Seminario Leptospirosis Jimmy Briceo Valentina Campos Flix Carreo

Seminario: Leptospirosis §Jimmy Briceño §Valentina Campos §Félix Carreño §Ana María Céspedes §Marisol Chávez §Paz Chávez §Claudio Díaz §Alejandro Eyzaguirre

Leptospirosis �Zoonosis causada por espiroquetas del género Leptospira �Variadas manifestaciones clinicas (enfermedad de Weil) �El agente etiológico de la leptospirosis se aisló en 1914 �Afecta a diversas especies de animales salvajes y domésticos, siendo los roedores el reservorio de la enfermedad.

Taxonomia Orden: spirochaetales Especie L. biflexa Genero leptospira Familia: Leptospiraceae Especie L. interrogans Genero leptonema

� Existen más de 200 serovares de leptospiras patógenas , la clasificación en serovares mantiene su utilidad epidemiológica, porque algunos serovares se asocian fuertemente con reservorios animales. � Las leptospiras son microorganismos gramnegativos, de morfología espiral, finos y muy móviles, que miden 6 a 25 μm de longitud por 0, 1 a 0, 2 μm de grosor. � Son bacterias aerobias obligadas, de crecimiento lento y sus paredes están rodeadas por una envoltura rica en polisacáridos. � Cuentan con un flagelo periplasmático en cada extremo. � Las leptospiras apenas se tiñen con los colorantes convencionales (gram) y para ser visualizadas es preciso el microscopio de campo oscuro y la tinción por impregnación argéntica o la microscopía electrónica de barrido � Son catalasa y oxidasa positivas y se cultivan en el medio de Ellinghausen. Mc. Cullough-Johnson-Harris (EMLH)7.

Epidemiologia � La leptospirosis es una enfermedad de distribución mundial. � Es más común en países tropicales, pero se presenta con frecuencia en regiones rurales de países en desarrollo. � La mayor parte de los casos aparecen después de los períodos de grandes precipitaciones pluviales, o inundaciones. � Los roedores constituyen el principal reservorio de leptospiras. � La infección humana ocurre a partir de la exposición cutánea a aguas contaminadas, ingestión de las aguas o por contacto directo con el animal reservorio o sus tejidos. � El período de incubación oscila entre 5 y 14 días. � La leptospirosis es principalmente una enfermedad ocupacional y predomina en los varones. � Chile: La Leptospirosis es una enfermedad que no se encuentra incluida entre las enfermedades de notificación obligatoria, por lo tanto la magnitud de este problema es desconocida. Por otra parte, no existe capacidad diagnóstica de laboratorio en los Servicios de Salud del país. � La última revisión mostro que la mayoria (97%) de los casos corresponden a hombres, entre 11 y 40 años. � Diversos trabajos demuestran que la infección en Chile en animales domésticos y silvestres está ampliamente difundida; en bovinos fluctúa entre 59 y 91%, en caprinos 24%, en ovinos 7, 1%, en equinos 48, 5%, en porcinos 69, 9%. y en roedores silvestres un 47, 2% (3).

Patogenia • El ser humano se infecta: – Al contactar directamente con la orina o los tejidos infectados del animal que funciona como reservorio de la enfermedad. – A través de agua o suelos contaminados, de tal manera que la bacteria penetra por inoculación a través de la piel erosionada o de las mucosas.

La patogenia de la enfermedad aun es desconocida �Las bacterias pasan a la sangre y a diferentes órganos, produciéndose las manifestaciones propias de la infección, muchas de ellas relacionadas con el fenómeno de vasculitis de vaso pequeño

La patogenia de la enfermedad aun es desconocida �Pero existe una tendencia a que aparezcan fenómenos hemorrágicos que se relacionarían con una alteración en el equilibrio de la hemostasia, aunque no está claro cómo se desencadenan estas alteraciones que conducirían a fenómenos de coagulación intravascular diseminada.

La patogenia de la enfermedad aun es desconocida • La razón por la que algunos pacientes presentan graves manifestaciones clínicas y otros una sintomatología nula, escasa o moderada se desconoce, pero podría estar relacionada con: – factores dependientes de la bacteria (serovar causante de la infección, por ejemplo L. interrogans serovar icterohaemorrhagiae, y tamaño del inóculo bacteriano) – propios del huésped (genéticos, estado nutricional, inmunidad por exposición previa a Leptospira, etc. ).

Clínica: � 2 Formas clínicas típicas: � 1 -La enfermedad anictérica o bifásica. � 2 -La enfermedad fulminante (forma icterohemorrágica o enfermedad de Weil).

Clínica: �No obstante, una proporción sustancial de casos de leptospirosis (más del 25%) se manifiestan como un cuadro pseudogripal leve y autolimitado, que no requiere atención médica, o bien son asintomáticos.

Forma anictérica o bifásica: �Fase inicial: fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, inyección conjuntival, hiporexia, náuseas y vómitos. Con mayor frecuencia: FIEBRE CEFALEA MIALGIAS

Forma anictérica o bifásica: �Luego de una semana de duración, la sintomatología remite durante tres o cuatro días, coincidiendo con el inicio en la producción de anticuerpos y la excreción de espiroquetas por la orina. Después de este lapso de tiempo, suele recurrir la fiebre con crudeza, acompañada de cefalea intensa y, hasta en la cuarta parte de los casos, de meningitis aséptica.

Forma anictérica o bifásica: �Otras formas descritas de afectación neurológica son: encefalitis, ictus, mielitis transversa y parálisis de pares craneales.

La forma fulminante o icterohemorrágica. � 5 -10% de los casos. �Puede darse como segunda fase de la enfermedad bifásica o como enfermedad progresiva desde el inicio

La forma fulminante o icterohemorrágica. �Caracterizada por ictericia, fallo renal y diátesis hemorrágica. �Las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes son: lesiones purpúricas, epistaxis, hemoptisis y hemorragia digestiva. Letalidad 5 -20%.

La forma fulminante o icterohemorrágica. �Afectación pulmonar (30 -60%). �Tos, disnea, hemoptisis. (Complicación SDRA). �Afectacción cardiaca: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado y por cambios electrocardiográficos propios de una pericarditis.

La forma fulminante o icterohemorrágica. �Manifestaciones oculares: �Conjuntivitis (más frecuente). �Coriorretinitis. �Edema de papila �Neuritis óptica �Hemorragias retinianas. �Uveítis anterior como complicación tardía.

DIAGNOSTICO � 1°) SOSPECHA CLINICA: • Zonas endémicas: � Se diagnostica mayoritariamente en su forma grave , ya que su forma anictérica evoluciona espontáneamente sin necesidad de un estudio especializado. • Orientación: ü Exposición a aguas estancadas. ü Cuadro pseudogripal + meningitis aséptica + mialgias desproporcionadamente intensas. • ü ü Examen físico: inyección conjuntival. Adenopatías. Hepatoesplenomegalia. Lesiones purpúricas.

� Laboratorio: VHS aumentada, leucocitosis con desviación a la izquierda, trombocitopenia, hiperamilasemia, aumento de CK, aumento de creatinemia e hiperbilirrubinemia (desproporcionadamente mayor a la elevación de transaminasas y fosfatasa alcalina) � LCR: Glucosa normal, proteínas elevadas y pleocitosis a expensas de linfocitos o PMN en etapas iniciales y linfocitos posteriormente. � Orina: Proteinuria, leucocituria, cinlindruria y/o hematuria

DIAGNÓSTICO �Cultivo: - sangre - LCR - orina primeros 10° días Crecimiento lento 2° semana – 3° mes �PCR: sensible, pero su uso no está generalizado aún. �Serología => método más usado

DIAGNÓSTICO �Pruebas serológicas v Prueba de aglutinación microscópica (MAT): Alta S y E. Referencia � Determina la capacidad del suero del paciente para aglutinar las Leptospiras vivas, pero las aglutininas aparecen en la sangre durante la segunda semana de infección. v Hemaglutinación indirecta y ELISA: menos S y E. - Se emplean para filtrar pacientes. - Todo resultado positivo debe confirmarse con MAT.

DIAGNÓSTICO: Resumen FASE AGUDA: FASE INMUNITARIA: Hemocultivo: detección de ADN o leptospira en sangre o Ac en suero. Urocultivo: detección de ADN en orina. Cultivo de LCR: detección por PCR. Serología MAT: que debe demostrar una seroconversión

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades febriles que cursan con cefalea y mialgias como : Patologías comparten: que § Presentación clínica § Lugar Geográfico (zonas endémicas) § § § Rickettsiosis Fiebre entérica Hepatitis vírica Malaria Dengue Gripe Fiebres hemorrágicas víricas Triquinosis Brucelosis Infecciones por hantavirus Vasculitis Sarcoidosis.

Se debe diferenciar con patologías que cursan con síndrome pulmonar-renal § Poliarteritis nodosa § Granulomatosis de Wegener § Lupus eritematoso sistémico § Infección por hantavirus Se debe diferenciar con el síndrome febril tras un viaje internacional. § § § Malaria Dengue Rickettsiosis Fiebre amarilla Fiebre entérica Meningococcemia

Debe incluirse las causas de neumonía zoonótica como: § § § § Bacillus anthacis Brucella spp Burkholderia mallei Chlamydia spp C oxiella burnetti Virus Influenza Mycobacterium bovis Mycobacterium tuberculosis Rickettsia spp Hantavirus, Toxoplasma gondii Toxocara spp Yersinia pestis Enfermedades que cursan con ictericia y elevación de la amilasemia como: §Colecistitis §Pancreatitis

Tratamiento Existe diferencias entre usar o no usar antimicrobianos ØLeptospirosis leve: o Doxiciclina oral. o Ampicilina. o Penicilina. Ø Leptospirosis grave: o Penicilina G. o Ampicilina IV

�Paciente grave UCI: Ø Oxigenoterapia. Ø Aporte hidroelectrolítico. Ø Transfusión de hemoconcentrados, plaquetas. Ø Hemodiálisis. v JARISCH-HERXHEIMER. o Se produce por destrucción de la espiroqueta , provocando liberación de material en el organismo. o Fiebre; rigidez; hipotensión. o Aparece 2 – 12 hrs post inicio tratamiento. o Corticoides.

Penicilina vs Ceftriaxona �Estudio realizado en leptospirosis grave: Ø No se encontró mayor diferencia en cuanto a complicaciones y su mortalidad. Ø Ceftriaxona necesita menor dosis diarias. Ø Se puede utilizar por vía endovenosa o intramuscular.

Pronóstico v. Mortalidad general 1 – 20 % Factores asociados: - serotipo (asociación no completamente aclarada) - edad -comorbilidades Ø Enfermedad leve/moderada - recuperación en 1 a 2 semanas -mortalidad asociada a; falla renal, alt. Hemostasia, compromiso pulmonar o SNC. 10 – 15 día de evolución. v. Enfermedad de Weil mortalidad 40 % (casos fulminantes; muerte antes del 5 to día) v. Tratamiento precoz mejora el pronóstico

Prevención � Cambio en las condiciones ecológicas � Drenaje de los terrenos o el cambio del tipo de cultivos � Medidas de protección individual (guantes, botas, prohibición de beber agua de ríos, bañarse, andar descalzo) � Mecanización de la siega � Control sanitario de los animales importados � Construcción de establos y edificios a prueba de roedores han sido más positivos

Vacunación �En animales domésticos: Para reducir las pérdidas económicas ocasionadas por la infección de los rebaños. �En Humanos: Las vacunas inactivadas utilizadas en la actualidad protegen de la infección pero no evitan el estado de portador. Han sido bien toleradas, y dan lugar a una respuesta inmune específica en el 78% de los casos, pero aún no se han publicado estudios de eficacia a largo plazo �Desventaja: Los antígenos inductores de respuesta protectora son exclusivamente específicos de serovar Debe desarrollarse una vacuna concreta para cada área geográfica dependiendo de los serovars de leptospira circulantes.

Quimioprofilaxis � Está indicada en personal militar y en viajeros de aventura a áreas endémicas � La Doxiciclina por vía oral se ha mostrado eficaz en prevenir la leptospirosis en áreas donde la enfermedad es endémica. � Doxiciclina, a dosis de 100 mg/día, 2 veces a la semana durante 6 semanas

Gracias