PERITONITES PERITONITES DEFINITION Raction inflammatoire du pritoine que

PERITONITES

PERITONITES DEFINITION Ø Réaction inflammatoire du péritoine que l’origine soit infectieuse ou non Ø Ø Ø PÉRITONITES PRIMAIRES (1%) Spontanées, en l’absence de perforation digestive Contamination par voie hématogène, lymphatique Ø Ø PÉRITONITES SECONDAIRES (99%) Perforation viscérale intra-abdominale Ø Ø ABCES INTRAABDOMINAUX Zone bien délimitée de la cavité abdominale Ø Ø Ø PÉRITONITES TERTIAIRES Translocation bactérienne/altération de la muqueuse digestive Germes habituellement peu pathogènes

PERITONITES DEFINITION Ø PÉRITONITES COMMUNAUTAIRES Ø Acquisition en dehors d’une structure hospitalière Ø PÉRITONITES NOSOCOMIALES Ø Acquisition en milieu hospitalier

PERITONITES PHYSIOPATHOLOGIE Ø INFECTION LOCALISEE puis GENERALISEE Ø Localisations des collections l l Espaces sous-phréniques Cul de sac de Douglass Ø Cloisonnement par épiploon, adhérences Ø Brassage par mouvements respiratoires Ø Œdème interstitiel et exsudation majeurs troisième secteur

PERITONITES PHYSIOPATHOLOGIE Ø MALADIE SYSTEMIQUE Ø Réponse inflammatoire systémique Ø Choc septique et Défaillance multiviscérale Défaillance respiratoire l Composante mécanique • Altération fonction diaphragmatique • Epanchements pleuraux Altération des échanges gazeux, atélectasies, surinfection l Composante septique • Inhalation de liquide gastrique • Œdème pulmonaire lésionnel Ø

PERITONITES DIAGNOSTIC CLINIQUE Ø Douleurs abdominales, Arrêt du transit et vomissements Contracture abdominale et douleur élective au TR Ø Syndrome septique Retentissement respiratoire Ø Formes frustres, asthéniques chez immunodéprimé, sujet âgé Ø

PERITONITES DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Ø RP l Ø pneumopéritoine ASP l l iléus réflexe signes indirects d’épanchement intra-abdominal SCANNER Ø BIOLOGIE : hyperleucocytose, hypoxie, hyperglycémie, insuffisance rénale, perturbation biologie hépatique, ↑PCR, bactériémies multimicrobiennes Ø

PERITONITES DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Ø Perforation gastro-duodénale (ulcère, cancer, volvulus) Ø Perforation grêle (cancer, contusion) Ø Biliaire (cholécystite) Ø Appendiculaire Ø Perforation colique gauche (cancer, sigmoïdite) Ø Gynécologique

PERITONITES FACTEURS DE GRAVITE Ø AGE Ø TERRAIN l Cancer l Immunodépression l Dénutrition Ø POSSIBILITE DE TTT CHIR l Selon l’origine anatomique l Eradication radicale du foyer infectieux Ø SCORES DE GRAVITE l Généraux ou Spécifiques l Identification des patients à risque très élevé ou très faible l Non utilisés pour décision d’abstention thérapeutique Ø DEFAILLANCE VISCERALE (plus de 2) Ø FORME l Généralisée, Stercorale, Purulente, Post-opératoire l Nécrose digestive

PERITONITES BACTERIOLOGIE Ø ECOSYSTÈME BACTÉRIEN DU TUBE DIGESTIF Ø Ø Plusieurs centaines d’espèces différentes Bactéries anaérobies strictes en majorité Flore très stable car résistance à la colonisation Espèces peu pathogènes l l l infection opportuniste si brèche de la muqueuse intestinale (chirurgicale ou pathologique) si immunodépression (pathologie, traitement)

PERITONITES BACTERIOLOGIE Ø IMPACT DES ANTIBIOTIQUES Ø Destruction des bactéries résistant à la colonisation l l implantation favorisée d’espèces potentiellement pathogènes prolongation du transit Ø Sélection des mutants résistants Ø Impact l l l Ø Durée du traitement Elimination fécale, infections croisées Variable selon la molécule Pharmacologie l l Quantité d’antibiotique arrivant dans le colon Spectre d’activité • • • aminosides : administration IV et pas d’excrétion biliaire quinolones : accumulation colique; pas d’activité sur anaérobies -lactamines : différents spectres, hydrolyse par les bêtalactamases des Bacteroïdes

PERITONITES BACTERIOLOGIE Ø Péritonites communautaires Ø Antibiothérapie empirique reposant sur la connaissance de la flore l Modèles expérimentaux et études épidémiologiques Ø Peu d’intérêt des prélèvements Ø Infections mixtes aéro-anaérobies Ø Ø Ø BGN : E. coli. Klebsiella. Enterobacter. Proteus CGP : Streptococcus. Entérococcus Anaérobies : B. fragilis. Peptostreptococcus. Clostridium

PERITONITES BACTERIOLOGIE Ø Péritonites nosocomiales Ø Ø Antibiothérapie empirique rapidement adaptée Résultats bactériologiques intra-péritonéaux et hémocultures+++ Ø Prédominance des bactéries multirésistantes l BGN : ↑ Bacilles pyocyaniques l Anaérobies l CGP : ↑ Staphylocoques, entérocoques l ↑ Levures Ø Infections mixtes aéro-anaérobies Ø Sus-mésocolique surtout flore aérobie (E. coli et streptocoques) Ø Sous-mésocolique l Enrichissement en anaérobies l Fort inoculum bactérien surtout si origine sous méso-colique

PERITONITES BACTERIOLOGIE Ø Rôle pathogène des entérocoques Ø Peu pathogène, commensal mais virulence accrue si infection polymicrobienne Ø Facteur de surmorbidité Ø Antibiothérapie adaptée n’améliore pas le pronostic Ø A traiter si péritonite nosocomiale grave, si culture positive et gravité ou terrain débilité …

PERITONITES BACTERIOLOGIE Rôle pathogène des levures Ø Peu pathogènes, commensales mais virulence accrue si infection polymicrobienne Ø Ø Souvent isolée si choc, origine sus-mésocolique Antibiothérapie adaptée n’améliore pas le pronostic Ø A traiter si péritonite post-opératoire, si culture positive et gravité ou terrain débilité …

PERITONITES TRAITEMENT Ø Ø Urgent associant traitement chirurgical et médical Aspiration gastrique, sondage urinaire, voie veineuse Ø Ø EXPANSION VOLEMIQUE Hypovolémie constante vraie et relative l l Arrêt des apports oraux Vomissements Accroissement des pertes insensibles/fièvre Troisième secteur Ø CORRECTION DES TROUBLES METABOLIQUES Ø Ø SUPPORT VASO-ACTIF Noradrenaline ± dobutamine Ø ANTIBIOTHERAPIE

PERITONITES TRAITEMENT Ø ANESTHESIE Ø Prévention de l’inhalation bronchique du liquide gastrique l l Ø Induction l l l Ø Aspiration gastrique continue pré-per-post-opératoire Manœuvre de Sellick Pré-oxygénation Nesdonal + Célocurine Morphinique Halogéné Curarisation monitorée Antibiothérapie d’emblée curative

PERITONITES TRAITEMENT Ø CHIRURGIE l Incontournable (si non-optimale → 90% de mortalité) l Prise en charge rapide l Laparotomie médiane. Coelioscopie possible l Traitement étiologique et radical de la source de l’infection l Prélèvements microbiologiques l Rétablissement de continuité à éviter et/ou stomie l Eradication complète de l’infection intra-abdo/ toilette péritonéale l Drainage passif ou aspiratif déclive ? ?

PERITONITES TRAITEMENT Ø RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Ø Drainage per-cutané au scanner ou à l’échographie d’un abcès Ø Prélèvements microbiologiques

PERITONITES TRAITEMENT Ø Période post-opératoire Ø USI ou réanimation Ø Antibiothérapie Ø Prévention des ulcères de stress Ø Prévention des thromboses veineuses post-opératoires Ø Traitement instabilité hémodynamique Ø Kinésithérapie respiratoire

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Ø SECONDAIRE / CHIRURGIE Ø Bases de réflexion l l Ø Buts l l l Ø Ø Ø Infection poly-microbienne et flore mixte aéro-anaérobie Inoculum bactérien élevé (↑ CMI) Acidose locale (↓action des AB) Abcès enkystés (↓ pénétration des AB) Réduire la taille de l’inoculum bactérien Limiter l’extension locale de l’infection Diminuer les bactériémies Empirique Diffusion péritonéale importante Connaître les spectres négatifs (CS 3 G/entérocoque et anaérobie) Adapter l’antibiothérapie aux résultats des prélèvements Choix selon l l Communautaire ou nosocomiale Gravité

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Ø Péritonite communautaire Ø Cefotaxime ou Ceftriaxone + imidazolé Ø ou Ticarcilline-acide clavulanique (5 g X 3 IV) + aminoside Ø ou Amoxicilline- acide clavulanique (2 g X 3 IV) + aminoside Ø ou Ertapénème (Invanz*) : 1 g x 1 IV inactif sur Pseudomonas aeruginosa, Entérococcus faecalis et faecium Ø Aminoside + Fluoroquinolone + imidazolé si allergie aux lactamines Ø Si choc septique : idem péritonite nosocomiale

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Ø Péritonite nosocomiale Ø Piperacilline-tazobactam (4 g X 3 IV) + aminoside Ø Ou Imipénème (1 g X 3 IV) + aminoside Ø Ou Quinolone si insuffisance rénale Ø Fluconazole 800 mg/jour Ø Vancomycine si SCP résistant, SCN, entérocoque résistant

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Ø Durée (non clairement établie) Moins de 5 jours si peu sévère Ø De 5 à 10 jours si grave Ø Ø Arrêt des aminosides après 48 à 72 heures sauf Pyocyanique 5 jours Ø Critères d’arrêt l l l Apyrexie depuis plus de 24 heures GB < 12 000 Reprise du transit

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Ø Avenir Ø Nouvelle fluoroquinolone l l Desfluoroquinolone : garenoxacine active sur BGP, BGN et anaérobies Ø Protéine C activée recombinante (lutte contre les conséquences du sepsis) Xigris