MALARIA PROPHYLAXIE VOYAGE PROPHYLAXIE NECESSAIRE CARTE DE LA

MALARIA

PROPHYLAXIE

VOYAGE PROPHYLAXIE NECESSAIRE ?

CARTE DE LA MALARIA ? Facteur protecteurs : • Thalassémie • Drépanocytose (Hb. S) : la polymérisation de l’Hb tue le parasite • Déficit en G 6 PD • Groupe sanguin Duffy négatif => confère une résistance à P. Vivax • Ovalocytes et l’Hb. F => confère une résistance transitoire à P. Falciparum ad 3 mois de vie puis les GR deviennent susceptibles avec un risque de décès qui devient important.

P. falciparum • • 5 ESPECES DE PLASMODIUM Afrique sub-saharienne Incubation courte Représente 80% des cas Infecte jusqu’à 30% des GR simultanément et les fait adhérer les GR => Sd occlusif ! C’est l’espèce qui tue : NEUROPLAUDISME =20 -30% de décès! Résistance à la chloroquine très étendue (mécanisme d’efflux de la chloroquine) Pas de risque de rechutes et guérit spontanément sans traitement en 1 année P. vivax / P. ovale • • • 70% en Asie ou Amérique du Sud Incubation parfois longue Fièvre « bénigne » tous les 3 jours (lyse toutes les 48 h) Résistance chloroquine focale Formes dormantes (hypnozoïtes) dans le foie => Réactivation des années plus tard => risques de rechutes => nécessite un traitement d’éradication • -P. vivax guérit spontanément en quelques années P. malariae • • • Incubation parfois très longue Fièvre « bénigne » tous les 4 jours (lyse tous les 72 h) Pas de résistance à la chloroquine Pas de risque de rechutes C’est la forme la moins pathogène mais la plus chronique (persiste ad 50 ans) P. Knowlesi • Asie du Sud-est

EPIDEMIOLOGIE Þ 80% DE TOUTES LES INFECTIONS ONT LIEU EN AFRIQUE Þ 75% DE TOUTES LES INFECTIONS SONT DUES AU P. FALCIPARUM ET 16% AU P. VIVAX 3% AU P. OVALE 3% AU P. MALARIIE 3% AUX AUTRES ESPECES DE PLASMODIUM Þ 20% DES INFECTIONS SONT DUES AUX FORMES NON FACIPARUM QUI NECESSITENT UN TRAITEMENT D’ERADICATION (CHLOROQUINE + PRIMAQUINE) 90% 10% DES CAS

75% des malaria au retour de voyage sont due à une absence de prophylaxie ou une prophylaxie mal menée !!! recommandée suffisant NB: Les sujets les plus à risque sont les enfants d’immigrants retournant dans leur famille car n’ont pas ou plus d’immunité (perdue après quelques mois) mais croient le contraire !

MESURES PHYSIQUES POUR UNE PREVENTION DE BASE (= Hors prophylaxie médicamenteuse) SONT UTILES CAR DONNENT DEJA 99% DE PROTECTION !

MESURES DE BASES 1. Protégez-vous surtout le soir et la nuit 2. Portez des vêtements longs et de couleur claire 3. Appliquez une lotion corporelle anti-moustique d'efficacité reconnue sur les parties exposées, soit chevilles, nuque, mains, visage (cf. plus loin). 4. Imprégnez vos vêtements d'un insecticide (deltaméthrine ou perméthrine ) qui résiste plusieurs semaines et ad 10 lavages. 5. Autres méthodes 1. Diffuseurs d’insecticides : Efficaces pour les chambres MAIS doivent rester allumés toute la nuit. 2. Serpentins fumigènes : Indiqués en extérieur, en association avec répulsifs cutanés. 3. Générateurs d’ultrasons? : inefficaces! 6. Dormez dans une chambre climatisée ou protégée par des grilles antimoustiques aux portes et fenêtres, ou utilisez une moustiquaire imprégnée (qui ne doit pas toucher la peau et être bien glissée sous le matelas).

LES REPULSIFS CORPORELS

LES REPULSIFS CORPORELS Un bon répulsif corporel devrait avoir un spectre d’action large et maintenir son efficacité pendant au moins 8 heures, ne pas provoquer d’irritation de la peau ni d’autres effets indésirables, être inodore et chimiquement stable => 3 substances ayant ces caractéristiques sont utilisées en Suisse: 1. N, N-diéthyl-3 -méthylbenzamide (DEET) 2. Hydroxyéthyl-isobutyl-carboxylate de pipéridine (Bayrepel®) 3. Ethyl-butylacétylaminopropionate (EBAAP) Produit / dosage • DEET 25% 20% 10% 5% • Huiles de citrons/eucalyptus • Citronelle • Vitamine B 1, ail, … Protection estimée: 5 h 4 h 2 h 1. 5 h 20 min ! Durée protection DEET en heure ≈ pourcentage DEET /5 À côté de ces produits, il existe un grand nombre de substances biologiques comme des huiles essentielles (p. ex. l’huile de citronnelle) ou des insectifuges oraux (p. ex. des extraits d’ail) dont l’efficacité est nettement inférieure voir douteuse !

REPULSIFS CUTANES RECOMMANDATIONS AFSSa. PS = l’Agence Franc aise de Se curite Sanitaire des Produits de Sante N, N Diethyl-m-toluamide = EBAAP = éthylbutylacétylaminopropionate

Conseils d’utilisation

REPULSIFS CUTANES 1. N, N-diéthyl-3 -méthylbenzamide (DEET) Ex: o. Tip Top DEET®: 30% de DEET o. Anti-Brumm forte®: 28% de DEET o. Exopic forte: 20% de DEET • Spectre d’action: acariens, mouches, moustiques, taons, tiques • Efficacité: élevée, aptes pour les tropiques si > 20% DEET => au-dessus du risque toxique théorique => CAVE chez femmes enceintes • Enfants • 10% de DEET dès 1 an max. 1 x/j • 20% de DEET dès 2 -3 ans • > 30% de DEET dès 12 ans (cf. tableau plus loin) 1. Effets indésirables: en cas d’application topique inappropriée (concentration trop élevée, répétition trop fréquente, sur une durée trop longue (semaines-mois) • SNC (ataxie, encéphalopathie, céphalées, convulsions, tremor). • Cardio-vasculaires (bradycardie, hypotension) • Cutanés (urticaire, cloques hémorragiques) • Allergiques (anaphylaxie, angioedème généralisé, dermatite de contact, prurit). • En cas de contact avec l’œil: lésions conjonctivales.

REPULSIFS CUTANES 2. Hydroxyéthyl-isobutyl-carboxylate de pipéridine (Bayrepel®) • Spectre d’action: mouches, moustiques, taons, tiques • Efficacité: comparable au DEET, également en ce qui concerne l’utilisation dans les tropiques • Dès 2 ans à 20% de Bayrepel® • Effets indésirables: aucun connu => mieux pour femmes enceintes 3. Ethyl-butylacétylaminopropionate (EBAAP) • Spectre d’action: abeilles, guêpes, mouches, moustiques, taons, tiques • Efficacité: moins efficace que le DEET • Dès 1 ans à 15 -18% d’EBAAP • Effets indésirables: aucun connu

REPULSIFS CUTANES EN SUISSE Efficacité des anti moustiques en Suisse (ABE 2006) TRES EFFICACES (classé par prix croissant) Anti Insect Forte®-Migros Kik Activ® Anti Brumm® Forte Exopic 12® forte (6, 5. -CHF/100 ml) (8. 15. -CHF/100 ml) (8, 6. -CHF/100 ml) (14, 8. -CHF/100 ml) DEET 32% et du limonene DEET 18% (dès 3 ans) DEET 28% DEET 12% (dès 1 an) EFFICACES (NB: L’efficacité diminue avec la transpiration du sujet…) • Anti Brumm® Naturel • Autan® Active Pump Spray • Exopic 8® spray (9. 95. -CHF/100 ml) (12. 8. -CHF/100 ml) (14. 45. -CHF/100 ml) INEFFICACES Anti-Moustiques Phytopharma Mousti Fluid eau protectrice Dapis gel naturel (9, 95. -CHF/100 ml) (13. 2. -CHF/100 ml) (24. 5 -CHF/100 ml) PMD Bayrepel® 20% EBAP (IR 3535) 12%

REPULSIFS POUR TEXTILES

Imprégnation des habits • Les vêtements doivent être vaporisés (à une distance de 30 cm) • Laisser sécher pendant 2 heures avant de les enfiler. • Le produit est sans odeur, ne déteint pas et est sans problème pour tous les tissus. • L’effet de l’imprégnation dure jusqu’à 2 mois, même après lavage • Convient pour les vêtements d’enfants à partir de 3 ans. 4% de perméthrine

Imprégnation des moustiquaires • La perméthrine est efficace pendant environ 6 mois sur une moustiquaire non lavée, le lavage réduit l’efficacité de l’insecticide d’au moins 50%. • Les alpha-cyano-pyréthrinoïdes sont efficaces pendant 6 à 12 mois, même après un ou deux lavages. Ils sont donc plus rentables que la perméthrine car la dose d’imprégnation est beaucoup plus faible et la rémanence plus longue. Ils sont également moins dangereux que la perméthrine pour les imprégnations faites à domicile.

CHIMIO-PROPHYLAXIE Choix selon: • Résistances locales • ge • Effets secondaires NB: Une chimioprophylaxie soi-disant bien prise n’écarte pas le diagnostic car les chimiorésistances de P. falciparum sont devenues fréquentes.

RECOMMANDATIONS SUISSES www. safetravel. ch ou http: //www. bag. admin. ch/themen/medizin/00682/00 684/01086/index. html? lang=fr

= PAS DE PROPHYLAXIE MAIS avoir avec soi un TRAITEMENT d’URGENCE: • Riamet® (artémeter+luméfantrine) • Malarone® (atovaquone+ proguanil) • Lariam® ou Mephaquine® (méfloquine) = PROPHYLAXIE NECESSAIRE • Lariam® ou Mephaquine® (méfloquine): 1 sem. avant- 4 sem. après le retour • Malarone® (atovaquone+ proguanil): 1 jour avant- 7 jours après le retour • Doxycycline: 1 sem. avant- 4 sem. après le retour

EVITER ICI le Lariam® (Méfloquine)

EVITER le Lariam® (Méfloquine) DANS LES ZONES DE RESISTANCES !

COMMENT CHOSIR SA PROPHYLAXIE?

Malarone® (Atovaquone + Proguanil) En prophylaxie: • Administrer avec une source de graisse: un verre de lait (meilleure absorption). • Tous les jours de J-1 ad J 7 post retour de voyage. • CI chez l’enfant et < 11 kg (1 an) et les femmes enceintes. • EI: troubles gastro-intestinaux, céphalées. En traitement de secours: – Enfant: • 11 -20 kg: 1 cp/j pdt 3 j • 21 -30 kg: 2 cp/j pdt 3 j • 31 -40 kg: 3 cp/j pdt 3 j (en une prise) – Adulte: 4 cp/j (en une prise) pdt 3 j

Lariam® (Méfloquine; cp 250 mg) En prophylaxie: • Enfants – 5 -10 kg: 5 mg/kg 1 x/sem. – 10 -20 kg: 1/4 cp 1 x/sem. – 20 -30 kg: 1/2 cp 1 x/sem. – 30 -45 kg: 3/4 cp 1 x/sem. • Adulte: 1 cp 1 x/sem • EI: • Vomissement, • Neurotoxicité: cauchemars, ataxie, délire, convulsion => TESTER 10 JOURS AVANT! (EI apparaissent à 80% lors des 3 premières prises! • CONTRE INDIQUE : – Chez < 3 mois ou < 5 kg – Epilepsie, dépression, maladie psychiatrique En traitement de secours: • Enfant: 25 mg/kg en 2 doses espacées de 12 h • Adulte § > 60 kg: 2 cp + 2 cp q 8 h § < 60 kg: 2 cp + 2 cp + 1 cp q 8 h

Nivaquine® ( Chloroquine cp 100 mg ) Traitement de secours: • Enfant: – 10 mg/kg en une prise, puis 5 mg/kg 6 h plus tard, à J 2 et J 3 • Adultes – 1 er jour: 6 cp de suite, puis 3 cp 6 h plus tard – 2ème jour: 3 cp à la fois, 3ème jour: 3 cp CI: psoriasis

QUAND PENSER A UNE CRISE DE MALARIA ? • Il faut min. 5 -7 jours entre la piqûre et l'apparition des symptômes. • La crise survient dans 90% des cas dans les 3 mois et dans 99% des cas dans l’année qui suit le retour de voyage Toute fièvre survenant dans les 12 mois après voyage endémique doit évoquer une malaria ! Ne pas oublier pour autant le diagnostic différentiel : • Dengue • Salmonellose (typhoïde) • HAV, HBV • HIV • Virose • Rickettsies

TOUJOURS PENSER MALARIA si: • To (présente dans 90% des cas) dès 1 semaine dans le pays et dans les 12 mois après retour d'un pays endémique (typiquement fièvre tierce ou quarte qui dure 6 h) • Symptômes évocateurs de malaria: • Symptômes grippaux: myalgies, céphalées, frissons • Symptômes d’hémolyse +/- séquestration splénique : o Ictère o Anémie (fréquente) o Thrombopénie (fréquente) o Hématurie (CAVE IR (rare) !) o Hépato-splénomégalie (rare) • Symptômes GI: nausées, vomissements

TRAITEMENT D’URGENCE Le traitement d’urgence est dans tous les cas nécessaire en cas de: Ø Fièvre (> 38°C) accompagnée de: • Symptômes grippaux: • Maux de tête • Frissons • Myalgies • Etc.

TRAITEMENT D’URGENCE Riamet® Malarone®/- Junior Lariam®

CRISE DE MALARIA AU RETOUR EN SUISSE MALARIA CHEZ UN ENFANT = HOSPITALISATION D’OFFICE PENDANT MINIMUM 24 H !

Répéter le test toutes les 12 -24 h ad 3 x en cas de doute car les symptômes chez les sujets non immuns surviennent souvent AVANT que la parasitémie ne soit détectable !!! BUTS: 1. PROUVER UNE MALARIA 2. DETERMINER LE TYPE DE FALCIPARUM 3. DETERMINER LA PARASITEMIE 25% DES CAS 75% DES CAS - P. Knowlesi DD : • Dengue • Typhoïde (Salmonelle • HAV, HBV • HIV • Viroses • Rickettsies • Etc Formes graves que dans 3% des cas NB: P. Falciparum responsable de 97% des formes graves • Cliniques (Spt neuro, cardio-resp. ) • Biologiques • Parasitémie • Lactates • Gazométrie • glycémie • acidose

(Recher une CIVD) Syndrome de détresse car est, chez l’enfant, le plus souvent secondaire à une acidose métabolique. Elle peut aussi relever d’une décompensation cardiaque liée à l’anémie, d’un oedème pulmonaire (rare), d’une pneumonie associée, d’un encombrement bronchique ou être d'origine centrale lors d'un coma profond. 1 critère anormal = Traiter comme une Malaria sévère! Paludisme grave chez l’adulte et chez l’enfant. Place de l’artésunate injectable/Février 2013 HAS 2012

CRITERES CLINIQUES DE GRAVITE Complication à craindre : Occlusion des petits vaisseaux par trophozoïtes qui rendent les GR infectés adhérents et qui s’agglutinent (surtout pour P. falciparum) => insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque (choc) et myélo-suppression 1 critère anormal, = une malaria sévère à traiter comme telle! Revue Médicale Suisse – www. revmed. ch – 9 mai 2012

1 critère anormal = Traiter comme une Malaria sévère! Paludisme grave chez l’adulte et chez l’enfant. Place de l’artésunate injectable/Février 2013 HAS 2012

AUTRES SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE • Atteinte neurologique: prostration, incapacité à manger ou rester assis, troubles de conscience, convulsions, coma, choc • Saignements (selles et urines) • Ictère • Asplénisme (perte de la fonction de filtration du sang) => si drépanocytose associée • Fièvre persistante plus de 3 jours • Age < 2 ans ou > 60 ans ou HOSPITALISATION AUX SOINS CONTINUS

CRITERES DE SEVERITE BIOLOGIQUES • Hypoglycémie < 2, 2 mmol/L (RMS) • Anémie sévère (RMS, OMS, HAS) surtout à P. Vivax chez l’enfant • Hb < 50 g/l, Ht <15% • Plaquettes < 100 G/L • Acidose (RMS) • p. H < 7. 35 • BE < -10 • HCO 3 < 15 mmol/L • Lactates > 5 mmol/l (RMS) • Hyper-parasitémie (valeurs controversées) • > 2 -4% chez sujets non immmuns, en zone de transmission faible (OMS, Red. Book, AHA). • > 5 -20 % chez sujets semi-immuns en zone de forte transmission stable* (OMS, AHA) • Augmentation du risque de malaria sévère avec un OR de 1, 4 par tranche de 5% (AHA) • Dès 10% de parasitémie, il faut discuter d’une exsanguino-transfusion avec un spécialiste (Bâle). • Elévation des transaminases > x 3 la norme (HUG) ou bilirubine > 50 mcmol/L • Insuffisance rénale (RMS) surtout dans neuropaludisme • Diurèse < 12 cc/kg/24 h • Créatininémie qui reste augmentée après réhydratation • Forme parasitaire mature au frottis = schizontes (HUG) • Pigments d’hémozoïne dans > 5% des neutrophiles (HUG) * A noter que l’immunité baisse très vite déjà 12 -24 mois après avoir quitté la zone => un retour au pays est un facteur de risque surtout pour les petits enfants jamais immunisés ! Dès 1 critère de labo anormal , on traite comme une malaria sévère!

BILAN BIOLOGIQUE A L’HÔPITAL • Frottis => l’examen direct au microscope va donner • Parasitémie • Le type de Plasmodium => surtout P. Falciparum • NB: • Si risque élevé de malaria et frottis négatif => refaire ad 3 x toutes les 12 h surtout chez les personne non immune où les symptômes peuvent précéder de 24 h la parasitémie visible. • La parasitémie peut-être faussement rassurante en cas de séquestration cérébrale massive! => Réaliser une PL (avec recherche de plasmodium dans le LCR) et un CT-scan cérébral en cas de symptômes neurologiques! • Goutte épaisse (sur tube EDTA): concentre le parasite => plus visible, réalisable même en l’absence de T° => pour accompagner le frottis qui est peu sensible et ajouter la recherche Ag si risque fort et 1 er test négatif ou si le patient a pris des antibiotiques actifs contre le Plasmodium (cotrimoxazole, tetracyclines, fluoroquinolones, macrolides). • Gazométrie (acidose) et ↓Sa. O 2 (si œdème pulmonaire) • FSC • Anémie hémolytique (=> ↓haptoglobine, ↑bilirubine totale, ↑LDH, réticulocytose) • Thrombopénie (séquestration splénique, myélo-suppression, thrombose) • Leucocytose => CAVE: suspecter une surinfection car dans la malaria les GB sont habituellement nornaux ou bas. • CRP souvent augmentée => ajouter VS, PCT si recherche d’un autre diagostic (DD: infection bactérienne concomittante: salmonellose, pneumocoque, tuberculose, etc). • Iono (NA, K, glycémie) et rénaux (urée, créatinine), stix urinaire (sang, protéinurie) • Tests hépatiques (rupture des hépatocytes où s’est multiplié le parasite) : ↑ASAT, ALAT, bili, GGT • Si traitement prévu par Primaquine = Recherche de déficit en G 6 PD pour éviter les hémolyse.

Parasitémie >10% ou/et Symptômes neurologiques => Discuter exsanguino-tranfusion avec spécialiste !

TRAITEMENT HOSPITALIER DE LA CRISE

TRAITEMENT D’URGENCE RIAMET® MALARONE® Voir les 2 si origine d’un pays à risque de résisztance pour l’artésunate (ex: thailande)

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE LA MALARIA NON COMPLIQUEE À P. FALCIPARUM (SPILF 7 2007 et HAS 2008) CHEZ L’ENFANT (DÈS 5 KG): - En 1ère ligne: o LARIAM® (méfloquine) avec association d’un antiémétique de type MOTILIUM® (dompéridone) o ou MALARONE® (atavaquone-proguanil) o ou RIAMET® (l’artéméther-luméfantrine) Chez le nouveau-né symptomatique, le traitement est débuté par la quinine IV, puis relais par l’halofantrine en cure unique. CHEZ L’ADULTE : - En 1ère ligne : o MALARONE® (atavaquone-proguanil) ou o RIAMET® (l’artéméther-luméfantrine) - En 2ème ligne : SULFATE DE QUININE ou LARIAM® (méfloquine) - En 3ème ligne : halofantrine (si situation particulière), en milieu hospitalier avec surveillance ECG CAS PARTICULIERS • Pour les voyageurs revenant de zones de forte résistance à la méfloquine et halofantrine • Amazonie (dont la Guyane). • Zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge. les alternatives thérapeutiques sont l’association de: • MALARONE® (atovaquone-proguani) • RIAMET® (artéméther-luméfantrine) • Quinine + doxycycline (200 mg 1 x/j) ou à la clindamycine (10 mg/kg toutes les 8 heures) pendant 7 jours.

TRAITEMENT PAR RIAMET® (Riamet®) Nb: • Dès 5 kg • A prendre avec un repas gras (verre de lait) ! CI: grossesse, troubles du rythme Pb: on observe parfois avec le Riamet® des rechutes après 2 -6 semaines en raison de la courte demi-vie de la luméfantrine => possible passage dans l’avenirà une nouvelle combinaison Eurartesim® (dihydroartémisine + pipéraquine) avec une demi-vie plus longue de la pipéraquine…

• • Dès 5 kg A prendre avec un repas gras (verre de lait) !

La dose de charge de quinine est contre-indiquée si le patient a reçu de la quinine, de la méfloquine ou de l’halofantrine dans les douze heures précédentes. c => Surveiilanec 4 sem des signes d 0 hémolyse Autres: Céphalées, accouphènes, uticaire, myélodépression, • Le traitement le plus efficace est l’artésunate IV chez l’enfant comme chez l’adulte (Cochrane 2012). • En raison de sa courte demi-vie il faudrait l’associer ensuite une fois le patient amélioré à un cycle complet oral de Riamet®, Malarone® ou Lariam®. • Il est disponible à Aigle mais doit être commandé par la pharmacie à l’étranger.

TRAITEMENT AVEC ARTESUNATE IV (Malacef®) 1 er choix dès 18 mois dans malaria grave mais si n’est pas disponible dans les 2 h => passer à quinine IV puis relai par artesunate! Mécanisme: • Interaction de l’artésunate avec le fer de l’organisme avec libération de radicaux libres qui attaquent directement les parasites sous toutes leurs formes (de larvaires à adulte) => Effet paraticide rapide et puissant avec perte de l’attachement du parasite aux GR et à l’endothélium en quelques heures avec remise en circulation du GR déparasité sans hémolyse => Est supérieur dans le traitement de la malaria par rapport à la quinine (surtout pour l’adulte) avec moins de risque d’hypoglycémie. • Métabolisme hépatique et excrétion biliaire • Pas d’interaction médicamenteuse car T 1/2 très courte CI: autorisé dans 2ème et 3ème trimestre de la grossesse car moins dangereux que la malaria elle-même. Posologie: • Dès 18 mois (pas d’étude mais pas de risque attendus particuliers). • Voies orale (biodisponibilité de 80% et pic en 2 h), IM et IR • A diluer dans du G 5% (cf. page suivante) • I. V. : o 1ère dose de 2. 4 mg/kg (débit de 3 ml/min) puis doses suivantes (2. 4 mg/kg/dose) à 12, 24 et 48 heures => cela donne un total de 4 doses IV en 3 jours avant de pouvoir réaliser un relai oral obligatoire (sauf si 9 doses d’artésunate IV). o Le relai oral se fait avec du Riamet®, Malarone® ou Lariam® et peut se sans tenir compte du moment d’administration de la dernière dose de Malacef® o Un traitement plus long IV d’artésunate (+ 4 jours additionnels) 1 x/24 h [Hess, 2010]) est possible chez les patients gravement malades ou incapables de passer à un relai per os (Hess, 2010; Rosenthal, 2008) ad un maximum de 9 doses (= 7 jours de traitement). • Pas nécessaire d’adapter les doses en cas d’insuffisance rénale ou hépatique

TRAITEMENT AVEC ARTESUNATE IV (suite) Surveillance et effet secondaires: • Risque d’anémie hémolytique ou/et centrale tardive pouvant nécessiter des transfusion sanguine durant 3 -6 semaines => nécessité de réaliser un suivi post traitement à J 3, J 7, J 14, J 21, J 28 avec: • Un examen clinique • Un examen sanguin (FSC + réticulocyte) • En cas d’anémie, ajouter au bilan : o Fer, ferritine o Coombs o Haptoglobine o LDH o Agglutines froides o Recherche de déficit en G 6 PD o Electrophrèse Hb o Recherche de schizocytes au frottis.

TRAITEMENT AVEC ARTESUNATE IV Zones de résistances possible à l’artésunate => dans ces cas associer une bi-thérapie artésunate et quinine IV

TRAITEMENT AVEC ARTESUNATE IV => IV direct

TRAITEMENT DE QUININE IV La dose de charge de quinine est contre-indiquée si le patient a reçu de la quinine, de la méfloquine (Lariam®, Mephaquine®) ou de l’halofantrine dans les 12 heures précédentes. Revue Médicale Suisse – www. revmed. ch – 9 mai 2012 La dose de charge est de 20 mg/kg et les doses d’entretient suivantes de 10 mg/kg. Elle doit être administrée toutes les 8 heures dans une perfusion de glucose 5 -10% sur une durée de 4 heures. Il s’agit d’un traitement efficace, mais associé à de nombreux effets indésirables (bourdonnements d’oreille et diminution transitoire de l’audition) et nécessitant une surveillance stricte. Au vu des risques d’allongement de l’intervalle QT, un ECG est recommandé avant puis un scope pendant l’initiation du traitement, puis quotidiennement tant que la quinine est administré. Durée ttt iv: 7 jours, ad ttt po dès parasitémie <1% puis relais per os avec 30 mg/kg réparti en 3 doses/j dès que le patient est stable et peu boire puis traitement anti-malarique ciblé (Lariam, Malarone, Mefloquine, halofantrine). NB : Il n’existe pas de résistance totale de P. falciparum à la quinine, seulement des diminutions de sensibilité en Asie du Sud-est. Si risque de résistance à la quinine malaria acquise en Asie du Sud-Est => associer à la quinine un autre anti malarique: • Clindamycine (< 8 ans) 2 X 10 mg/kg/j • Doxycycline (> 8 ans) 2 x 100 mg/j (<45 kg: 2. 2 mg/kg 2 x/j)

TRAITEMENT DE QUININE IV Autres surveillances en cas de crise sévère: • O 2, hydratation, antalgie, anti pyrétiques • Transfusions au besoin : 10 cc/kg sur 30 min puis 10 cc/kg sur 1 -2 h (1 seule fois 10 cc/kg si patient malnutri !) + CTRL pendant la perfusion FR, FC aux 15 minutes et STOP si anomalies (éviter OAP !) • Surveillance rapprochées (To, gazométrie, ionogramme, glycémie, GCS, FSC, parasitémie à J 0 -3 -7, quininémie) • En l’absence de PL rassurante => traiter les neuro-paludisme en plus comme des méningites bactériennes (surinfection). Idem pour les aspect septiques. • En cas d’anémie ferriprive, éviter de supplémenter en fer et acide folique en même temps que le traitement anti malarique car il y a des interférences.