LEVALUATION ONCOGERIATQUE Quelle valuation pour quelle intervention Congrs

L’EVALUATION ONCO-GERIATQUE Quelle évaluation pour quelle intervention ? Congrès de la SFPO Le 16 octobre 2011 Docteur Stéphane Gérard Médecine Interne et Gérontolologique CHU de Toulouse

Plan 1. Objectifs de l’oncogériatrie 2. Comment appréhender le vieillissement 3. Les outils de l’évaluation gériatrique 4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale Evaluation du risque opératoire Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

1. Objectifs de l’évaluation oncogériatrique Approche multidimensionnelle et interdisciplinaire visant à décrire l’état de santé du patient sur le plan : médical psychosocial Des incapacités fonctionnelles. 1. Permet de classer les patients selon leur type de vieillissement pour prendre une décision thérapeutique 2. Permet d’élaborer un plan de soin personnalisé Objectif principal : maintien de la qualité de vie des patients En maintenant au domicile les patients En prévenant la perte d’autonomie fonctionnelle

Intérêt d’évaluer les patients âgés atteints de cancers Le cancer est une maladie du vieillissement 50 % des cancers sont diagnostiqués après 70 ans Lié à des altérations génomiques et/ou du système immunitaires Maladie fragilisante Traitements pouvant décompenser d’autres commorbidités Mais qu’est ce qu’un vieux ? Classe d’âge Espérance de vie chez l’homme Classe d’âge Espérance de vie chez la femme 65 ans 16 ans 65 ans 20 ans 70 ans 13 ans 70 ans 16 ans 80 ans 7 ans 80 ans 90 ans 3 ans 90 ans 4 ans

Plan 1. Objectifs de l’oncogériatrie 2. Comment appréhender le vieillissement 3. Les outils de l’évaluation gériatrique 4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale Evaluation du risque opératoire Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

2. Comment appréhender le vieillissement ? Une personne âgée est souvent décrite par : Son âge chronologique (≠ âge physiologique ? ) La somme de ses comorbidités Sa dépendance physique Son espérance de vie est souvent appréciée par ses seules comorbidités mais…

Le vieillissement : un processus complexe Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr Résulte des effets intriqués : Facteurs génétiques intrinsèques Facteurs environnementaux L’état de santé résulte habituellement : Des effets du vieillissement Des effets additifs de maladies passées (séquelles) Des effets additifs des maladies actuelles, chroniques ou aiguës

Comment appréhender le vieillissement ? Les comorbidités seules ne suffisent pas Il faut évaluer parallèlement les réserves physiologiques du patient = fragilité Comorbidités Fragilité

Évaluer la fragilité gériatrique Définitions Effets du vieillissement physiologique Perte progressive de la tolérance au stress (K Rockwood 1994) Diminution progressive des réserves fonctionnelles Établissement d’un modèle physiopathologique Les réserves peuvent être entretenues ou améliorées Fragilité : ETAT REVERSIBLE +++ Prédit le risque de dépendance, hospitalisation, morbidité et de mortalité

La fragilité : Patient A n. Fonctions d’un organe 100% n 1 - Vieillissement physiologique 1 n 2 - Maladie chronique n 3 - Maladie aiguë 2 Réserve fonctionnelle Seuil 3 « d’insuffisance » Stress 0 Age 100 ans

La fragilité : Patient B Fonctions d’un organe n 1 - Vieillissement physiologique 1 100% n 2 - Maladie chronique n 3 - Maladie aiguë 2 3 Réserve fonctionnelle Stress Seuil « d’insuffisance » 0 Age Détermination de la fragilité rétrospective 100 ans

Physiopathologique de la fragilité

Principes de prise en charge d’un sujet âgé atteint de cancer Qualité de vie Survie

Modèle idéal de prise en charge + Évaluation Oncologique Évaluation gériatrique Identification des problèmes +/- Interventions Recommandations ? Diagnostic Extension Prise en charge théorique PLAN PERSONNALISÉ DE SOINS ET DE SUIVI

Patient > 75 ans atteint de cancer Evaluation Gériatrique Standardisée Patients vieillissement usuel Patients vulnérables Patients très fragiles Traitement et suivi identiques aux sujets < 75 ans Proposition thérapeutique et suivi individualisés Abstention thérapeutique Soins de confort

Principes de prise en charge d’un sujet âgé atteint de cancer (2) Place du cancer dans les autres comorbidités Tolérance du patient au traitement QL Risques du traitement Survie Bénéfices du traitement

Détermination de la fragilité Les critères de Fried 5 critères qui prédisent les évènements péjoratifs – Perte de poids involontaire au cours de la dernière année – Vitesse de marche lente – Faible endurance – Faiblesse/fatigue – Activités physiques réduites Mesure des performances fonctionnelles Apprécier la sarcopénie Méthodes de mesure : Vitesse de marche (m/s) Timed up and go test Grip test (force de préhension) Évaluation gérontologique standardisée Évaluation multidimensionnelle

Plan 1. Objectifs de l’oncogériatrie 2. Comment appréhender le vieillissement 3. Les outils de l’évaluation gériatrique 4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale Evaluation du risque opératoire Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

Différents types d’évaluations Différents objectifs 1. Les évaluations de dépistage : 2 niveaux d’évaluations de dépistage : 1. Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice d’une évaluation gériatrique standardisée : G 8+++, VES 13, a. CGA… définit la population cible : Patients de 65 ans et plus ayant un problème somatique et/ou psychologique et/ou fonctionnel et/ou socio-économique ayant un retentissement sur son autonomie fonctionnelle mesuré par les ADL ou les IADL 2. Evaluation gériatrique standardisée : Permet de définir le type de vieillissement du patient Repérer les domaines sur lesquels intervenir

Différents types d’évaluations Différents objectifs 2. L’évaluation gériatrique approfondie ou évaluation diagnostique : Description complète de l’état de santé du patient par une équipe multidisciplinaire Diagnostics précis des comorbidités et des maladies liées à l’âge présentés par le patient en plus du cancer Mise en place d’un programme de prise en charge hiérarchisé des diagnostics et d’un suivi coordonné de l’évolution du patient 3. Les évaluations pronostiques : Quelle est la probabilité que le patient décède de son cancer ou avec son cancer ? Le patient a-t-il des facteurs de mauvaise tolérance du traitement ?

1. Les évaluations de dépistage 1. Les outils de screening Ils doivent être rapides à passer Bien corrélés avec l’Evaluation gérontologique standardisée BUT : Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice à une évaluation gérontologique standardisée Acteurs Médecins généralistes et spécialistes, IDE, équipes mobiles de gériatrie Pas de formation spécifique en gériatrie indispensable Différents outils : G 8 +++

Les évaluations de dépistage (2) Evaluation Gérontologique Standardisée Multidimensional geriatric screening Acteurs : Gériatres de première ligne : équipes mobiles Autres acteurs formés : médecins généralistes et spécialistes, IDE Services de gériatrie Evaluation multidimentionnelle Outils : Échelles et grilles spécifiques Connaitre les limites de ces outils Cette évaluation permet : Classer les patients en fonction de leur niveau de déficiences et de handicaps Repérer les domaines sur lesquels il faut faire des diagnostics en vu d’une intervention Repérer les domaines susceptibles de décompenser au cours du traitement

Évaluation gérontologique standardisée multidimensionnelle EGM Comorbidités Charlson CIRS-G Dépendanc e Statut nutritionnel IADL MNA Fonctions Sensorielles ADL Vie sociale Prise médicamenteuse Thymie Cognition Équilibre et marche GDS Appui monopodal MMS Timed up and go test

Caractéristiques des outils de dépistages Pourquoi une réflexion sur les outils d’évaluation? De l’évaluation va dépendre toute la prise en charge du patient (analyse de la situation, interventions proposées, organisation de la filière, …). Le choix des outils va guider le travail en équipe. Permet d’appréhender la typologie de la population prise en charge. Avoir une bonne connaissance de l’outil Savoir ce qu’il mesure. Savoir l’utiliser. Est-il adapté à la question posée? Quelle est sa valeur (sensibilité, spécificité, fiabilité, …) ? Evaluation sans conscience, n’est que ruine de l’âme

Cognition : les outils Le MMS +++ Questionnaire divisé en 7 domaines cognitifs Orientation temporo-spatiale, mémoire de rappel, attention, calcul, laguage oral, écrit et compréhension , praxies, visuo-construction Le score maximal est de 30 points Temps de passation : 10 à 15 minutes Le Short Portable Mental Questionnaire de 10 questions Orientation, mémoire, attention, calcul et language Moins bien validé que le MMS Mini-Cog instrument Combinaison de 2 tests simples : rappel de 3 mots et dession de l’horloge (test de dépistage) Temps de passation : 5 min

Cognition Situation Outil Sensibilité Spécificité Situation aiguë Le patient est-il confus ? Confusion Assessment Method (CAM) Se: 94 -100% Sp: 90 -95% Démence existante MMSE : test de choix Se: 93% Sp: 93% Version Greco 98 Evolution par rapport à score antérieur Dépistage d’un syndrome démentiel MMSE Moins performant si trouble sous cortical Association d’un test de mémoire avec indiçage et du test de l’horloge.

Nutrition : les outils Mini Nutritional Assessment : 2 parties : une partie dépistage et une partie diagnostique Dépistage : Score de 0 à 14 ≥ 12 : pas de risque < 12 : risque de malnutrition Temps de passation : 2 -3 minutes Score global sur 30 < 17 : dénutrit Entre 17 et 23, 5 : risque de dénutrition Score ≥ 24 bien nourrit Temps de passation total : 10 min

Nutrition • Dépistage-évaluation du risque de dénutrition: le MNA Outil Mini MNA Bonne corrélation avec la version longue Sensibilité Spécificité Se: 97. 9% Sp: 100% Par rapport à la version complète Ne permet pas de classer sévérité de la dénutrition MNA Risque de dénutrition Se: 92% Sp: 98% Dénutrition sévère Se: 56. 7% Sp: 69. 4%

Risque de chute, marche et équilibre Nombreux tests cliniques. 2 grandes questions: Évaluation du risque de chute; Évaluation de l’équilibre et de la marche: Dépistage; Diagnostic pour prise en charge chez quelqu’un qui a déjà chuté ou qui présente des troubles de la marche ou de l’équilibre.

Risque de chute, marche et équilibre (2) Outils Timed up and go test Anomalies Significations Le déficit de mobilité 1) < 20 sec = commence au delà de indépendants (Extérieur) 20 s, est important au-delà 2) ≥ 30 sec = dépendants de 29 s pour la mobilité 3) > 20 sec et < 30 sec (Se: 87%; sp: 87%) ont des aptitudes de mobilité incertaines. Test unipodal Anormal si ne réussit pas à tenir sur une jambe au moins 5 s (Se: 37%; Sp: 76%) Poussée sternale Un déséquilibre à la poussée est prédicteur du risque de chute (Se: 38%; Sp: 94%) Walking and talking test S’arrête de marcher lorsque sollicité (Se: 48%; Sp: 98%) < 5 s = risque de chute grave plus élevé. Bien corrélé aux troubles cognitifs

Dépression : les outils Geriatric Depression scale Evalue le risque de dépression Plusieurs version (GDS 30, 15, 4 items) GDS 15 : score de 0 à 15 Score 0 -5 : pas de dépression > 5 possible dépression Exemple GDS 4 : Vous sentez vous découragé(e) et triste ? Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? Etes vous heureux(se) la plupart du temps ? Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?

Dépression Passation Objectifs Hétéro éval Auto éval Diagnostic Dépistage GDS X X Cornell X Hamilton X X X MADRS X X Intensité Sensibilité changement X Tison P, 2001

Le statut fonctionnel IADL : Instrumental ADL : Activities of Daily Life Utiliser le téléphone Préparer les repas Faire les courses Gérer ses traitements Gérer ses comptes Utiliser les transports Faire les tâches ménagères Corrélé à la survie, au risque de toxicité des chimiothérapies et aux risque de complications postopératoires Pouvoir se déplacer Pouvoir se laver Pouvoir s’habiller Pouvoir manger seul Maintenir une continence Utiliser les toilettes

Classification des patients Balducci Type 1 Type 2 Type 3 Age > 75 > 85 ADL 6/6 normal anormal IADL 8/8 1 anomalie ≥ 2 anomalies Comorbidités 0 1 légère ≥ 2 sévères Syndrome gériatrique 0 0 ≥ 1 Mortalité 8 -12 % 16 -25% > 40 %

2. L’évaluation gériatrique approfondie Traduction « locale » de Comprehensive Geriatric Assessment and Management Principes : Evaluation multidimensionnelle et multidisciplinaire Évaluation la plus complète possible de l’état de santé du patient Etablir des diagnostics et les hiérarchiser Proposer et mettre en place un programme médico-psycho-social disponible à tous les acteurs prenant en charge le patient S’assurer du suivi en collaboration avec les autres acteurs de santé Objectif : Pouvoir prendre en charge le patient atteint de cancer en essayant d’équilibrer ses comorbidités et d’adapter son environnement Limites : Chronophage +++ Diapo G. Albrand

L’EGA : Une stratégie Première étape : Recueil des informations et mise en place des stratégies thérapeutiques urgentes. (a) Évaluation de l’état physique, de l’état thymique et cognitif (b) Évaluation environnementale (c) Évaluation fonctionnelle. Deuxième étape : Hiérarchisation des problèmes et élaboration du programme de soins médico- - social individualisé. Troisième étape : La mise en place du programme individualisé de soins médico-social. Quatrième étape : La transmission des informations. Cinquième étape : Mise en place et/ou réalisation du suivi. Diapo G. Albrand

Domaine de l’évaluation approfondie Intervenants / outils de réalisation Ressources de l’environnement Dépendance IDE, famille Evaluation fonctionnelle par ergothérapeute Comorbidités Médecin : déterminer la sévérité et l’équilibre et l’optimisation du traitement des comorbidités, Charlson ou CIRS-G Des fonctions sensorielles (ouïe, vue) IDE : Dépistage DMLA, Acuité visuelle, Parinaud Audiogramme de dépistage, Des fonctions intellectuelles et thymiques Neuropsychologue et orthophoniste Psychologue De la continence (urinaire et fécale) Résidu post mictionnel (bladder scan) Du sommeil The Epworth Sleepiness Scale (sommeil) De l'état buccal De l'état nutritionnel, de la déglutition The 3 oz Water Swallow test (déglutition) Diététicienne, évaluation du repas +/- dentiste De l'état ostéo-articulaire douleur et des prises d’antalgiques en automédication

L’évaluation gériatrique approfondie Domaine de l’évaluation approfondie Intervenants / outils de réalisation De l'équilibre et de la marche Ergothérapeute : Test de Tinetti De l’état cutanée Norton Index de pression systolique De la fonction rénale Clairance de la créatinine par Cockroft et MDRD Du risque iatrogène Médecin : Intéractions médicamenteuses, priorisation des thérapeutiques Prévention Vaccinations Ostéoporose Des examens complémentaires simples ECG, RT… En fonction des comorbidités Avis spécialisé

Différences entre évaluation de dépistage et évaluation gériatrique approfondie Le multidimentional geriatric screening (évaluation gérontologique standardisée) Objectifs : Classification des patients Repérage des domaines de fragilités Moyens : Un gériatre seul ou équipe réduite (EMG) Nombre limitées d’échelles rapides, réalisables Bonne valeur prédictive négative Temps : 45 min à 1 h 30 Validité et limites des échelles à connaitre (sensibilité, spécificité fiabilité) L’évaluation gériatrique approfondie Objectifs : Diagnostic de pathologies Plan de soins personnalisé et de suivi Moyens : Plateforme avec équipe multidisciplinaire Examens complémentaires Temps : Plusieurs heures à plusieurs jours

Différences entre évaluation de dépistage et évaluation gériatrique approfondie Le multidimentional geriatric screening (évaluation gérontologique standardisée) Exemple MMS bonne échelle de suivi de l a sévérité des patients ayant une démence diagnostiquée L’évaluation gériatrique approfondie Exemples d’évaluations gériatriques approfondies si anomalie au MMS, diagnostic étiologique de démence : OU de dépistage d’un trouble cognitif avec une Se et Sp de 93 % Pas de diagnostic de démence IRM cérébrale Evaluation neuropsychologique Critères DSMIV si anomalie au MNA, évaluation nutritionnelle par une diététicienne Evaluation des apports en quantité et en qualité Conseils alimentaires, supplémentation par compléments nutritionnels…

Application des recommandations Seulement 50 à 70 % des recommandations sont appliquées par les acteurs (patient, famille, médecin traitant, aidant professionnel. . . ) L'adhésion des patients aux recommandations dépend: de leurs prédispositions vis à vis des soins de leur état de santé. Les recommandations doivent respecter leur autonomie. L'amélioration de la communication entre centre d'évaluation patient, famille et médecin traitant. . . permet d'obtenir 80% d'application des recommandations. Développement de programmes de case management et de disease management Suivi téléphonique IDE d’oncogériatrie

Schéma théorique de la prise en charge Oncogériatrique Décès d’une autre cause ou du cancer RCP Évaluation Oncogériatrique Suivi oncogériatrique Traitement oncologique Récidive Intervalle libre sans symptômes avec autonomie suffisante

Facteurs d’efficacité Luk et al. Hong Kong Med J 2000; 6: 93 -98

Plan 1. Objectifs de l’oncogériatrie 2. Comment appréhender le vieillissement 3. Les outils de l’évaluation gériatrique 4. Evaluation individualisée : évaluation pronostique Evaluation de la survie globale Evaluation du risque opératoire Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

4. 1 Evaluer la survie globale: Évaluer les comorbidités Définitions Différence comorbidité/antécédent Antécédent : pathologie qui n’a plus de conséquence sur l’état de santé actuel ou futur Comorbidité : pathologie toujours évolutive qui grève le pronostic dans le futur Certaines comorbidités ont un poids plus important sur l’espérance de vie Scores nombreux Valeur en pour la population, pour l’individu ?

Intérêt d’évaluer les comorbidités chez un patient atteint de cancer Repérer les comorbidités qui vont récuser un traitement Chirurgie et insuffisance respiratoire sévère Chimiothérapie et insuffisance rénale sévère Repérer l’accumulation des comorbidités Insuffisance cardiaque + diabète + cancer Repérer si les comorbidités sont équilibrées et leur stade Existence d’un antécédent d’OAP, insuffisance cardiaque NYHA III Comorbidités compétitives +++

Les index de comorbidités Un moyen pour appréhender la somme des comorbidités Le plus connu et le plus facile à utiliser : L’index de CHARLSON (559 patients) Score de Charlson Somme les comborbidités et leur poids Le Cumulative Illness Rating Scale Prend en compte la sévérité de chaque Comorbidité de 0 à 4. Très long à passer et nécessité guide Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987 Mortalité à 1 an 0 12 % 1 -2 26 % 3 -4 52% ≥ 5 85 %

Les index de comorbidités : Charlson Catégorie Infarctus du myocarde (IM) Insuffisance cardiaque (IC) Maladie vasculaire périphérique Accident vasculaire cérébral Démence Maladie pulmonaire chronique Connectivite Ulcère gastroduodénal Maladie hépatique légère Diabète (sans complication) Diabète avec atteinte d’organe cible Hémiplégie Maladie rénale modérée ou sévère Tumeur solide secondaire (non métastatique) Leucémie Lymphome Maladie hépatique modérée ou sévère Tumeur solide secondaire métastatique Charlson. SIDA M. et al. J Chronic Dis 1987 Scor Critères à satisfaire e 1 Antécédent d’IM documenté symptomatique avec réponse au traitement 1 IC spécifique Claudication intermittente, pontage artériel 1 périphérique, gangrène, insuffisance artérielle aiguë, anévrysme non traité > 6 cm 1 AIT ou AVC +/- séquelles mineures 1 Déficit cognitif chronique symptomatique due à une affection 1 Dyspnée respiratoire chronique polymyosite, connectivite mixte, PPR, PR 1 LED, modérée à sévère 1 Ulcère nécessitant un traitement 1 Cirrhose sans HTP, hépatite chronique 2 Diabète sous thérapie médicamenteuse 2 Rétino-, neuro-, néphro- pathie 2 Hémi- ou paraplégie > 3 mg/d. L, dialyse, transplantation, 2 Créatininémie syndrome urémique Thérapie initiale ≤ 5 dernières années ; exclure 2 cancers cutanés hors mélanomes, carcinomes in situ du col utérin 2 LMC, LLC, LAM, LAL, PV 2 Lymphomes de type +/- hodgkinien 3 Cirrhose avec HTP 6 Métastase 6 SIDA et complication(s) lié(es) au SIDA

Impact des comorbidités ≥ 65 ans Comorbidité 24 155 personnes âgées ≥ 65 ans suivies dans la National Health Interview Survey 17 % de décès à 5 ans Principales comorbidités impactant sur la survie à 5 ans (RR non ajusté) Schonberg MA. et al. J Gen Intern Med 2009 RR de décès Insuffisance rénale 2, 9 (2, 4 -3, 5) Insuffisance hépatique 2, 8 (2, 1 -3, 7) BPCO 2, 8 (2, 4 -3, 3) AVC 2, 2 (1, 9 -2, 5) IDM 2, 0 (1, 8 -2, 2) Insuffisance coronarienne 1, 7 (1, 5 -1, 9) Cancer 1, 7 (1, 6 -2, 0) Diabète 1, 7 (1, 6 -1, 9) Ulcère 1, 3 (1, 1 -1, 4) HTA 1, 3 (1, 2 -1, 4)

Evaluation de la survie Evaluation de l’espérance de vie à 2 ans Poin ts Scor e Sexe masculin 2 2 Age 1 Variables 76 -80 1 81 -85 2 > 85 2 2 Dépendance pour la toilette 1 0 Dépendance pour les courses 2 0 Difficulté à marcher au-delà de 500 m 2 2 Difficultés à pousser ou tirer des objets lourds (> 5 kg) 1 1 Total Facteurs influençant la mortalité à 2 ans Pas les comorbidités +++ Évaluation gériatrique : La dépendance +++ La baisse de performance fonctionnelle Difficulté à marcher 500 m Difficulté à porter 5 kg Pour ce score de 7 le risque de mortalité à 2 ans est de 35 % 7 Elise C. Carey J GEN INTERN MED 2004; 19: 1027– 1033

Synthèse des comorbidités et de l’évaluation gériatrique Box. Four-Year Mortality Index for Older Adults 1 - Age 60 -64 : 1 point 65 -69 : 2 points 70 -74 : 3 points 75 -79 : 4 points 80 -84 : 5 points ≥ 85 : 3 points 2 - Sex (Male/Female) Male : 2 points 3 - a. Weight : b. Height 703 X (weight in pounds/height in inches 2) BMI = BMI < 25 : 1 point 4 - Has a doctor ever toldyou that you have diabetes or high blood sugar ? (Y/N) Diabetes : 1 point 5 - Has a doctor told you that you have cancer or a malignant tumor, excluding minor skin cancers ? (Y/N) Cancer : 2 points 6 - Do you have a chronic lung disease that limits your usual activities or makes you need oxygen at home ? (Y/N) Lung Disease : 2 points 7 - Has a doctor told you that you have congestive heart failure ? (Y/N) Heart Failure : 2 points 8 - have you smoked cigarettes in the past week? (Y/N) Smoke : 2 points 9 - Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with bathing or showering ? (Y/N) Bathing : 2 points 10 - Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with managing your money -such as paying your bills and keepind track of expenses ? (Y/N) Finances : 2 points 11 - Because of a health problem do you have any difficulty with walking several blocks ? (Y/N) 12 - Because of a health problem do you have any difficulty with pulling or pushing large objects like a living room chair ? (Y/N) Waling : 2 points Push or Pull : 1 point

Synthèse des comorbidités et de l’évaluation gériatrique Facteurs influençant la mortalité à 4 ans : Comorbidités : Diabète Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Cancer Évaluation gériatrique : Dénutrition (IMC < 25) Difficulté à gérer ses papiers Difficulté à marcher 500 m Difficulté à porter 5 kg

Evaluation de la survie Test de performance fonctionnelle Médiane d’espérance de vie en fonction de l’âge et de la vitesse de marche Men 45 45 40 40 30 25 20 15 10 35 1, 4 1, 3 1, 2 1, 1 1, 0 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 30 25 20 15 1, 4 1, 3 1, 2 1, 1 1, 0 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 10 5 0 Gait speed, m/s 1, 6 1, 5 Gait speed, m/s 1, 6 Median Survival, y 35 Median Survival, y Women 5 65 70 75 80 Age, y Studenski, S. et al. JAMA 2011; 305: 50 -58 85 90 95 0 65 70 75 80 Age, y 85 90 95

Evaluation pronostique spécifique Risque opératoire Outils des anesthésistes-réanimateurs p-possum Données biologiques, constantes, ECG, chirurgicales Détermine le risque de morbidité dans les 30 jours suivant l’opération et le risque de mortalité Nutrition peu prise en compte Facteurs pronostics d’une chirurgie : durée opératoire > 3 h et perte sanguine > 500 cc

Evaluation pronostique spécifique Risque opératoire Risque cardiovasculaire majeur post-opératoire I (aucun critère) 0. 4 % II (un critère) 0. 9 % chirurgie à risque cardiaque élevé III (deux critères) 7% antécédent de cardiopathie ischémique IV (> deux critères) 11 % Facteurs de risque antécédent d'insuffisance cardiaque congestive antécédent de pathologie cérébrovasculaire diabète insulinodépendant insuffisance rénale chronique Score total Si présent 1 point Points positifs : Calcul rapide, sur des données simples. Données très appréciées des anesthésistes car c’est la grande complication vitale. Points faibles : Ne fait pas partie intégrante des variables de l’EGM. Bien définir les chirurgies à risque cardiaque élevé.

Evaluation de la tolérance de chimiothérapie CRASH Score Etude multicentrique chez 518 patients de plus de 70 ans Facteurs prédictifs de toxicité : Hématologique grade 4 TA diastolique > 72 mm. Hg IADL LDH Chimiotoxicité : index MAX 2> 0, 44 (CHOP) Non hématologique grade 3 -4 ECOG PS ≥ 1 MMS < 30 MNA < 28 Chimiotoxicité : index MAX 2 >0, 44 (CHOP) Extermann M et al Cancer 2011

Conclusions (1) L’évaluation gériatrique peut être d’une grande utilité. Anticiper les interactions entre la situation générale et le cancer Initialement était envisagé une évaluation gériatrique faite par les oncologues Nécessité d’une pluridisciplinarité gériatrie – oncologie. Communiquer +++ Actuellement, le débat porte : Sur la part de chacun dans l’expertise de l’état de santé d’un malade âgé atteint d’un cancer avant la prise de décision thérapeutique

Conclusions (2) Les limites Chronophage +++ Pas de méthode simple pour évaluer l’état de santé des patients âgés Nécessité d’une population bien ciblée Le suivi des recommandations Ne pas oublier : Savoir ce qui est le plus important pour le patient Avoir un traitement contre le cancer ? Ne pas s’acharner ? Ne pas souffrir ?