Pedasn porod Z Hjek Gynekol porodnick klinika 1

Předčasný porod Z. Hájek Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Potrat dle WHO 500 g nebo = 500 g (přežití 24 hodin) Dosud zákon (mrtvý plod váhy do 999 g je potrat) Dle EU příprava zákona – – všechny plody nad 22. týden nebo – všechny plody nad 500 g klasifikovat jako porody

Předčasný porod Plody narozené před dokončeným 37. týdnem Do 259 dnů od PM Do 245 dní od koncepce

Kritéria dle porodní váhy Velmi nezralé plody 1000 -1500 g Extrémně nezralé pod 1000 g

Frekvence předčasných porodů v ČR do konce 37. týdne gravidity %

Frekvence velmi nízkých a extrémně nízkých porodních vah dětí v ČR % velmi nízké extrémně nízké 1, 4 1, 2 1 0, 8 0, 6 0, 92 0, 89 0, 82 0, 97 0, 92 0, 87 1, 1 1, 05 1, 03 1 0, 9 0, 4 0, 2 0 05 0, 41 20 04 0, 41 20 03 0, 38 20 02 0, 39 20 01 0, 37 20 00 0, 38 20 99 0, 37 19 98 0, 38 19 97 0, 37 19 96 0, 36 19 95 19 19 94 0, 31 0, 42

Frekvence velmi nízkých porodních vah dětí v Evropě %

Viabilita plodu vzhledem ke gestačnímu stáří a intervenci porodníka < 22. týden 22. - 25. týden previabilní plod (ne s. c. ) přechodná viabilita plodu (individuální přístup k s. c. ) > 26. týden viabilní plod intervence v zájmu plodu

Viabilita plodu v ČR ve srovnání s USA ČR 23 + 1 37. týden viabilita plodu dokončený USA >20. týden 37. týden Podíl na PÚ 70 % Podíl na PM (morbiditě) 50 %

Přežívání extrémně nezralých novorozenců 81 -85 86 -90 91 -95 96 -2000 roky 26 27 -28 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 dokončené gestační týdny BJOG, 110, Suppl. 20, 2003

FETOINFANTILNÍ MORBIDITA HIE: hypoxicko ischemická encephalopatie IVH: intraventrikulární hemorhagie PVL: periventrikulární leukomalacie PHH: posthemorhagický hydrocephalus BPD: bronchopulmonální dysplasie ROP: retinopatie/slepota NEC: nekrotizující enterokolitida, sepse

Fetoinfantilní morbidita v závislosti na porodní hmotnosti 500 - 749 g: 40 % 750 - 999 g: 32 % 1000 - 1499 g: 10 % 1500 - 1999 g: 2%

Nejčastější příčina předčasného porodu je infekce popisovaná v literárních odkazech více jak 50 let…… Knox, I. C. , AMJOG, 59, 1950: 190

Vysoké riziko peripartální infekce Pacientky s: předchozími předčasnými porody novorozenec s peripartální infekcí v minulé graviditě předchozí infikované aborty (2. trimestr) diabetes mellitus (IDDM) PID opakované infekce močových cest imigranti bez prenatální péče

Hlavní příčiny úmrtí dětí s extrémně nízkou porodní váhou P < 0. 01 P < 0. 001 Antenatalní léčba kortikosteroidy Profylaktický surfaktant

Infekce u předčasného porodu III. IV. I. Ascendentní invaze II. Transplacentární přenos III. Transabdominální přenos IV. Iatrogenní příčiny I.

Výskyt mikroorganismů u pacientek s hrozícím předčasným porodem a PROM Aerobní Anaerobní Ureaplasma urealyticum Fusobacterium Mycoplasma species Bacteroides Chlamydia trachomatis Anaerob. Streptococ. Trichomonas vag. Mobiluncus Escherichia coli Gardnerella vaginalis GBS

Vliv infekce a cytokinů u předčasného porodu INFEKCE Makrofágy/deciduální buňky Kortikotropin-releasing hormone Vzestup prostaglandinové produkce CYTOKINY Chemokiny Granulocytová infiltrace Předčasný porod Proteázy PROM Zralost děložního hrdla MATKA Dýchací trakt plodu Urychlení plicní zralosti Predispozice k BPD Cirkulace plodu Hematoencefal. bariéra Nitrolební krvácení, PVL PLOD

Normální flóra Endogenní dysbalance (BV) Exogenní patogeny Abnormální flóra Fetal Inflammatory response syndrome (FIRS) Buněčné změny Chemické změny (adheze, diapedeze, prostupnost) (histaminy, PG, chemokiny, cytokiny) Genetická závislost Zvýšená reaktivita Snížená reaktivita Excessivni sekrece prozánětlivých cytokinů Imunosuppresivní tendence poškození tkání Mikrobiální invaze apoptóza buněk odúmrť buněk a tkání organismu Přiměřená odpověď Morbidita BPD, PL, HIE Mortalita Úzdrava R. F. Lamont: BJOG, 112, 2005, pp 67 -73 R. Romero: AMJOG, 190, 2004, pp 1509 -19

Při hrozícím předčasném porodu Je nutno zhodnotit: relevantní anamnestické údaje děložní aktivitu vaginální porodnický nález PROM krvácení

ANAMNESTICKÉ ÚDAJE bolesti v podbříšku (menstruační), křeče bolesti v zádech (lumboischiadická oblast) vodnatý nebo zakrvavělý výtok ! příznaky přítomny ……. 4 O-7 O% asymptomatický průběh ……. 2 O-3 O%

DĚLOŽNÍ AKTIVITA Jsou-li na CTG během 3 O min. záznamu zachyceny alespoň 4 kontrakce je předčasný porod v běhu a je nutno zahájit intenzivní léčbu

VAGINÁLNÍ PORODNICKÝ NÁLEZ Zkrácení děložního hrdla na UZ cervikometrii méně než 25 mm + Funneling Vyšetření v zrcadlech: odtok plodové vody, krvácení, prolaps vaku blan Palpačně vyšetřit při příjmu, opakovat při změně stavu

Předčasný odtok plodové vody (PROM) a předčasný porod Infekční riziko pro matku pro plod Chorioamnionitis FIRS Neinfekční riziko prolaps pupečníku, abrupce placenty, hypoplazie plic, deformity skeletu

DIAGNOSTIKA PROM Pouze actim PROM test UZ posouzení množství plodové vody

Příznaky a diagnostika klinické chorioamnionitis (1 – 10 %) Příznaky Diagnostika • T matky> 37, 5 o. C • mateřská a fetální tachykardie • hnisavý výtok z děložního hrdla • děložní hypertonus • neúspěšná tokolýza • leukocytoza (>12 000/mm 3) > 85 % neutrofilů • CRP • interleukin 6 (IL 6) - MS

Výskyt chorioamniitidy v závislosti na gestačním stáří % týdny Obstet. Gynecol, 79, 351, 1992

Diagnostika prenatální infekce Bakteriální kultivace vaginální, cervikální, anorektální Detekce STD protilátky, DNA Endocervikální stěr Bethesda - klasifikace 2001 Mateřské sérum CRP, leukocyty+ diff, cytokiny(IL-6), ferritin Bedside testy Fetální fibronektin cytokiny, (IL-6, IL-8) CRP, neutrofily

Bethesda system 2001 „Cervex“

Hormonalní změny před porodem

Fyziologické klidové těhotenství Typické „těhotenské pláty“ shluklé a stočené buňky intermediární v 90 % typ člunkový (navikulární) Vysoký crowded (shlukovací) index vysoký folded (svinovací) index Důvod : progesteron obr 1

39. týden těhotenství Pokročilá biologická příprava k porodu (krátce před termínem) Povrchové buňky vaginální eosinofilní i cyanofilní, separované výrazný estrogenní efekt

30. týden gravidity – partus praematurus incipiens patologická hormonální příprava k porodu Chybí folded a crowded index množství leukocytů, projev probíhajícího zánětu cervixu

22. týden gravidity partus praematurus iminens (incipiens) ? Hnisavý charakter cytologie Obraz nemá žádné těhotenské cytologické parametry, množství leukocytů a histiocytů patologická hormonální příprava k ukončení těhotenství infekce chlamydiemi

Kandidoza v kombinaci s dalšími mikroorganizmy perinukleární reaktivní buněčné změny

Kdo je indikován pro screening ? Pacientky s rizikem předčasného porodu GBS screening všech pacientek (< 37 týden těhotenství) ve 35– 37 týdnu těhotenství Asymptomatické pacientky s vysokým rizikem ve 24 - 28 týdnu těhotenství

LÉČBA TOKOLÝZA KORTIKOIDY ANTIBIOTIKA TERAPEUTICKÁ CERCLAGE CÍSAŘSKÝ ŘEZ

Prenatální faktory ovlivňující perinatální stav plodu PERINATOLOGICKÁ ROZVAHA Gestační věk Poloha Způsob porodu Infekce (chorioamnionitis) podélná hlavičkou, poloha KP Hypoxie plodu Dvojčata (vícečetná těhotenství) PROM Preeklampsie, oligohydramnion • aplikace kortikoidů • aplikace tokolytik • aplikace ATB • ukončení těhotenství

Terapie tokolytiky Indikace 24+0 - 33+6 týdnů gravidity -sympatomimetika: Gynipral ®, Partusisten ® Antagonista oxytocinu: Atosiban (Tractosile ®) indikace u DM, kardiopatií, u těhotných s hypotenzí, thyreopatií, srdeční arytmií (hospitalizace v Perinatologickém centru) Magnezioterapie: i. v. , per os

Kortikoidy Indikace 24+O – 33+6 týdnů Doporučen 1 cyklus ! Výjimečně 2 cykly Dávka: 2 x 12 mg betametazon/48 hod. , 4 x 6 mg dexametazon/48 hod. Podat i při PROM, ne při infekci Účinnost: 7 dní

Antibiotika Nejsou-li známky infekce a PROM, nejsou ATB indikovány Vaginální terapie: Dalacin crm. , Framykoin glob. Celková terapie: Gentamicin 240 mg/24 hod. , i. m. , i. v. , (max. 5 dní) + Ampicilin 1 g/6 hod. , i. m. , i. v. , Azitromycine 500 mg i. v. / 24 hod. Profylaktické podání ATB ne déle než 7 dní !!

Terapeutická cerclage Indikace pouze do 25+6 týdne gestace Kontraindikace: děložní činnost, PROM, infekce, krvácení Indikace pouze při objektivně prokázané insuficienci děložního hrdla Po cerclage profylaktická tokolýza- 48 hod. Při incipientním prolapsu vaku blan (salvage cerclage) - 5 O% úspěšnost

Předčasný porod a sc KP (700 – 2500 g) Dvojčata Chorioamnionitis Hypoxie plodu Dystokie za porodu

Císařský řez Nemá být proveden před 24+O týdnem Mezi 24+O – 24+6 týdnem SC individuálně Po 25+O týdnu je nutno intervenovat v zájmu plodu Před hysterotomií podat bolus tokolytika Nitroglycerin sublinguálně, inhalační relaxační anestetika SC u extrémně nezralých plodů a KP- nejzkušenější porodník operatér

Indikace sc u dvojčat Porodní váha obou plodů <1500 g, <32. týden Plod A v poloze KP, plod B PPHL Plod B : poloha příčná, šikmá nebo KP Monochoriální, monoamniální dvojčata, s. c. po 34. týdnu těhotenství Porod trojčat – s. c. nejpozději ve 36. týdnu gestace

Porod KP 500 g Spont. , abort ? 500 -700 g Individuální přístup, pokus o porod ve vaku blan 700 -2500 g s. c.

Výhody epidurální analgézie Vaginální porod snižuje stres rodičky mírná relaxace svalového pánevního dna regulace nadměrných kontrakcí episiotomie přechod ke kterékoliv por. operaci - anestezie Císařský řez u primárně indikované operace pro předčasný porod kontakt matky s dítětem ihned po porodu přítomnost otce při porodu EA vhodná tam, kde není časová tíseň

Výhody celkové anestézie Těžká akutní hypoxie plodu za porodu - časová tíseň Barbituráty poskytují mozku nezralého novorozence určitou ochranu (thiopental 5 -7 mg/kg) Cavé: farmakologická deprese plodu

Nitroděložní tlak během kontrakce IUT Intrauterinní tlak ICT Intrakraniální tlak CCT Cervikokraniální tlak

Zásady vaginálního předčasného porodu amplituda: regulace kontrakcí ne více než 60 torrů frekvence: ne více než 4/10 min. parciální tokolýza epidurální analgézie

Perinatální úmrtnost v ČR od r. 1991 8. 9 PM 5. 6 ENM 3. 9 3. 8 AM 2. 75 1. 2 The Czech Society of Perinatal Medicine

Srovnání vývoje perinatální úmrtnosti v ČR a v EU-15 od r. 1991 7, 4 perinatální úmrtnost v EU-15 (do roku 2004) 7, 23 6, 65 perinatální úmrtnost v ČR Databáze WHO - HFA Velebil, Štembera 2005

Perinatologická centra v ČR Ústí n. Labem Most Praha Hradec Králové Plzeň Olomouc České Budějovice Brno Zlín Ostrava

Úspěchy české perinatologie Založení Sekce perinatální mediciny při ČGPS (1982) Organizace třístupňové diferencované péče Jmenování Perinatologických center MZ ČR Jmenování krajských konzultantů v perinatologii Snížení PÚ na nejnižší úroveň v ČR