Le modle transthorique du changement JeanFranois ETTER Dr

Le modèle transthéorique du changement Jean-François ETTER Dr ès sciences politiques, privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève Congrès de la Société Française d’Alcoologie (SFA) Paris, le 15 mars 2007

Transtheoretical model of change t Prochaska, Di. Clemente (Rhode Island, USA) t Synthèse d'autres théories, 1983 t « Révolution » dans la promotion de la santé ?

Les 2 articles plus souvent cités de toute la littérature sur le tabac t Byrne & Chapman. Tobacco Control 2005 June; 14: 155 -60. t Prochaska J Consult Clin Psychol 1983 et Psychol Bull 1992 - 1 er et 2ème articles plus souvent cités - plus de 1’ 200 citations chacun t 4 articles parmi les 14 plus souvent cités t Prochaska - 5ème auteur le plus cité 1980 -2004, 99 citations par article - 13ème auteur le plus cité 1994 -2004, 40 citations par article

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Modèle transthéorique: 4 composantes t 4 composantes, variables modifiables 1 - Stades de changement 2 - Pros & Cons, avantages et inconvénients du comportement 3 - Self-efficacy, confiance en soi, en sa capacité à changer, = de s'abstenir de consommer les situations à risque 4 - Processes of change, stratégies de changement =activités et pensées utilisées pour progresser t Le modèle décrit / prédit associations entre ces 4 variables t Théorie a plus de 20 ans, pas mise à jour

Les 5 stades de changement t Indétermination (precontemplation) = pas l'intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois t Intention (contemplation)= envisage sérieusement d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois t Préparation (preparation) = a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours + a fait > 1 tentative d'arrêt de 24+ h. durant 12 derniers mois t Action (action) = a arrêté depuis moins de 6 mois t Consolidation (maintenance) = a arrêté depuis plus de 6 mois

Distribution des fumeurs par stade USA Genève USA 1999: Current Population Survey. Wewers et al. Prev Med 2003, 36, 710 -20 Suisse 1996: Etter et al. Prev Med 1997, 26, 580 -585

« Stade » = 4 éléments sans cohérence t Stade = 4 éléments distincts agrégés de façon arbitraire: 1 - intention d’arrêter 2 - tentatives d’arrêt récentes 3 - comportement actuel (fumeur, ex-fumeur) 4 - durée du comportement (arrêt depuis +/- 6 mois) t Evaluation incomplète de chacun de ces 4 éléments t Rien n’est dit sur la durée des 3 premiers stades t Variables continues (temps, intention) découpées en catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) t Ce ne sont pas de vrais stades, qualitativement distincts ! t Terme « precontemplator » stigmatisant, jargon t Préparation: déclassement en Contemplation si pas de tentative, flou théorique

Changement par stades ? t Rien ne prouve que changement se fait en séquence, par stade t Degré de motivation change à court terme. 25% changent sur 7 jours (Hughes Addict Behav. 2004) t Dans la moitié des cas, tentatives d’arrêt spontanées, pas planifiées à l’avance => pas de stade 3 (Larabie 2005) t « Préparation » impossible si 1ère ou seule tentative de l’année t Rechute = surtout 1 er mois, pas de cassure courbe à 6 mois t Dichotomie fumeurs / ex-fumeurs ne reflète pas réalité: réduction cig. /j, fumeurs occasionnels, rechutes, essais t Inclassables t Initiation au tabac pas décrite ( « initiation stages » : Prokhorov) t Inévitablement: création de sous-stades (Addict Behav 2005; 30: 915)

Validité des instruments de mesure t Les gens sont forcés dans une catégorie par Q choix multiples t Options de réponse =/= manière de penser des fumeurs t En fait, intentions sont moins clairement formulées t Validité du souvenir des tentatives d’arrêt sur 12 derniers mois? t Questionnaires ont 15 -20 ans, par actualisés t Instruments de mesure peu fiables (reliability), ne donnent pas les mêmes résultats si double passage - validité des instruments ? - pertinence de la théorie ? (catégories arbitraires) t Meilleure prédiction par modèle dépendance (Farkas 1996)

Stratégies de changement: « processes of change » t Coeur de cette théorie : des stratégies spécifiques sont utilisées en séquence pour progresser d’un stade au suivant t Les interventions devraient s’adapter à ces processes of change t 10 « processes of change » , mais contenu peu convaincant t Hypothèse: mêmes barrières pour individus dans même stade t « Do the right thing at the right time » t Insuffisance des données étayant cette théorie t Des interventions délibérément inadaptées (stage mismatched) sont aussi, voire plus efficaces que des interventions adaptées à la théorie (Dijkstra JCCP 1998; Quinlan H Psy 2000) t Ces résultats mettent en question cette théorie

Interventions efficaces ? t 2 méta-analyses des interventions basées sur ce modèle t 23 RCTs. Riemsma. BMJ. 2003; 326: 1175 t Arrêt du tabac seulement t Interventions par stades pas plus efficaces que les autres interventions comparées, ou que pas d’intervention t 29 RCTs. Van Sluijs. Am J Prev Med. 2004; 26: 330 t Tabagisme, activité physique, alimentation t Evidence limitée pour efficacité des interventions par stades t Cela remet en question ce modèle théorique

Théorie contre-productive ? t Stade =/= diagnostic sur lequel fonder les interventions t Effet contre-productif si des interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrites au lieu de traitements efficaces, lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage. t Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant t D’innombrables études montrent que les interventions qui changent attitudes + motivation n’affectent pas les comportements t Modèle ne tient pas compte du contexte ni de dépendance t Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur bon sens t Modèle simpliste, circularité du raisonnement

Nicotine Pas seulement une question de volonté

Dépendance é l’alcool (DSM-IV) ¨ A maladaptive pattern of alcohol use, leading to clinically significant impairment or distress ¨ ¨ ¨ ¨ Tolérance Syndrome de sevrage si arrêt Durée et quantité: plus que prévu Tentatives d'arrêt infructueuses, désir d’arrêter Temps consacré à utilisation Renonce à des activités Consommation malgré conséquences nocives Perte de la capacité à contrôler l'utilisation

Dépendance vs. comportement rationnel t TTM suppose prise de décision rationnelle, consciente t Dépendance alcool + tabac traitées comme n’importe quel autre comportement: mammographie, diète, exposition au soleil t N’intègre pas dépendance + symptômes sevrage t Cela ne reflète pas la réalité: comportements automatiques t Mécanismes non conscients, pas de pesée du pour + contre t Hypothèses jamais rejetées t Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux t Dogmatique, église. t Business (compagnie « Pro Change » )

Critique au modèle transthéorique t Problème n° 1: promotion de stratégies inadaptées t Evidence que tous les fumeurs doivent recevoir aide t Interventions efficaces ne sont pas offertes, remplacées par des interventions faibles ou par pas d’intervention (Pre. C) t Entrave les progrès dans le champ de la promotion de la santé? t Succès malgré critiques publiées depuis 1992 au moins t Abondance de données empiriques contre ce modèle t Jamais citées ni prises en compte par Prochaska et al. t Modèle ajoute peu, par rapport au bon sens

Rien de plus pratique qu’une bonne théorie ¨ Dit ce qu’il faut évaluer, comment, quand, quels conseils donner à qui et quand, et quels résultats attendre ¨ Inclut dépendance + processus non cognitifs ¨ Tient compte du contexte: - influences sociales, - environnement - effets à court terme (attitudes, motivation, comportement)

Conclusions ¨Tous les sujets dépendants (alcool, tabac) devraient recevoir - le conseil ferme d’arrêter, - soutien psychologique, - info sur traitements efficaces. ¨ « Stade » : ne reflète pas la réalité ¨ Abandonner le modèle transthéorique ? ¨ Utiliser des théories reflétant mieux la réalité ¨ Succès malgré évidence scientifique: sociologie de la science

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