ROL DEL TENS EN EL PROGRAMA MAIS FAMILIAR

ROL DEL TENS EN EL PROGRAMA MAIS FAMILIAR Y COMUNITARIO Junio , 2017 Dra Verónica Hitschfeld Peyreblanque Subdepto APS DSS Coquimbo

Declaración de Alma Ata (1978) Definió como meta para el año 2000 “Salud para todos”, Además reconoció que la estrategia que podía permitir llegar a esta meta era la Atención Primaria de Salud. OMS (2008) “La asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país” CHILE (2017)

APS como centro de las redes integradas de salud Red de organizaciones Hospitales APSM Otros centros Rendición de cuentas por resultados clínicos y económicos Presta servicios de salud equitativos e integrales Población definida

Modelo de Atención Primaria de Salud Familiar y Comunitario

La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud ha sido un desafío no menor en materia de salud pública en nuestro país. Representando un cambio no sólo de denominación, sino también en la práctica, ya que ha desafiado a los equipos de salud a trabajar: con las familias, a ensayar nuevas formas relacionales, a poner al usuario y su salud al centro de su quehacer y a constituirse en eje de Desarrollo Social. Para hacer realidad los principios del Modelo, los equipos de Atención Primaria deben definir su población a cargo y conocerla Determinantes Sociales de la Salud Gobierno de Chile | Servicio de Salud Coquimbo

¿Cómo lo llevamos a la práctica? 6

PROGRAMA MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO

Programa Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) Familiar y Comunitario PLAN DE MEJORA por cada Centro de Salud Evaluación del desarrollo del Modelo de Atención Familiar y Comunitario 8

Instrumento de evaluación de la implementación del MAIS Familiar y Comunitario • Evaluación certifica por dos años • Proceso co-constructivo entre establecimiento de salud primaria, entidad administradora de salud y Servicio de Salud • Incluye a todos los Establecimientos de APS, sin establecer categorías • Incentiva al trabajo colaborativo • Según el estado de cumplimiento en los indicadores se certifica un porcentaje de logro en el desarrollo del modelo • Permite formular y ejecutar proyectos de mejora en la profundización del Modelo y proyectos de innovación requeridos para la mejor atención de las personas

EJE PROMOCION Entrega de material educativo Entrega de guías anticipatorias durante el ciclo vital Realizar actividades Formulación del Plan Anual de Promoción de Salud de promoción, Existencia de proyectos comunitarios en promoción defomento salud y protección de la salud Continuidad del Cuidado Integralidad Centrado en la persona y su familia Apoya a la comunidad en desarrollo de Proyectos de Equidad Rural

EJE PREVENCIÓN Continuidad del Cuidado Integralidad Centrado en la persona y su familia Actividades preventivas según el ciclo vital, consejerías Familias reciben consejería familiar en el establecimiento de atención primaria Actividades preventivas según el ciclo vital, controles de salud, PAP, Plan de cuidados cuidador Seguimiento a las actividades preventivas, rescate inasistentes, VDI

EJE ENFOQUE FAMILIAR Continuidad del Cuidado Identificar y comentar al equipo de salud aquellas familias que requieran mayor acompañamiento para abordar crisis normativas o no normativas Existencia de guía o protocolo para asistir a familias que estén atravesando alguna crisis normativa, y crisis no normativa Aplicar la Encuesta Familiar o Cartola Familiar una vez al año manteniéndola actualizada Integralidad Existencia de sistema/protocolo instalado para realizar estudios de familia abreviados y planes de abordaje. Existencia de pauta de visita domiciliaria integral Realizar Visitas Domiciliarias Integrales y otras Centrado en la persona y su familia El establecimiento realiza talleres para personas con patología crónica cardiovascular y no cardiovascular que estimula la participación de adultos significativos Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados

EJE CALIDAD Integralidad Informe anual de proporción de interconsultas emitidas, desarrollando propuestas para mejoría de resolutividad. Existencia de planes de mejora continua que aborde problemas pesquisados en Diagnósticos Participativos, OIRS, satisfacción usuaria, análisis de coberturas, resultados, entre otros. Participar en la programación de actividades, el control, y evaluación periódica de los logros e impacto obtenido Centrado en la persona y su familia Existencia de un plan de acción destinado a disminuir las hospitalizaciones de la población inscrita menor de 65 años. Existencia de plan de mejoramiento continuo en base a resultados de encuestas de satisfacción usuaria, realizadas por externos

EJE INTERSECTOR Y TERRITORIALIDAD Continuidad del Cuidado Existencia de trabajo en Red, reflejado en atenciones que reciban las personas inscritos en el establecimiento (Red intersectorial activa) Mantener actualizados los croquis sectoriales en los puntos que el equipo definió y complementado con los factores de riesgo identificados Integralidad Existencia de mapa del territorio local del establecimiento y las instituciones que operan en él o los recursos disponibles. Existencia de protocolo de articulación con la Red del territorio donde se inserta el establecimiento. Existencia de plan de trabajo anual con el Intersector que opera en el territorio local del establecimiento

EJE ATENCIÓN ABIERTA Continuidad del Cuidado Integralidad Solicitud de Informe mensual de egresos hospitalarios por NM, DM 2, amputaciones por DM 2, IAM, articulado por el Servicio de Salud. Existencia de plan de cuidados para usuarios inscritos dados de alta hospitalaria por causa de IAM y/o AVE. Las personas con alto riesgo de hospitalización cuentan con un plan de cuidados ambulatorios en el establecimiento de atención primaria. Rescate de pacientes inasistentes, realizar Visitas Domiciliarias Integrales Proporción de personas con HTA compensada efectivamente Centrado en la persona y su familia Proporción de personas con DM 2 compensada efectivamente. Talleres o educaciones en domicilio a cuidados de personas con dependencia severa. Visitas domiciliarias a personas con dependencia severa en el establecimiento Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados

EJE TECNOLOGÍA Continuidad del Cuidado Integralidad Centrado en la persona y su familia Existencia de software o plataforma office para registro clínico electrónico y despacho de recetas de farmacia. Mecanismos para difundir los reportes de IAAPS, metas sanitarias y/o programas de ciclo vital, basados en alguna tecnología u otro método. Participar en la programación de actividades, el control, y evaluación periódica de los logros e impacto obtenido El establecimiento se encuentra integrado en la Red Asistencial, mediante el uso de TICs. Derivar la información Percápita de Postas periódicamente al consultorio base o Departamento de Salud, para su centralización en el sistema comunal Existencia de alguna TICscomputacional para la prevención y promoción de salud, a nivel individual o comunitario tales como: página web, blog, Facebook, Twitter, mensajería a celulares. Existencia de algún tipo de tecnología aplicada a la resolutividad (incluye telemedicina, equipamiento u otro) Mantener cápsulas educativas continuas en sala de espera

EJE PARTICIPACIÓN Continuidad del Cuidado Integralidad Participar activamente con organizaciones comunitarias de base en actividades destinadas al desarrollo comunal integral Plan Anual de Participación Social, (incluye organizaciones distintas al CDL ), que se base en un diagnóstico de determinantes sociales de la salud que operan en el territorio Encargado de participación competencias ad/hoc certificadas Existencia de diagnóstico participativo por cada sector y/o equipo de cabecera, con participación comunitaria y enfoque intercultural, que incluya el análisis de problemas de salud en el sector, identificados por la comunidad. Participar de las actividades de diagnóstico de Salud local del área de influencia Centrado en la persona y su familia Existencia y aplicación de protocolo de Buen trato al usuario (Ley de derechos y deberes).

EJE DESARROLLO DE LAS PERSONAS Documento con perfiles de cargo solicitado. Mecanismo usado para su difusión dentro de los equipos El establecimiento cuenta con dotación adecuada para poder llevar a cabo todas las prestaciones que se incluyen en el Plan de Salud Comunal Plan de capacitación anual comunal, 90% funcionarios capacitados en MAIS Existencia de definición de carrera funcionaria, re-encasillamiento anual Continuidad del Cuidado Integralidad Centrado en la persona y su familia Participar en los programas de capacitación, perfeccionamiento y desarrollo personal que se impartan

RESULTADOS 2015 - 2017

PSR COQUIMBO 2015 POSTAS DE SALUD Promoción de la salud 100 Centrado en atención abierta 80 60 PSR COMBARBALA 2015 Promoción de la salud 120 Centrado en atención abierta 100 Prevención en Salud 80 Enfoque Familiar 20 0 Gestión del desarrollo e las personas y de la organización Participación de la comunidad en salud Intersectorialidad y territorialidad Calidad Promoción de la salud 100 Centrado en atención abierta Prevención en Salud 40 PSR MONTEPATRIA 2016 Enfoque Familiar Centrado en atención abierta 40 Tecnología Participación de la comunidad en salud Calidad Tecnología Prevención en Salud 40 Gestión del desarrollo e las personas y de la organización Prevención en Salud 20 Enfoque Familiar 0 60 0 Intersectorialidad y territorialidad 80 80 60 Promoción de la salud 100 20 Calidad PSR VICUÑA 2016 60 Tecnología Participación de la comunidad en salud Intersectorialidad y territorialidad Promoción de la salud 120 80 Enfoque Familiar Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Calidad 100 20 0 Gestión del desarrollo de las personas y de la organización PSR LOS VILOS 2016 Centrado en atención abierta Prevención en Salud 40 Tecnología 60 Tecnología 80 60 20 0 40 Promoción de la salud 100 Centrado en atención abierta 40 Tecnología PSR LA SERENA 2015 Prevención en Salud Gestión del desarrollo de las personas y de la Enfoque Familiar organización 20 0 Intersectorialidad y territorialidad Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Intersectorialidad y territorialidad Participación de la comunidad en salud Calidad

PSR COQUIMBO 2015 -2017 POSTAS DE SALUD RURAL Promoción de la salud 100 Centrado en atención abierta 80 Prevención en Salud 60 40 Tecnología 20 Enfoque Familiar 0 PSR LA SERENA 2015 -2017 PSR COMBARBALA 2015 -2017 Promoción de la salud 120. 0 Centrado en atención Atención abierta 100. 0 80 80. 0 60 40 Tecnología Prevención en Salud Gestión del desarrollo de las personas y de la organización 60. 0 Intersectorialidad y territorialidad Participación de la comunidad en salud Calidad Prevención en Salud 40 Enfoque Familiar 20 Enfoque Familiar tión del desarrollo as personas y de la organización Intersectorialidad 80 60 0. 0 territorialidad Centrado en atención abierta Tecnología 20 40. 0 0 20. 0 Desarrollo de las Intersectorialidad y personas Promoción de la salud 100 Participación de la comunidad en salud Participación Calidad PSR OVALLE 2015 -2017 Gestión del desarrollo de las personas y de la organización Intersectorialidad y territorialidad Participación de la comunidad en salud Calidad

Rol del TENS rural • Servir de nexo de comunicación y coordinación permanente entre la comunidad y el equipo • Conocer la variedad y complejidad del entramado interno propio de la red sociosanitaria. • “Conectar a los diferentes” para generar innovación y valor social a nivel territorial • “Gestores-conectores”, en ambientes de cooperación y confianza mutua. 22

Conclusiones • El Modelo de Atención Integral en Salud aborda en la complejidad una comunidad que demanda mejores servicios y que enfrenta nuevos desafíos epidemiológicos. • El rol del TENS como “gestor-conector” es fundamental en el abordaje integral de la salud de los integrantes de las familias rurales. • Su conocimiento del territorio y de las dinámicas que se generan al interior de las familias y sus comunidades lo transforman en el actor sanitario clave en el contexto del MAIS. Agente activo del desarrollo sustentable de las comunidades rurales de su territorio