LE VASCULITI Definizione v v v La vasculite

LE VASCULITI

Definizione v v v La vasculite è un’entità clinico-patologica caratterizzata da infiammazione e danno a carico dei vasi sanguigni con restringimento del lume e conseguente ischemia dei tessuti irrorati. Può costituire la manifestazione primaria di una malattia o una manifestazione secondaria di altre malattie primitive. Può essere localizzata in un singolo organo o tessuto, come la cute, o può interessare diversi organi e apparati contemporaneamente.

Classificazione istopatogenetica di Fauci q 1. 2. 3. Vasculiti sistemiche necrotizzanti Poliarterite nodosa (classica; poliangioite microscopica) Angioite allergica e granulomatosi di Churg-Strauss Sindrome vasculitica mista q Granulomatosi di Wegener Arterite temporale Arterite di Takayasu Porpora di Schonlein-Henoch Vasculiti a prevalente componente cutanea (associate a q Altre sindromi vasculitiche q q 1. 2. 3. malattie infettive, a neoplasie, vasculiti da farmaci) Malattia di Kawasaki Malattia di Buerger Sindrome di Behcet

Classificazione di Chapel Hill Consensus Conference del 1994 (CHCC) Vasculite dei Piccoli Vasi - Granulomatosi di Wegener - Sindrome di churg-Strauss - Poliangioite Microscopica - Porpora di Schonlein-Henoch - Vasculite Crioglobulinemica - Vasculite cutanea leucocitoclastica Vasculite dei Vasi medi - Poliarterite Nodosa - Malattia di Kawasaki - Vasculite isolata del SNC Vasculite dei Grandi vasi - Arterite a cellule giganti (arterite temporale) - Arterite di Takayasu

Patogenesi del danno vascolare v Formazione in situ e/o deposito di immunocomplessi 1. 5. Porpora di Schonlein-Henoch Vasculiti associate a malattie del collagene Malattie da siero e vasculiti cutanee (vasculite leucocitoclastica) Crioglobulinemia mista essenziale associata a HCV Poliarterite nodosa associata a HBV v Produzione di ANCA 1. 2. Granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss v Azione diretta di linfociti T e formazione di granulomi 1. Arterite temporale Granulomatosi di Wegener Malattia di Kawasaki 2. 3. 4. 2. 3.

Vasculite leucocitoclastica v v v È una vasculite a prevalente interessamento dei piccoli vasi della cute, anche se spesso non in modo esclusivo, potendo coinvolgere qualsiasi sistema e apparato. Verosimilmente è associata a una risposta aberrante da ipersensibilità a un antigene (agenti infettivi, farmaci. . ). Nella maggior parte dei casi non è possibile identificare alcun antigene e la malattia si definisce idiopatica.

v 1. 2. In ogni caso, può essere distinte empiricamente in due categorie principali sulla base del tipo di antigene probabilmente coinvolto nella reazione da ipersensibilità: Sospetti stimoli esogeni (da farmaci, malattia da siero, vasculiti associate a malattie infettive): per es. la crioglobulinemia mista essenziale è stata associata a HCV. Probabile stimoli endogeni (vasculiti associate a neoplasie, a connettiviti, a deficit congeniti del complemento)

Fisiopatologia e patogenesi v v v Il tipico riscontro istopatologico è la presenza di una vasculite dei piccoli vasi: le venule post-capillari sono quelle più comunemente coinvolte, i capillari e le arteriole possono essere interessati, ma meno frequentemente. È presente leucocitoclasia: frammenti nucleari provenienti dai neutrofili infiltrano la parete vasale o si localizzano attorno a essa durante la fase acuta di malattia. Nella fase subacuta o cronica predominano gli infiltrati di cellule mononucleate, e in alcuni sottotipi, gli eosinofili.

Esame istopatologico di un frammento di pelle Leucocitoclasia dei piccoli vasi del derma

v v v Il meccanismo immunopatologico principale sembra essere costituito dal deposito di immunocomplessi sulla parete vasale, anche se solo raramente è possibile identificare gli antigeni contenuti in essi. Gli immunocomplessi sono complessi antigene-anticorpo in eccesso di antigene; si depositano sulla parete dei vasi la cui permeabilità è aumentata dal rilascio di sostanze vasoattive (istamina, bradichinina e leucotrieni) da parte delle piastrine o per degranulazione dei mastociti mediata da Ig. E. La deposizione degli immunocomplessi determina attivazione del sistema del complemento e la formazione di C 5 a, dotato di potente attività chemiotattica. Queste cellule infiltrano le pareti dei vasi, fagocitano gli immunocomplessi e rilasciano enzimi intracitoplasmatici, determinando un danno a carico delle pareti vasali. Quando il processo diviene subacuto o cronico, vi è un infiltrato di cellule mononucleate nella parete vasale. Modificazione del lume vasale con ischemia dei tessuti

Dati clinici e di laboratorio v 1. 2. 3. 4. Lesioni cutanee: porpora palpabile , macule, papule, vescicole, bolle, ulcere, noduli sottocutanei, orticaria cronica o ricorrente; tali lesioni possono essere pruriginose e talvolta dolorose, con sensazione di formicolio e bruciore. Solitamente interessano le estremità degli arti inferiori nei pz deambulanti e le regioni sacrali nei pz allettati. L’edema può accompagnare alcune lesioni

v 1. 2. 3. 4. 5. Ø Manifestazioni sistemiche: Febbre Mialgie Anoressia Epato-splenomegalia Linfoadenomegalia Una vasculite leucocitoclastica con prevalente interessamento cutaneo e coinvolgimento occasionale di altri organi, può essere una manifestazione clinica secondaria di numerose altre malattie: endocardite batterica subacuta, infezione da EBV, infezione da HIV, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva.

v 1. 2. 3. 4. Esami ematochimici: Modesta leucocitosi con o senza eosinofilia Aumento della VES In alcuni casi positività del Fattore Reumatoide e delle Crioglobuline I fattori del complemento non seguono regole precise

Diagnosi Anamnesi ed esame obiettivo accurati: sintomi e segni di interessamento sistemico, caratteristiche delle lesioni cutanee v v Esami di laboratorio Biopsia cutanea : danno a carico dei piccoli vasi cutanei ed evidenza di leucocitoclasia Indagini strumentali : per escludere l’associazione ad altre malattie

Terapia v v v § § La vasculite leucocitoclastica nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente Altre volte ha un andamento altalenante fino alla completa remissione Nei pazienti con andamento cronico: Glucocorticoidi (prednisone 1 mg/Kg/die) Immunosoppressori (azatioprina, metotrexato)

Caso clinico Donna di 89 anni da circa un anno presenta lesioni eritematose e purpuriche diffuse al volto, agli arti superiori, inferiori, al tronco e all’addome e lamenta prurito insopportabile, per cui è stata fatta diagnosi di “Pemfigoide senile”, trattata con Ciclosporina senza alcun beneficio. Accede al PS per peggioramento dei sintomi e comparsa di edemi diffusi. Dimessa un mese prima dalla U. O. Dermatologia di Siena in occasione della quale veniva effettuata una biopsia cutanea.

In anamnesi patologica remota: § Psoriasi § Epatopatia HCV correlata § TPSV corretta con ablazione § Pacemaker biventricolare posizionato per FA parossistica § Insufficienza cardiaca Ø Terapia domiciliare: § Lasix 25 mg 1 cp x 2, Pantoprazolo 20 mg 1 cp, Bisoprololo 2. 5 mg 1 cp , Tareg 80 mg 1 cp, Cardirene 75 mg 1 cp. Ø

In Pronto Soccorso: PA 130/60 mm. Hg, fc 70 bpm aritmica § Creatininemia 1, 8 mg/dl , Azotemia 82 mg/dl, GB 5420/mc. L, Eosinofili 23%, Hb 7, 9 g/dl, MCV 66, 4 f. L. § Visita dermatologica che ha consigliato terapia con Furosemide 25 mg 1 cp, Metilprednisolone 16 mg 1 cp, Clorfenamina 1 fl im. §

§ § All’arrivo in reparto: La paziente presenta edemi e lesioni eritematose diffusi al volto, al tronco, agli arti superiori e inferiori, associati a intenso prurito. PA all’ingresso 145/60 mm. Hg, fc 80 bpm aritmica, TC 36, 6° Gb 5980/mc. L, Eosinofili 24%, Hb 8, 5 g/dl MCV 66, 7, Creatininemia 1, 62 mg/dl, Azotemia 80 mg/dl. Si dispone per emotrasfusione di 2 sacche di GRC, idroxizina 1 cp x 2, Rifampicina 300 mg 1 cp, oxicodone+ paracetamolo 5 mg x 3, metilprednisolone 40 mg 1 cp, bisoprololo 2, 5 mg 1 cp, Cardirene 75 mg 1 bustina, EBPM 2, 5 mg 1 fl sc.

Ø Indagini strumentali e di laboratorio Biopsia cutanea: nel derma superficiale lieve infiltrato infiammatorio costituito principalmente da linfociti e granulociti neutrofili, perivascolare con segni di aggressione della parete vasale e con leucocitoclasia. Stravasi eritrocitari e cospicua elastosi dermica.

Rx Torace: torace fibro-enfisematoso di tipo senile, esiti pleurici biapicali, ombra cardiaca nei limiti. Tc total body con mdc: Interstiziopatia polmonare con aspetto reticolare, fibrosi polmonare con aspetto a tipo honeycombing, piccole falde di versamento pleurico bilaterale a sede declive, epato-splenomegalia.

Biopsia osteomidollare: • • • incremento della componente eosinofila (50% degli elementi mieloidi); l’esame citofluorometrico su midollo emopoietico: linfociti T con normale espressione dei marcatori studiati (CD 3, CD 8. . ) Cariotipo: non anomalie cromosomiche gene JAK 2: non mutato BCR/ABL: negativo

Esami di laboratorio § ANCA: positivi § ANA : positivi § Fattore Reumatoide: negativo § Crioglobuline: assenti § C 3: ridotto (57, 9 mg/dl) § C 4: nei limiti (17, 4 mg/dl) § Ig. E: < 5% § Indici di flogosi: VES 4 mm/h, PCR < sens. metodo, Fibrinogeno 147 mg/dl § Markers tumorali: negativi

Ø § § § Terapia effettuata durante la degenza Durante il ricovero si è assistito ad un progressivo aggravamento dell’eosinofilia (fino a un massimo del 64%), consensuale al peggioramento del quadro clinico. È stata aumentata la posologia del glucocorticoide fino a 80 mg/die ottenendo la riduzione del valore percentuale degli eosinofili e il miglioramento dei sintomi. È stato effettuato un wash-out dalla terapia in atto ad esclusione del glucocorticoide.

§ § Riducendone la posologia la paziente ha presentato una riacutizzazione della sintomatologia e un aumento consensuale dell’eosinofilia. Pertanto è stata introdotta terapia immunosoppressiva con Azatioprina 75 mg/die.

Ø Alla dimissione: GB 5310/mc. L, Eosinofili 0, 6% § Hb 12, 7 g/dl, MCV 76, 3 f. L § Creatininemia 1, 15 mg/dl, azotemia 87 mg/dl § Completa risoluzione delle lesioni eritematose e degli edemi diffusi. § Assenza di prurito. § Terapia consigliata: Azatioprina 50 mg 2 cp, Deltacortene 25 mg cpx 2, Lanoxin 0, 25 mg 1 cp, Arixtra 2, 5 mg 1 fl sc, Atarax 1 cp x 2, Antra 40 mg 1 cp, Zestril 20 mg cp §

Ø Paziente dimessa dopo 29 giorni di degenza con la diagnosi di : “ Vasculite leucocitoclastica in paziente affetta da psoriasi, epatopatia HCV correlata, FA , anemia microcitica. Portatrice di PM”