cu oase de porc – Boala gospodinelor sau a bucătarilor – În jurul înțepăturii - placard dureros, eritematos, edem - Plăgile prin mușcătură de șarpe veninos – Local – eritem, edem, durere moderată – în cazuri grave zone de necroză – Gravitatea depinde de tipul de venin, cantitatea injectată, zona afectată – Sistemic – astenie, grețuri, vărsături, h. TA, dispnee, eventual crampe musculare, parestezii, paralizii.

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin înțepare – forme clinice particulare: - Înțepăturile de insecte -grave din 2 motive: - reacțiile generale pe care le pot produce (șoc anafilatic, reacții anafilactice) - răspândirea unor boli (malarie) - În România – cel mai frecvent – albine și păianjeni

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Plăgile prin înțepare – forme clinice particulare: - Înțepăturile de insecte - Albine – venin cu serotonină, histamină, hialuronidază, fosfolipaze – intens alergogene– local reacție intens ertitematoasă, pruriginoasă, edem perilezional și durere vie. - 1 -3% reacții sistemice (până la deces) - Manifestările depind de sensibilitatea individuală, nr de înțepături și precocitatea tratamentului - Păianjeni – venin neurotoxic (eliberare crescută de neurotransmițători ) –fasciculații, parestezii, rigiditate, crampe musculare, dispnee, tahicardie, hipertensiune.

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin tăiere : - margini netede, drepte, regulate - lungimea depinde de lungimea muchiei agentului vulnerant și mișcarea lui - risc infecțios mai mic decât plăgi contuze / înțepate - gravitatea lor depinde de: - gravitatea hemoragiei externe pe care o produc - profunzime și traiect –caracter perforant / penetrant cu leziuni oragne parenchim /cavitare

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin împușcare : - orificiu de intrare, traiect, orificiu de ieșire -orificu de intrare- distrucții minime, aprox diam proiectil - traiect- prin energia cinetică a proiectilului efect tip exploziv – undă de șoc – distrugeri sub formă de con de penetrație, cu baza la periferie și vârf la locul opririi proiectilului - dacă proiectilul e retenționat – plagă unipolară - dacă există orificiu de ieșire – plagă bipolară (orificiu de ieșire mai mare - 5 -6 X și anfractuos) - plaga în seton – formă particulară - proiectil ce străbate doar țes. superficiale, supraaponevrotice

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin mușcătură : - mușcătură = orice penetrare a tegumentului cu dinții - plăgi compuse, combină mai multe mecanisme: înțepare, zdrobire, tăiere, dilacerare - datorită conținutului mare de germeni din salivă , infecțiile plăgilor sunt plurimicrobiene (cu atât mai severe cu cât caracterul contuz și distrucțiile tisulare sunt mai importante -forme particulare – de om, câine, pisică

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin mușcătură – mușcătura de pisică: - deși punctiforme, sunt profunde (chiar și osoase) • Plăgile prin mușătură de câine: - risc infecțios mai mic decât cele de om / pisică - leziuni tisulare mai grave (depinde de câine) • Tratament (ptr ambele) - toaletă - explorare chirurgicală -tratament antibiotic - profilaxie Tetanos și Rabie

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Traumatismele deschise – plăgile • Plăgile prin mușcătură -Tratament (ptr ambele) - profilaxie Tetanos - ATPA -profilaxie Rabie – animal dispărut, rabie, - animal mort / sălbatic ce va fi omorât – capul se trimite la lab – rezultat negativ – oprire vaccinare - animal domestic – observat 10 zile, fără semne de boală -profilaxia doar dacă apar semne de turbare la animal -Profilaxie – Imunglobulină umană antirabică( poate fi adm până la 7 zile de la prima vacc) și vaccin antirabic - 5 doze: - Doza 1 – IG antirabică + vaccin (seringi diferite) - Dozele următoare – vaccin ziua 3, 7, 14, 28. -persoanele cu antecedente de vaccinare nu primesc IG

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Fiziopatologia cicatrizării plăgilor factorii care influențează vindecarea plăgilor: - vârsta pac (pac tineri – vindecare mai rapidă) - infecția locală- întârzie cicatrizarea - malnutriția –întârzie cicatrizarea (e necesar un aport proteic important) - DZ, h-proteinemia, h-vitaminoze A, B 1, B 2, B 6, C, deficit oligoelemente (Cu, Zn) întâzie vindecarea -vascularizația perilezională – cu cât e mai bună, cu atât mai rapidă și mai de calitate e cicatrizarea

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Fiziopatologia cicatrizării plăgilor factorii care influențează vindecarea plăgilor: - oxigenarea tisulară – dacă scade- fibroblaștii nu pot sintetiza colagen, scade activitatea factorilor de creștere umorali, scade angiogeneza, epitelizarea, procesele fibroplastice - AIS în primele zile – întârzie cicatrizarea - iradierea precoce – întârzie mult vindecarea Faze fundamentele în vindecarea plăgilor: -inflamatorie -proliferativă -de remodelare

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Fiziopatologia cicatrizării plăgilor Faze fundamentele în vindecarea plăgilor: -faza inflamatorie - primele sosite –PMN – predomină 24 -48 h, au rol de a curăța plaga –fagocitează detritusuri celulare, bacterii, corpi străini - ziua 3 – monocite– devin macrofage – continuă curățarea plăgii dar secretă și peptide specifice cu rol de activare fibroblaști, celule endoteliale și epiteliale - tardiv – limfocitele – secretă Interleukine – reglează activitatea colagenazelor

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Fiziopatologia cicatrizării plăgilor Faze fundamentele în vindecarea plăgilor: - faza de proliferare -zilele 4 – 21 - migragre fibroblaști pe traseul matricei de fibrină și fibronectină (depun glicoproteine, acid hialuronic, glicosaminoglicani; secretă fibrile de colagen) - se dezvoltă o rețea de capilare de neoformație la nivelul plăgii importantă ptr aportul nutritiv și de O 2 necesar în special fibroblaștilor

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Fiziopatologia cicatrizării plăgilor Faze fundamentele în vindecarea plăgilor: - faza de remodelare -cea mai lungă (z 8 – 1 an) -odată cu apariția țes de granulație, după ce keratinocitele au început cicatrizarea acestuia - începe cu regresia vascularizației și țesutului de granulație anterior și are 2 faze: - contracție – miofibroblaștii - reorientarea fibrilelor după liniile de forță. Marginile plăgii sunt împinse peste lipsa de substanță – scade aria de reepitelizare - remodelare – a colagenului, înlocuire colagen III cu colagen I.

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Principii de tratament ale plăgilor simple - Toaleta locală a plăgii - spălare cu apă și săpun a tegumentelor adiacente - raderea pilozității - lavaj cu soluții antiseptice - Curățarea mecanică a plăgii – îndepărtarea chirurgicală a țes devitalizate și corpilor străini - Explorarea plăgii – inventarierea leziunilor - Excizarea țesuturilor necerozate - Hemostaza

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Principii de tratament ale plăgilor simple - Rezolvare leziuni asociate (specialist): nervi, vase, tendoane, oase, ligamente/capsule - Antibioterapie bactericidă - Profilaxie antitetanică - Sutura plăgii - per primam – plăgi recente (sub 6 ore), curate, netetanigene - per secundam- plăgi vechi, intens contaminate, infectate

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Principii de tratament ale plăgilor complexe: - Cele mai frecvente – la nivelul membrelor - Cele profunde pot interesa vase mari, nervi, tendoane, fracturi osoase - Tratamentul începe cu toaletă riguroasă și îndepărtare corpi străini urmată de explorare. - Secvențe operatorii principale - reducere și fixare fracturi - reparare tendoane - anastomoze vasculare (pas 3 doar dacă nu sunt semne de ischemie critică, altfel = pas 1) - reconstrucție nervi - închiderea plăgii - sutură per primam - în caz de defecte mari – grefe de piele sau lambouri

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Principii de tratament ale plăgilor complexe: - Lamboul – unitate tisulară ce poate fi transferată dintr-o zonă donatoare în una receptoare păstrându-și propiul pedicul vascular Clasificare – în funcție de : - structură - simple – cutanat, muscular etc. - compozite- musculo-cutanat, osteo-musculocutanat - relația dintre zona donatoare și cea receptoare: - local - regional - la distanță

TRAUMATISMELE CUTANATE ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI Principii de tratament ale plăgilor complexe: - Lamboul - Clasificare – în funcție de : - conexiunile existente lambou - zona donatoare: - pediculate – există legatură cu zona donatoare - libere- fără legături cu zona donatoare - tipul mișcării date lamboului ptr acoperirea defectului (avansare, transpoziție, rotație etc) - sursa de vascularizație - cu circulație axială - cu circulație prin perforante musculo-cutanate