Cancer du sein DR ISABELLE DESMOULINS La premire

Cancer du sein DR ISABELLE DESMOULINS

La première consultation �Patiente adressée par le médecin traitant �Par le radiologue �Venue d’elle-même �Adressée par un service �Par le chirurgien

interrogatoire �Antécédents personnels et familiaux �Traitement �Age des premières règles, statut ménopausique (traitement? ) �Nombre de grossesse, âge, allaitement �Allergie, exposition tabagique �Symptomes

Examen clinique �Inspection �Palpation mammaire bilatérale �Aires axillaires et autres aires ganglionnaires �Cardio-pulmonaire �Abdomen �Neuro-musculaire

Deux solutions �La patiente a déjà été biopsiée ou opérée et le résultat d’anatomopathologie est disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical) �La patiente n’a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d’obtenir le diagnostic

Le diagnostic est fait �Explication de l’anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her 2, Ki 67 et score SBR) �Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS �Bilan d’extension �Organisation du passage en RCP

Bilan d’extension �Examen clinique, �Bilan biologique complet �Radio pulmonaire et échographie hépatique (et/ ou scanner thoracoabdomino-pelvien) et scintigraphie osseuse ou +/- pet-scanner

RCP �Prise en charge multidisciplinaire �Présentation de chaque dossier entre chirugiens, oncologues médicaux, radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres…. . �Décision collégiale

Le diagnostic est fait (2) �Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP �Cs anesthésie �Biologie complète �Organisation de l’hospitalisation pour première cure �Consultation infirmière

Temps chirurgical �Chirurgie conservatrice: segmentectomie ou non conservatrice: mammectomie �Curage axillaire sentinelle ou complet �+/- pose de CIP

Deux situations �Cancer du sein localisé: Traitement néo-adjuvant Traitement adjuvant Avec un objectif curatif �Cancer du sein métastatique: maladie « chronique » , plusieurs lignes de chimiothérapie

Traitement adjuvant: pourquoi? � 2011: 53 000 nouveaux cas de cancer invasif �Environ 11 000 décès �Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique

Les traitements adjuvants �Hormonothérapie �Chimiothérapie �Thérapies ciblées: trastuzumab et autre…

Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d’un traitement adjuvant ? Pronostic Efficacité du traitement Comorbidités Toxicité du traitement

Facteurs pronostiques et prédictifs �Facteurs pronostiques: en l’absence de traitement, permet de prédire l’évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie) �Facteurs prédictifs: permet de prédire l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)

Facteurs de première génération �Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2 cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis) � ge, type histopathologique, grade histopronostique �RH, HER 2 �embols

RH et HER 2 �RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivité à 10%, statut indispensable pour la décision d’hormonothérapie �HER 2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque

nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs �Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie) �Différents outils: index mitotique et Ki 67 �Ki 67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques �Tests génomiques

Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque

Sous-types moléculaires �Cinq différents patterns d’expressions: 2 types luminal RE+ 1 type basal: CK 5 -6, RE-, RP-, HER 21 HER 2+ 1 type « normal-like »

Evolution de la chimiothérapie adjuvante ACx 4 TCx 4 ACx 4 Px 4 CALGB 9344 NSABP B 28 CMF FEC FE 100 C FASG 05 FAC ACx 4 Px 4(q 2 sem. ) CALGB 9741 FE 100 Cx 3 Tx 3 PACS 01 TAC BCIRG 001 CMF Anthracyclines Taxanes Risque † 14% Risque † 11% ¯ Risque † 15%

Quelles molécules utiliser? � Anthracyclines Doxorubicine versus épirubicine � Probablement pas de différence � Taxanes Paclitaxel versus docétaxel � Probablement pas de différence � Associations AC versus AT : probablement pas de différence TC versus AC : bénéfice marginal

Durée �Un cycle �Insuffisant �Au-delà de 3 à 8 cycles �N’apporte probablement rien � 4 à 8 cycles ?

Les effets secondaires de la chimiothérapie �Diminution des globules blancs (nadir 8ème -12ème jour) et neutropénie fébrile �Fièvre �Dysménorrhée �Allergies: corticoïdes �Érythème, rash: corticoïdes

Herceptin en adjuvant Herceptin® est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER 2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée). Herceptin® ne doit être utilisé que chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER 2, soit une amplification du gène HER 2 déterminée par une méthode précise et validée.

Chimiothérapie néoadjuvante � Tumeurs T 4 inflammatoires � Tumeurs triples négatives � Intérêt de la TEP

Cancer du sein inflammatoire

TEP et suivi des tumeurs HER 2 traitées par trastuzumab Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l’étude de la variation de la SUV (∆SUVmax) Seuil ∆SUVmax = -70% Sensibilité Spécificité VPP VPN Exactitude 0. 89 (8/9) 0. 89 (13/15) 0. 80 (8/10) 0. 93 (13/14) 0. 88 (21/24)

Radiothérapie � Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice � Sur le sein (quel que soit le type de chirurgie )et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaires � En général, au moins 6 semaines � Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées

Traitement hormonal

Tumeurs RH+, quel que soit HER 2 � Patiente non ménopausée TAM Grade A TAM + analogue LHRH Grade A analogue LHRH +/- TAM après CT Grade A � Patiente ménopausée Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A (Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007) Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005) Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon pronostic (RH très positifs, SBR 1) accord d’experts

Effets secondaires de l’hormonothérapie �bouffées de chaleur �TVP et embolie pulmonaire �Sécheresse vaginale et troubles de la libido �Douleurs articulaires et musculaires �Ostéoporose �Troubles cognitifs……………

Surveillance �Déceler les récidives locales ou à distance et la survenue d’un nouveau cancer du sein controlatéral. �Recher et prendre en charge les complications tardives liées aux traitements et les séquelles. �Organiser les soins de support nécessaires (APA ou Activité Physique Adaptée) �Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle.

La surveillance �Rôle du médecin traitant+++ �Examen clinique tous les 6 mois en alternance �Mammographie (+/- échographie) annuelle �Pour les métastases à distance ou rechute, pas d’examens complémentaires sans signes d’appels �Pas de surveillance du marqueur CA 153 �CI: contraceptif oral et THS

Phase métastatique �Traitements chroniques, devant prendre en compte les traitements antérieurs, les toxicités et le délai entre le traitement adjuvant et l’évolution métastatique �Tient compte des localisations métastatiques (atteinte viscérales, osseuse ou des tissus mous) �Pas de chirurgie (hors dossiers à discuter en RCP)

Particularités

Survie moyenne

Cancer du sein métastatique

Bilan initial

Métastases hépatiques TEP scanner métastatique Nodules de perméation

But du traitement

Questions à se poser

Le choix du traitement

Traitement hormonal

Avantages

Hormonothérapie des phases métastatiques �Tamoxifène �Antiaromatases �Fulvestrant (forme IM mensuelle après dose de charge)

Pour qui?

Taux de réponse

Et les petits nouveaux…. . Inhibiteurs de CDK 4/6 en association ou non à l’hormonothérapie

Chimiothérapie

Principes

Type de chimiothérapie

Taux de réponse

Thérapies ciblées

Anti HER 2 hors Herceptin

Soins de support

Soins de support (2)

Conclusions �En phase localisée: paramètres classiques restent très puissants �Prolifération: marqueur de plus en plus important �Avenir: Profiling des tumeurs �Prendre en compte la patiente, ses co-morbidités et les toxicités �Chronicisation des phases métastatiques �Développement des nouvelles molécules (thérapie ciblées+++)