MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES EN DILISIS ES UN

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES EN DIÁLISIS ¿ ES UN PROBLEMA EVITABLE? ALEJANDRO CONTRERAS

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ERC Una de las principales causas de muerte en la enfermedad renal crónica Kidney Int Suppl 2015 Jun; 5(1): 2– 7.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ERC La incidencia de eventos cardiovasculares se incrementa 10 veces en pacientes en diálisis comparado con la población general La incidencia es 2 veces mayor en trasplantados renales Mann JFE. Eur Heart J. 2003: 381

PORQUE LA ERC LLEVA A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Hallazgos patológicos en el sistema cardiovascular incluyen: ateroesclerosis, hipertrofia ventricular izquierda y calcificación arterial Schroff R. Circulation 2008; 118: 1748

REMODELADO E HIPERTROFIA VENTRICULAR

PORQUE LA ERC LLEVA A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Hallazgos patológicos en el sistema cardiovascular incluyen: ateroesclerosis, hipertrofia ventricular izquierda y calcificación arterial Ateroesclerosis: lesiones intimales con placas ateromatosas. Deterioro de la función renal se ha asociado a ateroesclerosis acelerada Calcificación arterial: involucra la capa media arterial. Incremento en la rigidez arterial. Disminución de la compliance. Hipertensión arterial. HVI.

CALCIFICACIÓN CORONARIA Ioannis A. Hellenic J Cardiol 2018

CALCIFICACIÓN CORONARIA EN DIÁLISIS Goodman W. N Engl J Med 2000; 342: 1478

PREVALENCIA DE IAM SEGÚN EDAD Y ENFERMEDAD RENAL

SOBREVIDA PACIENTES EN DIÁLISIS POST IAM N Engl J Med 1998; 339: 799

OTROS FACTORES DE RIESGO Anemia asociada a ERC Cambios hemodinámicos asociados a incremento de volumen Activación del sistema RAA Algunos autores hablan de “Eslabones perdidos” en la relación riñon-corazon

ESLABÓN PERDIDO Toxinas urémicas unidas a proteínas No dializables Moléculas proinflamatorias

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y COMORBILIDADES 8 estudios 94 979 donantes vs 78889 controles 5, 8 años – 40 años seguimiento No diferencias en mortalidad

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA + DIABETES

COMORBILIDADES Clin Exp Nephrol 2017

COMORBILIDADES 12000 casos de infartos – 14000 controles Entre 1999 y 2003 FR explican el 90% de los casos de IAM

PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO Grandes estudios de tratamiento cardiovascular excluyen pacientes con enfermedad renal avanzada Margen de mejoría escaso en enfermedad avanzada

PRIMERA MEDIDA “PREVENCIÓN”

TRATAMIENTO INTENSIVO DE HTA

TERAPIA CON ESTATINAS

TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON DETERIORO DE LA FV J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45; 1051 -1060

TRASPLANTE RENAL

QUE PODEMOS HACER?

EVITAR LA SOBRECARGA DE VOLUMEN Asociación con exceso de mortalidad Dieta con exceso de sodio Sobrecarga de volumen Zocalli C. J Am Soc Nephrol 2017

DIFICULTADES EN ESTIMAR LA SOBRECARGA Edema y crepitantes pulmonares son signos insensibles Hipertensión arterial puede estar asociada a incremento de volumen, pero… Remoción de volumen en un paciente hipertenso con volumen sanguíneo normal o bajo puede agravar el problema Pacientes con IC descompensada pueden estar hipotensos a pesar de estar sobrecargados COMO DETERMINAR LA SOBRECARGA?

ECO PULMONAR Zoccali C. J Am Soc Nephrol 2016

BIOIMPEDANCIA VS EVALUACIÓN CLÍNICA DE VOLUMEN Onofriescu M. Am J Kidney Dis 2014

INSUFICIENCIA CARDIACA EN IRC Circulation 2004; 109; 1004 -1009

TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA Central la inhibición del SRAA Datos escasos en el contexto de hemodiálisis (efectos adversos) Nuevos antagonistas del receptor mineralocorticoide en IRC moderada. Menor hiperkalemia y daño renal que espironolactona. Estudio en marcha de espironolactona en pacientes en diálisis (SPIN-D) Nuevos agentes en IC (ARNI) (valsartan/sacubitril)

MECANISMO DE ACCIÓN SACUBITRIL Estrés parietal Diuresis Natriuresis Vasodilatación Inhibición SRAA Rubattu S. Heart Fail Rev 2017

INSUFICIENCIA RENAL Esta influenciado por presencia de insuficiencia renal No hay estudios en diálisis, pero se une a proteínas por lo que difícilmente sea dializable

REDUCCIÓN DE DOSIS EN PARADIGM HF Vardeny O. Eur Heart J 2016; 18: 122

DIABETES

FIBRILACIÓN AURICULAR Y RIESGO TROMBOEMBOLICO Arritmia mas común Algunos datos indican que menos del 30% de los pacientes con FA y ERC y diálisis reciben ACO Además de los riesgos de sangrados. Datos controvertidos sobre incrementos en la calcificación arterial relacionados con warfarina Circulation 2013; 127: 224

NUEVOS ANTICOAGULANTES 2014. FDA aprobó el uso de Apixaban en hemodiálisis a dosis completa (mitad de dosis en mayores de 80 años o menos de 60 Kg) 2016 se aprobó el uso de Rivaroxaban 15 mg al dia en pacientes en hemodiálisis 3 estudios clínicos en marcha pretenden aclarar la situación

MUERTE SÚBITA EN DIÁLISIS

PREVENCIÓN DE MUERTE SUBITA

CONCLUSIÓN Tratamiento mas intensivo en etapas tempranas Trasplante renal Generación de evidencia para el tratamiento de pacientes en dialisis

CAMBIOS DESDE 1993 -2011