REIRRADIACIN Dra Oriana Andreina Prato Carreo R 3

RE-IRRADIACIÓN Dra. Oriana Andreina Prato Carreño. R 3 Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia. Dr. Jorge Pastor Peidro Hospital General Universitario de Valencia - ASCIRES

INDICE Introducción Selección del paciente Consideraciones en los tejidos sanos Aspectos físicos Indicaciones en las diferentes patologías: Cabeza y cuello Pulmón Próstata

INTRODUCCIÓN Optimización de tratamientos Tratamiento con Radioterapia AUMENTO DE SUPERVIVENCIA � � Recurrencia locorregional Segunda neoplasia primaria

RADIOTERAPIA INTRODUCCIÓN Tratamiento quirúrgico Tratamiento sistemico Re-irradiación Aplicación de un segundo ciclo de RT en un volumen previamente irradiado

SELECCIÓN DEL PACIENTE ¿ Que vamos a valorar? BENEFICIO Paciente: • Edad • Estado funcional y comorbilidades • Esperanza de vida RIESGO Enfermedad: • Recurrencia o segunda neoplasia primaria • Ubicación y tamaño • Tiempo de respuesta hasta la recaída

SELECCIÓN DEL PACIENTE ¿ Que vamos a valorar? Tratamiento previo: • Modalidad / técnica de RT • Dosis y fraccionamiento • Tratamiento concomitante • Calculo de BED y EQD 2 • Valorar histogramas dosis volumen Tratamiento actual: • Planes de dosis compuesta • Decisión de volumenes, dosis y fraccionamiento • Intención radical o paliativa

CONSIDERACIONES EN LOS TEJIDOS Definir dosis y fraccionamiento Tolerancia de los órganos de riesgo • Órgano en serie • Órgano en paralelo • Tejido respuesta aguda • Tejido respuesta tardía • Tiempo transcurrido

ASPECTOS FÍSICOS Paradis, Adv Rad Onc 4 (2019) Parámetros de dosis limites acumuladas (EQD 2) para cada OAR Descuento de dosis según tiempo

INDICACIONES Re-irradiación Intención Radical Adyuvante al rescate quirúrgico Intención paliativa • Recurrencias locorregionales • Segundas neoplasias primarias • Exclusiva • Asociada a tratamiento sistemico

RE-IRRADIACIÓN: DIFERENTES LOCALIZACIONES • No existen pautas especificas: Estudios retrospectivos • Dependencia de factores de selección s e n o i c a d n e ecom R Cabeza y cuello Pulmón Próstata Cerebro

CABEZA Y CUELLO Elección: rescate quirúrgico ¿ A quién? • Paciente no candidato a rescate quirúrgico • Adyuvancia al rescate quirúrgicos por presencia de FACTORES DE RIESGO: 1. Resección incompleta /margen quirúrgico positivo o cercano 2. Diseminación extracapsular ganglionar 3. Invasión linfovascular

CABEZA Y CUELLO: Factores pronósticos • Recurrencia o segunda neoplasia primaria • Sitio anatómico: mejor si nasofaringe / laringe • VPH +: Mejor pronostico • Volumen tumoral: PTV< 27 cm 3 = SG hasta del 80% • Tiempo de recaída: mejor pronostico y SG si > 2 años ≥ 6 meses Re-irradiation for head and neck squamous cell carcinoma : Rony Benson, Department of Radiation Oncology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India

CABEZA Y CUELLO ¿Con qué y Cómo? IMRT: Elección SBRT: • Recurrencias aisladas • GTV < 25 cm 3 • Sin invasión /cercania vasos sanguíneos Terapia de protones Volumenes • GTV: Exploración y pruebas de imagen • No tratamiento de áreas ganglionares • CTV: 5 -10 mm • PTV: 3 -5 mm Dosis • IMRT: Intentar dosis ≥ 60 Gy (1, 8 -2 Gy/Fx) • SBRT: 36 -42 Gy (7 -8 Gy / dias alternos)

PULMÓN ¿ A quién? Enfoque de selección 1. Cáncer pulmón primario recurrente 2. Lesión nueva: Segunda neoplasia primaria / Metástasis (dentro del volumen previamente irradiado) Enfermedad: Paciente: • Confirmación histologíca • Reestadiaje ( PET-TAC y RM cerebral) • Regiones ganglionares sospechosas: • Pruebas funcionales respiratorias • Espirometria: FEV 1>1 L - Broncoscopia /Mediastinoscopia • Marcadores moleculares y mutaciones - (ALK, EGFR, KRAS, ROS 1 y expresión de PDL-1) Tratamiento previo: • Tiempo ideal ≥ 6 -12 meses

PULMÓN Escenarios: Correcta selección de la lesión Localizació n Periferico Central Ultracentral Estado regional ganglionar • Selección de técnica de tratamiento • Selección de fraccionamiento

PULMÓN ¿Con qué y Cómo? Técnicas de tratamiento IMRT SBRT SG a los 3 años : 59, 9 - 76, 5% Tasa de control local a los 3 años : 85, 4 - 87, 3% Terapia de protones Recomendaciones: • Planificación con 4 D-TC o retención de la respiración por inspiración profunda (DIBH) • Uso de IGRT: CBCT • Respetar los órganos de riesgo: Constraints • Dosis altas siempre que lo permitan: Constraints Dosis maximas acumuladas (EQD 2) Esófago <100 Gy, Aorta/grandes vasos < 120 Gy, Pulmón V 20<40%, Corazón <70 Gy , Médula espinal < 50 Gy , Traquea/TBP <110 Gy Simone, Int J Radiat Oncol Biol Phys (2020)

PULMÓN ¿Con qué y Cómo? RT fraccionamiento convencional Elección si hay necesidad de tratar región ganglionar Dosis: • Estudios aconsejan: 60 -70 Gy en 30 -35 fracciones. • Más utilizado: 60 Gy en 30 fracciones de 2 Gy Volumenes • GTV : ventana mediastínica y pulmonar • ITV : si 4 D-CT (en MIP y cada fase) • CTV: 5 mm • PTV: 5 mm • Si no hay afectación ganglionar , limitar GTV al tumor macroscópico, sin irradiación ganglionar electiva. Challenges in Re-Irradiation in the Thorax: Managing Patients with Locally Recurrent Non-Small Cell Lung Cancer

PULMÓN ¿Con qué y Cómo? SBRT: escenarios Localización Periferica: Dosis habituales: 60 Gy ( 3 -5/Fx dias alternos) Dentro del campo previo: -Toxicidad: dolor pared costal / neumonitis Volumenes • GTV : ventana mediastínica y pulmonar • ITV : si 4 D-CT (en MIP y cada fase) • No CTV y PTV: 5 mm Localización Central: - Fuera del campo previo: Dosis: 48 -55 Gy ( 4 -5 /Fx dias alternos) - Dentro del campo previo: Régimen menos hipofraccionado Dosis: 60 Gy en (8 -10 - 15 fracciones) Challenges in Re-Irradiation in the Thorax: Managing Patients with Locally Recurrent Non-Small Cell Lung Cancer. Semin Radiat Oncol 30: 223 -231 2020

PRÓSTATA Criterios claves para la selección 1. Biopsia confirmatoria Dirigida o por fusión con RM Estudio de extensión negativo: PET-colina, PET-PSMA RM: ubicación de la recaída / afectación extrapróstatica Expectativa de vida: > 5 -10 años PSA: <10 ng/ml , tiempo duplicación Función Urinaria: IPSS/ flujometría

PRÓSTATA ¿Con qué y Cómo? BRAQUITERAPIA LDR • Dosis: 140 -160 Gy • Control bioquímico 5 años: 20 -75% HDR • Dosis: 30 -36 Gy (2 -4 Fx) • Control bioquímico 5 años: 51 -77% Toxicidad genitourinaria y gastrointestinal tolerable No diferencias significativas entre LDR y HDR: en cuanto control local y toxicidad Peters M, Maenhout M, Frank S et al. Prostate Cancer- Re- Irradiation: New Frontiers. Ed: Springer. 2017

PRÓSTATA ¿Con qué y Cómo? SBRT • Resultados prometedores • Marcadores fiduciales / Space. OAR • Dosis: 30 -36 Gy en 5 -6 Fx de 5 -6 Gy (dias alternos) • Supervivencia libre de recaída bioquímica a 2 -3 años: 54 -83% • Bajas tasas de toxicidad BT o SBRT ambas son una opción válida TDA : No esta definido si aporta beneficio

CEREBRO 1 RECAIDA: Tumor primario o Metástasis Tumor primario Glioma Primer tratamiento: Cirugía + RT/QT • Siempre intentar rescate quirúrgico : BENEFICIOS - Evaluación histologíca / Marcadores moleculares - Debulking del tumor: tratamiento sintomatico • No es posible la cirugía: fundamental biopsia • RE-IRRADIACIÓN: no posible cirugía o de forma adyuvante • Tratamiento sistémico concomitante/adyuvante: QT, temozolamida, antiangiogenicos

CEREBRO ¿Con qué y Cómo? Volumenes PEQUEÑO Radiocirugía (5 -15 ml) RT hipofraccionada Tamaño > Área elocuente GTV: definido con RM CTV: reducido / 5 mm PTV: 2 -3 mm RT fraccionamiento convencional

CEREBRO ¿Con qué y Cómo? RT fraccionamiento convencional RT hipofraccionada Radiocirugía Dosis 36 - 40 Gy ( 18 -20 Fx) 35 Gy ( 10 Fx) / 25 Gy (5 Fx) 17 -18 Gy ( 1 Fx) / 20 Gy (2 Fx)

CEREBRO Metástasis Cerebrales PRONOSTICO Clasificación RPA (Recursive partitioning analysis) Otras escalas: Score Index for Radiosurgery (SIR), Basic Score for Brain Metastases (BSBM) Escala GPA (Graded Prognostic Assessment)

CEREBRO Metástasis Cerebrales ¿Con qué y Cómo? Primer tratamiento: RT holocraneal RT HOLOCRANEAL Dosis recomendadas: 25 Gy en 10 fx. Crecimiento/ Nueva / diseminación leptomeningea RT ESTEREOTÁCTICA CRANEAL Hipofraccionada Dosis recomendadas: Mediana SG: <6 meses 21 -24 Gy (3 -4 Fx) INTENCIÓN PALIATIVA Mediana SG: 6 -14 meses RADIOCIRUGÍA Tamaño: 20 mm: 24 Gy 21 -30 mm: 18 Gy 31 -40 mm: 15 Gy Mediana SG: 7, 5 -11, 7 meses

CONCLUSIONES En un gran reto y es necesario el trabajo multidisciplinar Individualizar cada caso valorando el riesgo/beneficio En la actualidad representa una técnica de rescate curativa La mejor Re-irradiación es un óptimo tratamiento del tumor en la primera oportunidad